비알코올성 지방간 질환의 진단과 치료에 대한 임상진료지침

Abstract

이 논문은 최근 급증하고 있는 비알코올성 지방간질환에 대하여 학회 차원에 제시된 체계적인 최초의 진료가이드라인이라고 할 수 있다.1 미국에서 발표된 새로운 진료 가이드라인의 주요내용은 다음과 같다. 단순 지방간(simple steatosis)의 유병률은 6.3-33%로 추정되며 간내 염증을 동반하는지방간염(steatohepatitis)을 동반하는 경우는 3-5%로 추정된다.2 비알코올성 지방간의 정의에서 알코올 섭취량의 기준은 항상 논란이 되어 왔으며, 의미있는 알코올의 섭취량의 정의를 최근 2년 동안 남자의 경우 일주일에 21잔, 여자의 경우14잔으로 정의하였다. 또한 알코올 섭취량을 평가하기 위해서는 반드시 구조화된 설문지를 이용하여 알코올 섭취량을 측정할 것을 권고하고 있다.3 간 염증 수치가 정상이고 간질환의징후가 없는 사람에서 영상의학검사로 우연히 지방간이 발견된 경우는 대사증후군과 관련된 당뇨 및 고지혈증에 대한 검사를 시행하여야 하지만 간 조직 생검은 추천되지 않았다. 지방간 질환에서 간 조직 생검은 비알코올성 지방간염 또는 중등도 이상의 섬유화(F3 이상)가 의심되는 경우에 시행을 권고하였다. 지방간 환자에서 대사증후군이 동반되는 경우 지방간염이 동반될 가능성이 높아 간 조직 생검을 권고하였다. 동시에 간내 중등도 이상의 섬유화(F3 이상)를 예측하는 모델로non-alcoholic-fatty-liver-disease (NAFLD) fibrosis score 을 추천하였다. 새로운 진료지침에서는 비알코올성 지방간의치료에 대하여 비교적 자세하게 기술하였다. 비알코올성 지방간의 치료의 근간으로 체중감량의 중요성을 다시 한 번 강조하였다. 3-5%의 체중감소는 간내 지방의 감소를 유발할 수있으며, 간내 염증의 감소를 유도하기 위하여서는 최소 10%이상의 체중 감소를 권고하였다.4 그러나 운동 치료의 경우간내 지방의 감소를 유발할 수 있으나 간내 염증 및 섬유화의개선을 유도할 수 있는지에 대해서는 명확하지 않다. 약물치료로 metformin은 간 조직의 호전을 유도하지 못하여 지방간염 환자의 치료제로 추천되지 않는다. 인슐린 저항성 개선제인 pioglatazone는 지방간염을 동반한 환자에서 치료제로 사용될 수 있으나 장기간 사용에 따른 안전성과 효과가 아직명확하게 입증되지 않았다. 이 진료지침에서는 지방간염 환자에서 일차적인 약물 치료로 비타민 E의 사용을 권고하고 있다. 대규모의 선행연구에서 고용량 비타민 E (800 IU/day)는당뇨를 동반하지 않은 지방간염 환자에서 조직 개선이 있음이확인되었다. 그러나 당뇨를 동반한 경우, 조직검사에서 지방간염으로 진단받지 않은 경우와 간경변이 동반되어 있는 경우에 대한 연구자료는 없다. Ursodeoxycholic acid와 오메가-3의 경우 지방간염의 치료로 추천되지 않는다. 지방간을 동반한 경우 stain 계열의 고지혈증 약물이 간 독성을 더 증가시킨다는 증거는 없기 때문에 고지혈증이 있는 경우 사용이 가능하다. 그러나 stain 계열의 약물이 지방간 호전에 미치는 영향에 대한 증거가 부족하여 지방간염의 치료 약물로 추천되지않는다. 소아청소년의 경우 너무 어린 나이에 지방간이 발생하는 경우 선천성 대사질환이나 유전 질환에 대한 검사를 시행할 것을 권고하였다. 또한 진단이 명확하지 않거나 간 독성이 있는 약물의 사용이 필요한 경우 간 조직검사를 권고하고있다. 소아의 경우 생활습관 교정을 통하여 간 조직소견과 염증 소견이 호전될 수 있어 최초 치료로 권고되며 metformin 은 권고되지 않는다. 소아의 경우 지방간염에 대한 약물에 대한 효능이 아직 명확하지 않기 때문에 명확하게 간 조직 생검으로 지방간염이 확인이 된 경우가 아니라면 지방간 질환에대한 장기간의 약물 치료를 권고하지 않는다.

The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association