http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/95 2026-04-27T16:05:31Z 2026-04-27T16:05:31Z 유근주 정청흔 http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/292 2024-12-20T02:18:20Z 2024-07-01T00:00:00Z

Title: 폐색전증에서 D-이합체 검사 Authors: 유근주; 정청흔 Abstract: 평가배경 D-이합체(이하 ‘D-dimer’) 검사는 심부정맥혈전증, 폐색전증 등 혈전 관련 질환 의심 환자 및 파종성혈관내응고 의심 환자를 대상으로 D-dimer를 정성･반정량(역가)･정량으로 측정하여 해당 질환을 진단하고 추적 관찰하기 위한 검사이다. 신의료기술평가제도 도입 이전 급여로 등재되었고, 2021년 D-이합체 간이검사가 추가되었다. 내부 모니터링을 통해 발굴되었으며, 2023년 제6차 의료기술재평가위원회(2023.6.2.)에서 의료기술재평가가 필요한 안건으로 심의를 받았다. 동 평가는 폐색전증 의심 환자를 대상으로 폐색전증 진단을 위해 시행하는 D-dimer 검사의 임상적 안전성 및 효과성에 대한 의과학적 근거평가를 통해 보건의료자원의 효율적 사용을 위한 정책적 의사결정을 지원하고자 하였다. 평가방법 폐색전증에서 D-이합체 검사의 안전성 및 효과성을 재평가하기 위하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “폐색전증에서 D-이합체 검사에 대한 안전성 및 효과성 평가 소위원회” 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 심장내과 1인, 호흡기내과 1인, 혈관외과 1인, 심장혈관흉부외과 1인, 진단검사의학과 1인, 근거기반의학 1인 총 6인으로 구성하였다. 핵심질문은 “D-dimer 검사는 폐색전증 의심환자의 폐색전증 진단에 있어 임상적으로 안전하고 효과적인가?”이었고, 안전성은 검사 관련 이상반응을, 효과성은 진단정확성을 지표로 평가하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 3개 데이터베이스에서 검색하였으며, 문헌 선정과정은 문헌선택 및 배제기준에 따라 2명의 검토자가 독립적으로 수행하고, 의견의 불일치가 있는 경우에는 검토자간 합의를 통해 최종 논문을 결정하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 Quality assessment of diagnostic accuracy studies-2 (QUADAS-2)를 사용하여 평가하였으며, 최종 선택문헌을 대상으로 2명의 검토자가 독립적으로 평가를 실시하였으며, 의견이 불일치한 경우 검토자간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 모든 자료는 연구단위로 추출하였다. 진단정확성은 STATA/MP 18.0을 이용하여 메타분석을 시행하였다. 평가결과 체계적 문헌고찰 결과, 총 140편(진단법평가연구 134편, 환자-대조군연구 6편)을 선정하였다. 연구대상자는 원인을 설명할 수 없는 흉통, 호흡곤란 등의 증상이 갑자기 발생하거나 악화된 폐색전증 의심환자 총 81,686명(25~6,655명)이었다. 이 중 참고표준검사를 통해 폐색전증을 진단받은 환자는 11,492명(4~455명)으로 폐색전증 유병률(Prevalence)은 14.1%였다. 특정 질환군을 대상으로 한 문헌은 18편으로 암 환자 5편, 임신 또는 출산 후 6주 이내 여성 5편, 만성폐쇄성폐질환 2편, 안정형 협심증 1편, 급성 심근경색 1편, 폐렴 1편, 결핵성 흉막삼출 1편, 중환자실 입원환자 1편, 정형외과 수술환자 1편이었다. 비뚤림위험 평가결과, 환자선택 영역 및 적용성 영역에서 비뚤림위험 ‘높음’이 가장 많았다. 안전성 안전성은 검사 관련 이상반응을 확인하고자 하였으나 이를 보고한 문헌은 없었다. 효과성 전체 환자에 대한 D-dimer 검사 진단정확성는 총 122편에서 보고하였다. D-dimer 정성검사(10편, 6,724명)는 통합 민감도(Sensitivity, 이하 ‘Sn’) 0.84, 통합 특이도(Specificity, 이하 ‘Sp’) 0.57, 통합 곡선하면적(Area under the curve, 이하 ‘AUC’) 0.76이었고, 유병률 3.76% 기준 양성예측도(Positive predictive value, 이하 ‘PPV’) 0.09, 음성예측도(Negative predictive value, 이하 ‘NPV’) 0.99였다. D-dimer 반정량검사(12편, 2,361명)는 통합 Sn 0.90, 통합 Sp 0.44, 통합 AUC 0.71이었고, 유병률 18.2% 기준 PPV 0.26, NPV 0.95였다. D-dimer 정량검사(107편, 69,621명)는 통합 Sn 0.98, 통합 Sp 0.35, 통합 AUC 0.86이었고, 유병률 2.0% 기준 PPV 0.03, NPV 1.00이었다. D-dimer 간이검사(1편, 40명)는 Sn 1.00, Sp 0.37, PPV 0.25, NPV 1.000이었다. 참고표준검사별 진단정확성은 D-dimer 정성검사, D-dimer 반정량검사, D-dimer 정량검사에서 모두 민감도가 높고 특이도가 낮은 경향성이 있었다. 특정 질환군에 대한 D-dimer 검사 진단정확성은 총 19편에서 보고하였다. 암 환자에 대한 D-dimer 검사 진단정확성(7편, 1,871명)은 통합 Sn 0.98, 통합 Sp 0.33, 통합 AUC 0.88이었고, 유병률 18.2% 기준 PPV 0.25, NPV 0.99였다. 임신 또는 출산 후 6주 이내 산욕기 여성에 대한 D-dimer 검사 진단정확성(5편, 439명)은 통합 Sn 0.94, 통합 Sp 0.32, 통합 AUC 0.85이었고, 유병률 8.0% 기준 PPV 0.11, NPV 0.98이었다. 결론 및 제언 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 폐색전증에서 D-dimer 검사의 안전성 및 효과성 결과를 다음과 같이 제시하였다. D-dimer 검사는 폐색전증 진단에 있어 체외검사로 검사 수행에 따른 안전성에는 문제가 없고, 정성검사, 반정량검사, 정량검사, 간이검사에서 모두 통합민감도와 음성예측도가 높아 폐색전증 진단을 위해 영상검사가 필요한 환자를 선별하는 검사로 효과적이고, 통합특이도가 낮아 폐색전증을 배제(rule out)하는 검사로써 유용한 기술로 판단하였다. D-dimer 검사의 ‘사용’과 관련해서 ① 환자병력이나 임상증상 외 객관적인 자료로 D-dimer 검사가 필요한 점, ② 혈전이 작을 경우 영상검사로 발견하지 못할 수 있어 영상검사 결과만으로 폐색전증을 배제하기 어려운 점, ③ 영상검사 장비가 없는 병원에서 색전증으로 전원 여부를 판단할 경우, ④ 임상의 입장에서 폐색전증 진단을 놓쳤을 때 책임 소재로 여러 검사를 종합하여 폐색전증을 배제해야 하는 점 등의 임상상황으로 인해 국외 가이드라인과 달리 폐색전증 가능성이 높은 환자에서 영상검사 전 D-dimer 검사를 시행한다는 의견이었다. 국내 임상현장에서는 폐색전증 또는 심부정맥혈전증을 의심할 만한 요인이 없는 경우에도 무분별하게 D-dimer를 검사하고 D-dimer 가양성 결과가 불필요한 영상검사로 이어져 고가의 의료비 지출을 초래하는 문제가 있으므로 소위원회에서는 선택문헌의 연구대상자 특성을 검토하여 D-dimer 검사가 필요한 적응증을 제시하고자 하였다. 그러나 폐색전증(의심) 환자수가 적고 다수의 대규모 연구결과가 없어 D-dimer 검사의 세부 적응증을 제시하는데 한계가 있었다. 