심장내의 이 덩어리들, 응급수술 해야 하나?

Abstract

심장내의 이 덩어리들, 응급수술 해야 하나?

김원희, 강보승, 최혁중, 강형구1 한양대학교 구리병원 응급의학과, 한양대학교병원 응급의학과1

감염성 심내막염은 의학이 많이 발전했지만 아직도 사망률이 높고 조기 진단이 쉽지 않다. 의심스러운 환자에게 즉각적인 심장초음파의 시행이 무엇보다 중요하고, 적절한 항생제를 조기에 투여하는 것이 중요한 치료지만 응급수술이 필요한 경우도 있다. 그러나 이러한 임상적 판단은 심초음파 소견과 응급수술의 적응증을 잘 숙지하지 않은 경우 상황에 따라 어려울 수 있다. 저자들은 응급 심초음파를 통해 감염성 심내막염을 진단하고 응급 수술의 결정을 고민한 2례를 경험했기에 보고한다.

증례 1 38세 남자가 5일전 시작된 호흡 곤란(NYHA IV), 기침, 객혈을 주소로 응급센터에 내원했다. 한달 전부터 위궤양으로 약물치료 중인 것 외에 다른 과거력은 없는 환자로 내원 당시 활력 징후는 혈압 140/50mmHg, 맥박 93회/분, 호흡수 28회/분, 체온 36.8℃였으며 흉부 신체검진 상 양측 폐야에서 수포음이 청진됐다. 내원 직후 시행한 흉부 단순촬영 상 양측 폐의 경화와 간유리혼탁화 소견이 보였으며, 울혈성 심부전과 급성 호흡곤란 증후군을 의심하였다. 응급의학과 의료진은 즉각 경흉부 심초음파를 시행했는데, 좌심실은 이완기말 내직경이 확장돼있었고, 구출율은 visual assessment 상 약 40% 정도였다. 대동맥판은 불규칙하게 두꺼워진 상태로 우측 관상판첨 부위에 심근과 동일한 에코를 나타내는 1 x 0.5cm 크기의 무운동성 종괴가 관찰됐고 비관상판첨 부위엔 1.5 x 1.2cm 크기의 운동성 종괴가 확인됐다. 또한 중등도의 대동맥판 역류 소견도 나타나 감염성 심내막염으로 판단하고 즉시 항생제 투여를 시작했다. 다음날 아침 흉부외과에서 응급 판막치환수술을 시행했는데, 수술결과 대동맥판의 모든 판첨이 염증소견을 보이며 세균성 증식이 관찰되어 변연절제술을 시행했고, 특히 비관상판첨에 농양이 관찰되어 첨판을 완전히 제거한 후 소심장막을 이용한 치환술을 시행했다.

증례 2 82세 여자가 2일전 시작된 발열과 요통을 주소로 응급센터로 내원했다. 환자는 고혈압, 당뇨로 약물치료 중이었다. 내원 당시 활력 징후는 혈압 110/60mmHg, 맥박 72회/분, 호흡수 20회/분, 체온 38.4℃였으며 신체 검진 상 특이 소견은 없었다. 백혈구 수치는 26,500/mm3으로 상승했고, 내원 직후 시행한 흉부 단순 촬영 상 양측 폐야에 폐울혈 소견이 보여 심부전을 의심했다. 응급의학과 의료진은 응급 경흉부 심초음파 검사를 시행했는데, 좌심실 구출율은 60%였고 승모판의 전엽 및 후엽의 내측에 심근보다 높은 에코를 나타내는 1.2 x 0.7cm 크기의 과운동성 종괴가 관찰됐다. 또한, 중등도의 승모판 역류와 경도의 대동맥판 역류 소견이 보여 감염성 심내막염으로 판단하고 심장내과와 흉부외과에 연락을 취했다. 흉부외과에선 색전성 뇌졸중의 가능성이 높아 응급수술을 계획했으나 80세의 고령이라는 점과, 내과 의료진의 약물치료 주장 등을 이유로 입원하여 5주간의 항생제 치료를 시행했다. 이후 증상 호전되어 퇴원했다.

(2007 추계 초록 서론) 감염성 심내막염은 아직도 사망률이 높은 질환으로 조기에 정확한 진단을 내리는 것이 매우 중요하나 흔치 않은 발생, 비특이적 증상, 간단한 검사 및 명확한 소견의 부재, 복잡한 임상기준 등으로 쉽지 않다. 대부분의 치료는 적절한 항생제를 선택하여 조기에 투여하는 것이지만, 진단 당일에 응급판막수술이 필요한 경우도 있기 때문에 경험있고 충분한 지식을 갖고 있는 의사가 환자의 상태를 조기에 평가하는 것이 필요하다. 이러한 진단과 치료의 과정에서 심초음파는 핵심적인 역할을 하고 이는 응급의학의 영역에도 요구되는 것이나 심초음파의 경험이 충분치 않은 경우 진단에 필요한 증식(Vegetation)의 발견과 감별이 어려울 수 있다. 저자들은 경흉부심초음파 검사를 통해 응급 판막 수술이 필요한 감염성 심내막염 1례를 조기에 진단했기에 보고한다.