다만, 현재 문헌수준에서 D-dimer 검사를 적용한 환자의 특성을 제시함으로써 임상의에게 폐색전증 위험요인에 대한 정보를 제공하고 향후 가이드라인 개발을 위한 근거자료로 활용하는 의의가 있다고 제언하였다. 2024년 제3차 의료기술재평가위원회(2024.3.8.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “폐색전증에서 D-이합체 검사”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, D-이합체 검사는 음성예측도가 높아 폐색전증 배제 목적으로 유용하나 폐색전증 진단이 어렵고, 국내 임상상황에서 검사 적응증을 한정하기에 현재 문헌적 근거는 부족하므로 폐색전증 의심환자를 대상으로 폐색전증 진단 시 선별검사로 D-이합체 검사의 사용을 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다(권고등급: 조건부 권고함). 주요어 폐색전증, 선별검사, 배제, D-이합체; D-Dimer Testing for Pulmonary Embolism Background The D-dimer test is a qualitative, semi-quantitative (titer), and quantitative test for the diagnosis and follow-up of patients with suspected thrombosis-related diseases, such as deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and disseminated intravascular coagulation. It was listed as a covered item before introducing the New Medical Technology Assessment System, and a simplified D-dimer test was added in 2021. The test was identified through internal monitoring and considered an agenda item requiring medical technology reassessment at the 6th Medical Technology Reassessment Committee in 2023 (June 2, 2023). This assessment aimed to support policy decision-making for the efficient use of healthcare resources by evaluating the evidence on the clinical safety and effectiveness of D-dimer testing for diagnosing pulmonary embolism in suspected patients. Methods A systematic review was conducted to reassess the safety and effectiveness of D-dimer testing for pulmonary embolism. The subcommittee on Safety and Effectiveness of D-dimer Testing for Pulmonary Embolism discussed and finalized all methods, taking into account the objectives of the assessment. The subcommittee comprised six members: one from cardiology, one from pulmonology, one from vascular surgery, one from cardiovascular and thoracic surgery, one from diagnostic laboratory medicine, and one from evidence-based medicine. The key question was: “Is D-dimer testing clinically safe and effective for diagnosing pulmonary embolism in patients with suspected pulmonary embolism?” Safety was assessed via test-related adverse events and effectiveness by diagnostic accuracy. The systematic review was conducted using three international and three domestic databases based on the key questions, and the literature selection process was conducted independently by two reviewers according to the inclusion and exclusion criteria. In the event of disagreement, the final articles were selected by consensus among the reviewers. The risk of bias in the literature was assessed using the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2, performed independently by two reviewers; in the event of disagreement, consensus was reached by inter-reviewer agreement. All data were extracted on a per-study basis. A meta-analysis of diagnostic accuracy was performed using STATA/MP 18.0. Results A total of 140 studies (134 diagnostic method evaluation studies and six patient-controlled studies) were selected from the systematic review. A total of 81,686 (25–6,655) patients with suspected pulmonary embolism presenting with sudden onset or worsening of unexplained chest pain, shortness of breath, or other symptoms were included in the study. Of these, 11,492 patients (4–455) were diagnosed with pulmonary embolism using reference standard methods (prevalence: 14.1%). Eighteen studies targeted specific disease groups: five on cancer patients, five on women within six weeks of pregnancy or childbirth, two on chronic obstructive pulmonary disease, one on stable angina, one on acute myocardial infarction, one on pneumonia, one on tuberculous pleural effusion, one on intensive care unit inpatients, and one on orthopedic surgery patients. The risk of bias assessment identified many studies with a high risk of bias in patient selection and transferability. Safety Safety was meant to be evaluated based on test-related adverse events. However, no studies reported adverse events. Effectiveness A total of 122 studies reported the diagnostic accuracy of D-dimer testing for all patients. Qualitative D-dimer testing (10 studies, 6,724 patients) had an overall sensitivity (Sn) of 0.84, overall specificity (Sp) of 0.57, and overall area under the receiver operating characteristic curve (AUC) of 0.76, with a positive predictive value (PPV) of 0.09 and negative predictive value (NPV) of 0.99 at a prevalence of 3.76%. Semi-quantitative D-dimer testing (12 studies, 2,361 patients) had an overall Sn of 0.90, overall Sp of 0.44, and overall AUC of 0.71, with a PPV of 0.26 and NPV of 0.95 at a prevalence of 18.2%. Quantitative D-dimer testing (107 studies, 69,621 patients) had an overall Sn of 0.98, overall Sp of 0.35, and overall AUC of 0.86, with a PPV of 0.03 and NPV of 1.00 at a prevalence of 2.0%. Simplified D-dimer testing (1 study, 40 patients) had a Sn of 1.00, Sp of 0.37, PPV of 0.25, and NPV of 1.000. Diagnostic accuracy based on a reference standard method tended to be high in sensitivity and low in specificity for qualitative D-dimer testing, semi-quantitative D-dimer testing, and quantitative D-dimer testing. A total of 19 studies reported on the diagnostic accuracy of D-dimer testing for specific disease groups. The diagnostic accuracy of D-dimer testing for cancer patients (7 studies, 1,871 patients) had an overall Sn of 0.98, overall Sp of 0.33, and overall AUC of 0.88, with a PPV of 0.25 and NPV of 0.99 at an 18.2% prevalence. The diagnostic accuracy of D-dimer testing for pregnant women or women within six weeks postpartum (5 studies, 439 participants) had an overall Sn of 0.94, overall Sp of 0.32, and overall AUC of 0.85, with a PPV of 0.11 and NPV of 0.98 at a prevalence of 8.0%. Conclusion and Suggestions Based on the literature review, the subcommittee presented the following safety and effectiveness findings for D-dimer testing for pulmonary embolism. The D-dimer test is an in vitro test for diagnosing pulmonary embolism with no safety concerns. Due to its high combined sensitivity and negative predictive value in qualitative, semi-quantitative, quantitative, and simplified testing, it is effective for screening patients who require imaging to diagnose pulmonary embolism. It is considered a useful test to rule out pulmonary embolism given its low overall specificity. The following recommendations were made regarding the “use” of D-dimer testing: ① Objective data other than patient history and clinical symptoms are required for D-dimer testing; ② It is difficult to rule out pulmonary embolism based on imaging results alone as small thrombi may not be detectable; ③ It is difficult to rule out pulmonary embolism in hospitals without imaging equipment; and ④ Clinicians are responsible for missing the diagnosis of pulmonary embolism and must rule out pulmonary embolism by combining multiple tests. Therefore, unlike international guidelines, D-dimer testing is performed before imaging in patients with a high risk of pulmonary embolism.  In Korean clinical settings, indiscriminate D-dimer testing is performed even in the absence of suspicious factors for pulmonary embolism or deep vein thrombosis; D-dimer positive results lead to unnecessary imaging tests, resulting in high medical expenditures. Therefore, the subcommittee reviewed the patient characteristics in the selected literature to suggest indications for D-dimer testing. However, the small number of patients with suspected pulmonary embolism and the lack of large-scale studies have limited the ability to provide specific indications. Nevertheless, it was deemed necessary to present the characteristics of patients subjected to D-dimer testing at the current literature level to inform healthcare providers about the risk factors for pulmonary embolism and to serve as a basis for developing guidelines in the future. In 2024, the 3rd Medical Technology Reassessment Committee (March 8, 2024) deliberated on “D-dimer testing for pulmonary embolism” in accordance with Article 4, Paragraph 10 of the Guidelines for the Management of Medical Technology Reassessment Projects based on the results of the subcommittee review as follows: Based on comprehensive consideration of the clinical safety and effectiveness evidence, among other assessment items, the Medical Technology Reassessment Committee concluded that D-dimer testing is useful for ruling out pulmonary embolism due to its high negative predictive value. However, as the diagnosis of pulmonary embolism is difficult with insufficient literature to define the indications for testing in Korean clinical settings, the use of D-dimer testing as a screening test for diagnosing pulmonary embolism in patients with suspected pulmonary embolism is "conditionally recommended" (Recommendation level: Conditionally recommended). Keywords Pulmonary embolism, Screening test, Rule out, D-dimer

2024-07-01T00:00:00Z 정청흔 유근주 http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/284 2024-12-20T02:18:22Z 2024-05-01T00:00:00Z

Title: 요통 환자에서의 간섭파 전류치료 Authors: 정청흔; 유근주 Abstract: 평가배경 간섭파 전류치료(Interferential current therapy, ICT)는 신경근육계 질환자를 대상으로 두 개의 교류전류를 교차통전시켜 간섭현상을 일으켜 자극하는 전기치료법으로, 국내에서는 신의료기술평가제도 도입 전 급여항목으로 등재된 기술이다. 해당 의료기술은 내부 모니터링을 통해 발굴된 주제로, 본 평가에서는 신경 및 근골격계 질환 중 질병부담이 높은 질환이라는 점과 기존 국내외 임상진료지침에서 요통환자에게 간섭파 전류치료를 권고하지 않는 점 등을 고려하여 적응증을 요통 환자로 제한하여 평가하였다. 2023년 제4차 의료기술재평가위원회(2023.4.14.)에서 평가계획서를 심의받아 재평가를 수행하였고, 본 평가의 목적은 요통 환자에서 간섭파 전류치료의 임상적 안전성 및 효과성 등에 대한 과학적 근거를 제공하고 이를 통해 의료기술의 적정사용 등 정책적 의사결정을 지원하고자 하였다. 평가방법 요통 환자에서 간섭파 전류치료에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “요통 환자에서의 경피적 전기신경자극치료, 간섭파 전류치료 통합소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 재활의학과 2인, 마취통증의학과 2인, 정형외과 1인, 신경외과 1인, 근거기반의학과 1인, 총 7인으로 구성하였다. 평가의 핵심질문은 “요통 환자에서 간섭파 전류치료는 임상적으로 안전하고 효과적인가?”였으며, 안전성은 관련 부작용 및 이상반응을 결과지표로, 효과성은 통증점수, 기능장애, 삶의 질을 결과지표로 확인하였다. 평가결과는 급성과 만성요통 환자를 구분하여 확인하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 3개 데이터베이스에서 검색하였으며, 문헌 선정과정은 문헌선택 및 배제기준에 따라 2명의 평가자가 독립적으로 수행하고, 의견의 불일치가 있는 경우에는 평가자간 합의를 통해 최종 논문을 결정하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 최종 선택문헌을 대상으로 Cochrane의 Risk of Bias를 사용하여 평가하였으며, 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)방법을 이용하여 근거 수준을 평가하고, 평가결과를 토대로 권고등급을 결정하였다. 평가결과 체계적 문헌고찰 결과, 핵심질문을 충족하는 총 18편의 무작위배정 비교임상시험연구를 선정하였다. 연구대상자는 모두 만성요통 환자로, 급성요통 환자 대상 연구는 없었으며, 대조군에 따라 거짓치료 및 무치료군과 비교한 연구가 14편, 보존적 치료(운동 및 마사지, 초음파치료)와 비교한 연구가 4편이었다. 비뚤림위험은 선택비뚤림, 불완전한 결과자료, 선택적 결과보고 영역에서 대체로 낮았으나(‘낮음’ 77.8%, 100%, 94.4%), 실행비뚤림과 결과평가 눈가림에서 다소 높은 수준이었다(‘높음’ 55.5%, 38.9%). 안전성 만성요통 환자에서 간섭파 전류치료의 안전성 결과를 보고한 문헌은 3편이었다. 간섭파 전류치료는 거짓치료 및 무치료군과 비교해 심각한 이상반응은 두 군 모두에서 발생하지 않았다. 시술 후 원인 미상의 통증 및 시술 중 부작용으로 인한 중단이 중재군과 대조군 모두에서 1~2명 보고되었으나 군간 유의한 차이는 없었다. 효과성 만성요통 환자에서 간섭파 전류치료의 효과성을 보고한 문헌은 총 18편이었다. 효과성의 결과지표는 통증점수, 기능장애, 삶의 질로 확인하였다. 간섭파 치료 이후 통증점수를 메타분석한 결과, 간섭파 전류치료는 거짓치료 및 무치료군(13편), 또는 보존적 치료(4편) 보다 시술 후 통증점수가 유의하게 낮았다(거짓치료 및 무치료군 표준화된 평균치(Standardized Mean Difference, SMD) –0.90, 95% 신뢰구간(Confidence Interval, CI) –1.30~-0.50, I2=86%; 보존적 치료군 SMD –0.69, 95% CI –1.01~-0.36, I2=0%). 그러나 거짓치료 및 무치료군과의 비교결과는 이질성이 높아 해석에 주의가 필요하다. 또한 문헌마다 중재의 특성이 상이하여 측정시점별, 단독 및 병용 여부, 중재횟수별로 구분하여 하위군 분석을 수행한 결과, 전체 분석결과와 동일하게 간섭파 전류치료에서의 통증점수가 유의하게 낮았다. 기능장애점수를 보고한 연구를 메타분석한 결과, 간섭파 전류치료는 거짓치료 및 무치료군(6편)보다 기능장애점수가 유의하게 낮았으며(SMD –0.21, 95% CI –0.41~-0.02, I2=0%), 보존적치료와는 차이가 없었다(SMD –0.37, 95% CI –0.73~0.00, I2=0%). 삶의 질은 대조군보다 점수가 높은 경향을 보이나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 결론 소위원회는 현재 확인된 근거를 바탕으로 요통 환자를 대상으로 하는 간섭파 전류치료에 대해 다음과 같이 제언하였다. 만성요통 환자에서 간섭파 전류치료는 안전성 측면에서 심각한 이상반응이 발생하지 않았거나 원인 미상의 통증 또는 경미한 부작용이 일부 발생하는 수준으로 안전한 기술로 판단하였다. 효과성은 전체 및 하위군 분석 결과 모두에서 간섭파 전류치료가 거짓치료 및 무치료에 비해 통증이 개선되는 일관된 결과를 보여 효과적인 기술로 판단하였다. 급성요통 환자에서 간섭파 전류치료와 관련된 문헌을 확인할 수 없었으나, 만성요통 환자에서의 안전성 결과와 달라질 개연성은 크지 않을 것으로 생각되어 임상적으로 안전한 기술로 판단하였다. 효과성은 추가 연구가 필요하다는 의견이었다. 2024년 제1차 의료기술재평가위원회(2024.1.12.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조 제10항에 의거 “요통 환자에서의 간섭파 전류치료”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목을 종합적으로 고려하였을 때, 만성요통 환자 대상으로 통증 완화 목적으로 사용하는 간섭파 전류치료는 문헌적 근거를 토대로 안전성과 효과성이 입증되어 ‘권고함’으로, 급성요통 환자 대상으로는 안전성에는 문제가 없으나 근거가 불충분하고, 최근 해외 가이드라인에서도 권고하지 않는 경향 등을 고려하여 ‘권고하지 않음’으로 심의하였다. 주요어 요통, 만성요통, 간섭파 전류치료; Interferential Current Therapy for Low Back Pain Background Interferential current therapy (ICT) is an electrotherapy technique used for neuromuscular disorders, involving the application of two intersecting alternating currents to stimulate the target area. In South Korea, ICT was previously recognized for reimbursement before the New Health Technology Assessment system was introduced. Following internal monitoring, ICT was identified as needing reassessment. Given its application in neuromuscular and musculoskeletal disorders and the lack of recommendations for its use in low back pain (LBP) in existing clinical guidelines, this assessment focused solely on LBP. The assessment plan was reviewed and approved at the 4th 2023 Health Technology Reassessment Committee meeting on April 14, 2023. The objective of the assessment was to provide scientific evidence on the clinical safety and effectiveness of ICT for LBP to inform policy decisions on its appropriate use. Methods A systematic review was conducted to evaluate the safety and effectiveness of ICT for LBP. The assessment methods were finalized after discussions with the “Subcommittee for ICT for LBP” (hereafter referred to as the Subcommittee), which included two rehabilitation medicine specialists, two anesthesiologists, one orthopedic surgeon, one neurosurgeon, and one expert in evidence-based medicine. The key question addressed was: “Is ICT clinically safe and effective for patients with LBP?” Safety was assessed based on relevant adverse events (AEs) and complications, whereas effectiveness was evaluated based on pain score, functional impairment, and quality of life. The results of the assessment were presented separately for acute and chronic LBP. Literature searches were conducted across three international and three Korean databases. Two reviewers independently selected studies based on the inclusion and exclusion criteria, resolving disagreements through discussion to reach a consensus. The risk of bias was assessed by two independent reviewers using the Cochrane Risk of Bias tool. The level of evidence for the systematic review results was graded using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) method, and the grade of recommendation was determined based on these results. Results A total of 18 randomized controlled trials (RCTs) meeting the inclusion criteria were selected. All study participants were patients with chronic LBP, and no patients with acute LBP were enrolled. Fourteen studies compared ICT with sham or no treatment groups, whereas four compared ICT with conservative treatments such as exercise, massage, and ultrasound therapy. The risk of bias was low for selection bias, incomplete outcome data, and selective outcome reporting (77.8%, 100%, and 94.4%, respectively). However, performance bias and detection bias were somewhat high (55.5% and 38.9%, respectively). Safety Three studies reported safety data for ICT in patients with chronic LBP. No serious adverse events (SAEs) were reported in either the ICT or sham/no treatment groups. Some participants in both the intervention and control groups experienced unexplained pain after the procedure or discontinued due to adverse events during the procedure, but these occurrences were not significantly different between the groups. Effectiveness Eighteen studies evaluated the effectiveness of ICT in patients with chronic LBP, focusing on pain scores, functional impairment, and quality of life. A meta-analysis was conducted on the post-treatment pain scores. The results indicated that ICT significantly reduced post-procedure pain scores compared with both sham/no treatment (13 studies) and conservative treatment (4 studies). The standardized mean difference (SMD) in pain scores was –0.90 (95% confidence interval [CI]: –1.30 to –0.50, I² = 86%) compared with sham/no treatment and –0.69 (95% CI: –1.01 to –0.36, I² = 0%) compared with conservative treatment. However, the results should be interpreted with caution due to the high heterogeneity in the data comparing with sham/no treatment. Additionally, due to the varying characteristics of the interventions across the included studies, a subgroup analysis was conducted based on the timing of measurements, whether the treatment was used alone or in combination with other treatments, and the frequency of the interventions. The results of these subgroup analyses were consistent with the overall analysis, showing significantly lower pain scores in the ICT group. For functional impairment scores, ICT significantly lowered the scores compared with sham/no treatment (6 studies), with an SMD of –0.21 (95% CI: –0.41 to –0.02, I² = 0%). However, no significant differences were found in functional impairment scores when ICT was compared with conservative treatment (SMD –0.37, 95% CI: –0.73 to 0.00, I² = 0%). Quality of life scores tended to be higher in the ICT group than in control groups, although the differences were not statistically significant. Conclusions Based on the current evidence, the Subcommittee found ICT to be a safe technology for patients with chronic LBP, with no cases of SAEs and only mild unexplained pain or AEs in some patients. The technique was also determined to be effective, with both overall and subgroup analyses consistently showing greater pain relief in the ICT group than in the sham or no treatment groups. Although no studies on ICT for acute LBP were identified, the Subcommittee deemed the technique to be clinically safe for this population, as it is unlikely that its safety profile would differ between chronic and acute LBP. However, further research is needed to determine its effectiveness for acute LBP. Based on the Subcommittee assessment results and Article 4-10 of the Health Technology Reassessment Project Management Guidelines, the following conclusions were drawn for ICT in LBP at the 1st 2024 Health Technology Reassessment Committee meeting on January 12, 2024. Based on a comprehensive consideration of the current evidence on the clinical safety, effectiveness, and other assessment items, the Health Technology Reassessment Committee concluded that ICT is recommended for pain relief in patients with chronic LBP. However, the Health Technology Reassessment Committee decided that ICT is not recommended for patients with acute LBP because, despite the absence of safety concerns and recent international guidelines not supporting its use for this indication. Key words: Low back pain, Chronic low back pain, Interferential current therapy

2024-05-01T00:00:00Z 유근주 황성희 http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/278 2024-12-20T02:18:23Z 2024-04-01T00:00:00Z

Title: 무릎 골관절염에서 관절강내 약물 주사 Authors: 유근주; 황성희 Abstract: 평가배경 관절강내 주사(Intraarticular injection, 이하 IA)는 관절염 환자를 대상으로 통증이 있는 관절 안으로 약물을 직접 주사하여 관절염 통증을 완화하고 관절 기능을 유지시키기 위한 기술이다. 신의료기술평가제도가 확립되기 전 급여로 등재되어 임상현장에서 오랫동안 사용한 기술이다. 2022년 내부 모니터링을 통해 발굴된 안건으로, 관절강내 주사 빈도가 높은 무릎 골관절염 환자를 대상으로 부신피질호르몬제, 히알루론산 등 약물을 이용한 관절강내 주사의 임상적 안전성 및 효과성에 대한 과학적 근거를 제공하고, 의료기술의 적정사용을 위한 대국민 정보를 제공하고자 하였다. 평가방법 무릎 골관절염에서 관절강내 주사 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰의 검토(Overview of systematic review)를 수행하였다. 평가방법은 평가목적을 고려하여 「무릎 골관절염에서 관절강내 약물 주사」 에 대한 안전성 및 효과성 평가 소위원회(이하 소위원회) 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 정형외과 2인, 마취통증의학과 1인, 재활의학과 1인, 류마티스내과 1인, 근거기반의학 1인 총 6인의 전문가로 구성하였다. 핵심질문은 ‘관절강내 약물 주사는 무릎 골관절염 환자에서 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이다. 주사약물은 국내에서 관절강내 주사로 사용할 수 있고, 임상진료지침에 포함된 부신피질호르몬(Corticosteroids, 이하 CS)와 히알루론산(Hyaluronic acid, 이하 HA), 국소마취제를 평가에 포함하였다. 안전성 지표는 시술 관련 이상반응이었고, 효과성 지표는 통증, 관절기능 장애, 관절강직, 관절연골 손상이었다. 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 3개 데이터베이스에서 문헌검색을 수행하였고, 문헌선택 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 문헌을 선택하였다. 비뚤림위험 평가는 A measurement tool to assess systematic reviews 2.0 (AMSTAR 2) 갱신판을 사용하였다. 문헌선택 및 비뚤림위험 평가과정에서 두 명의 검토자 의견이 불일치한 경우 검토자간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 자료합성은 질적 검토방법을 적용하였으며, 체계적 문헌고찰 문헌에서 보고한 결과를 바탕으로 결론 및 대국민 정보문을 작성하였다. 평가결과 선택된 체계적 문헌고찰은 총 36편이었다. 관절강내 코르티코스테로이드 주사(Intraarticular corticosteroids injection, 이하 IA CS)의 안전성 및 효과성 결과는 20편에서, 관절강내 히알루론산 주사(Intraarticular hyaluronic acid injection, 이하 IA HA)의 안전성 및 효과성 결과는 30편에서 보고하였다. 그러나 국소마취제를 이용한 관절강내 주사의 안전성 및 효과성에 대한 체계적 문헌고찰은 없었다. 비뚤림위험 평가결과, 전반적 신뢰도는 ‘높음’이 4편이었고, ‘중등도’ 3편, ‘낮음’ 12편, ‘매우 낮음’ 17편이었다. 관절강내 코르티코스테로이드 주사 안전성 시술관련 이상반응은 위약과 비교한 9편에서 보고하였다. 시술관련 이상반응 발생률은 군간 유의한 차이가 없었다. 중대한 이상반응 발생률(2편)은 1편에서 발생하지 않았고, 나머지 1편에서는 군간 유의한 차이가 없었다. 주사 행위로 인한 국소 부작용(6편)은 주사부위 통증, Flare-up, 관절통, 관절부종, 삼출물, 인대염좌가 발생하였고, 2편에서 국소증상이 경미하게 단기간 발생하여 추가치료 없이 자연히 회복되었다고 보고하였다. 주사 약물로 인한 전신 부작용(4편)은 안면홍조, 가려움증 또는 홍반, 비특이적으로 오심, 구토, 발한, 두통 등이 발생하였다. 안면홍조(1편)는 IA CS군 1명에서 발생하였으며, Triamcinolone 40mg을 3개월 간격으로 8회 주사하였다. 효과성 통증은 16편에서 위약과 비교하였다. 주사 후 4~6주 통증을 보고한 5편에서 모두 IA CS군이 위약군보다 유의하게 낮았다. 주사 후 3개월 통증은 6편 중 2편에서, 주사 후 6개월 통증은 11편 중 5편에서 IA CS 군이 위약군보다 통증이 유의하게 낮았다. 주사 후 12개월 이상 통증은 군간 유의한 차이가 없었다. 관절기능 장애는 11편에서 위약과 비교하였다. 주사 후 4~6주 관절기능 장애를 보고한 4편 중 3편에서 IA CS군이 위약군보다 유의하게 낮았다. 주사 후 3개월 관절기능 장애는 6편 중 2편에서, 주사 후 6개월 관절기능 장애는 7편 중 2편에서 IA CS군이 위약군보다 유의하게 낮았다. 주사 후 12개월 이상 관절기능 장애는 군간 유의한 차이가 없었다. 주사 후 3개월(1편) 및 6개월(1편) 관절강직은 IA CS군과 위약군 간 유의한 차이가 없었다. 관절연골 손상과 관련하여 3편에서 영상검사를 이용하여 주사 후 6개월 이상 연골두께, 관절간격 등을 위약군과 비교하였다. Donovan 등(2022)에 포함된 일차연구 1편(140명)에서는 주사 후 24개월 관절연골 두께와 전체 연골손상지수(Cartilage damage index, 이하 CDI)가 위약군보다 유의하게 감소하였다. 나머지 2편에서 주사 후 6개월 이상 추적 시 IA CS군과 위약군의 관절 간격이 좁아진 정도는 유의한 차이가 없었다. 관절강내 히알루론산 주사 안전성 이상반응 전체 발생률은 위약과 비교한 8편에서 군간 유의한 차이가 없었다. 중대한 이상반응(7편)은 4편(위약과 비교 3편, 비스테로이드항염증제와 비교 1편)에서 군간 유의한 차이가 없었고 2편에서는 두 군에서 모두 중대한 이상반응이 발생하지 않았다. 나머지 1편(위약과 비교)에서 IA HA군 발생률이 위약군보다 유의하게 높았으나 시술과의 관련성은 없었다. 주사 행위로 인한 국소 부작용 발생률(3편)은 2편에서 IA HA군이 위약군보다 유의하게 높았고, 나머지 1편에서는 HA 약제 17개 중 14개의 발생률이 군간 유의한 차이가 없었다. 주사 약물로 인한 전신 부작용은 비스테로이드항염증제와 비교한 1편에서 소화기계 문제, 두통, 가려움증, 약물 알레르기, 하지부종, 비특이증상, 심혈관계 문제가 발생하였다. IA HA군에서 소화기계 문제(14.1%, 54/383명)가 가장 많이 발생하였고, 비스테로이드항염증제군보다 유의하게 발생률이 낮았다. 두통 발생률은 중재군 8.4% (32/383명)이었고, 비스테로이드항염증제군보다 유의하게 높았다. 심혈관계 문제를 포함한 나머지 전신증상 발생률은 군간 유의한 차이가 없었다. 효과성 통증은 위약과 비교한 27편에서 주사 후 1주(2편), 4~6주(3편), 3~6개월(15편 중 11편), 6~12개월(13편 중 10편) 추적 시 IA HA군이 위약군보다 유의하게 낮았다. 12개월 이상 장기 추적 시(5편) IA HA군과 위약군의 통증은 유의한 차이가 없었다. 관절기능 장애는 위약과 비교한 16편에서 주사 후 3~6개월(10편 중 8편) 추적 시 IA HA군의 기능장애가 위약군보다 유의하게 낮았다. 주사 후 6~12개월(10편 중 7편) 추적 시 관절기능 장애는 IA HA군이 위약군보다 낮았다. 12개월 이상 장기 추적 시(3편) IA HA군과 위약군의 기능장애는 유의한 차이가 없었다. 주사 후 3개월 이상~6개월 미만(1편) 및 6개월 이상~12개월 미만(2편) 추적 시 IA HA군의 관절강직은 위약군보다 낮았다. 관절연골 손상과 관련하여 2편에서 영상검사를 이용하여 주사 후 6개월 이상 추적 시 IA HA군과 위약군의 관절간격이 좁아진 정도는 유의한 차이가 없었다. 결론 및 제언 관절강내 약물주사의 안전성 평가결과, 관절강내 주사 행위로 인한 주사부위 통증, 부종, 삼출, 급성 발작과 같은 국소 부작용이 발생하였다. IA CS와 IA HA에서 모두 국소 부작용 발생률이 위약군보다 높았으나 대부분 경미하고 발생 후 단기간 회복되었다. 주사약물로 인한 전신 부작용으로 두 가지 약물에서 공통적으로 오심, 구토, 발한, 두통, 가려움증 등 비특이 증상이 발생하였고, IA CS에서 안면홍조가 발생하였다. 안면홍조는 체계적 문헌고찰 1편에 포함된 일차연구 1편에서 CS를 3개월 간격으로 8회 주사한 후 24개월 동안 환자 1명에게 발생하였다. CS는 반복적으로 사용하는 경우 안면홍조, 발한, 일시적인 혈압 상승, 혈당 상승, Adrenal insufficiency 등 부작용이 알려져 있다. 그러나 선행 체계적 문헌고찰 대부분 국소 부작용을 보고하고 있어 CS 장기사용, 반복주사로 인한 부작용을 문헌적 근거로 확인하는데 한계가 있었다. 관절강내 약물주사의 효과성 결과결과, 위약과 비교했을 때 IA CS는 통증감소 및 관절기능 개선에 있어 주사 후 4~6주 단기 효과가 있고, IA HA는 주사 후 3개월 이상, 최장 12개월까지 통증감소, 관절기능 개선, 관절강직 완화에 효과가 있다고 평가하였다. IA CS에 대한 선행 SR 1편에서 주사 후 24개월 관절연골 두께가 위약군보다 감소하였다. 이는 IA CS가 관절연골을 손상시켜 골관절염 진행을 촉진시킨다는 것을 시사한다. 그러나 일차연구 1편에서 총 140명을 대상으로 수행한 연구결과이므로 현재 문헌적 근거로는 불충분하다고 평가하였다. 또한 IA HA가 관절연골을 유지시켜 골관절염 진행을 늦추는지 확인하고자 하였으나 JSN을 위약군과 비교한 문헌에서 6개월 이상 추적 시 군간 유의한 차이가 없었다. 이에 소위원회에서는 무릎 골관절염에서 관절강내 주사의 안전성은 주사부위 통증, 부종, 삼출, 급성 발작과 같은 국소 부작용이 발생했으나 단기간 회복되어 안전한 기술로 판단하였으며, 통증감소 및 관절기능 개선에 있어 관절강내 코르티코스테로이드 주사는 단기 효과가 있고 관절강내 히알루론산 주사는 3개월 이상 장기 효과가 있다고 평가하였다. 그리고 코르티코스테로이드 장기사용, 반복주사로 인한 부작용, 관절강내 약물 주사가 골관절염 진행에 미치는 영향, 적정 용법용량 등 실제 임상에서 환자들이 궁금해 하는 점들은 문헌적 근거로 확인하는데 한계가 있었다. 2023년 제12차 의료기술재평가위원회(2023.12.8.)에서는 소위원회 검토 결과와 대국민 정보문에 대해 논의하였으며, 의료기술재평가사업 관리지침 제4조 제10항에 의거 “무릎 골관절염에서 관절강내 약물주사”에 대해 소위원회 결론은 원안대로 심의 의결하였다. 대국민 정보문은 2024년 제1차 의료기술재평가위원회 (2024.1.12.)에서 일부 수정하여 심의 의결하였다. 주요어 무릎 골관절염, 관절강내 주사, 코르티코스테로이드, 히알루론산; Intra-Articular Injection for Knee Osteoarthritis Background Intra-articular (IA) injection is a technique used to alleviate pain and maintain joint function in patients with arthritis by directly injecting a drug into the affected joint. This method has been widely used in clinical practice and was covered by health insurance before the implementation of the new Health Technology Assessment system. Following this change, it was identified for reassessment through internal monitoring in 2022. This study aimed to provide trustworthy evidence on the clinical safety and effectiveness of IA injections of corticosteroids (CS) and hyaluronic acid (HA) in patients with knee osteoarthritis (OA), a group that frequently uses IA injections. Additionally, the study sought to provide public information on the appropriate use of this health technology. Methods An overview of systematic reviews was conducted to assess the safety and effectiveness of IA injection in knee OA. The assessment methods were finalized following discussions with the “Subcommittee for IA Injection for Knee OA” (hereafter referred to as the Subcommittee), which included two orthopedic surgeons, one anesthesiologist, one rehabilitation medicine specialist, one rheumatologist, and one evidence-based medicine expert. The key question was “Is IA injection clinically safe and effective for patients with knee OA?” The assessment considered injections of CS, HA, and local anesthetics, which can be used for IA injections and are included in clinical practice guidelines. Safety was assessed based on procedure-related adverse events (AEs), whereas effectiveness was assessed based on pain, joint dysfunction, joint stiffness, and joint cartilage injury. Literature searches were conducted in three international and three Korean databases. Study selection was performed independently by two reviewers based on the inclusion and exclusion criteria. The risk of bias was assessed using the updated version of A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2.0 (AMSTAR 2). Disagreements during study selection and risk of bias assessment were resolved through discussion to reach a consensus. A qualitative review method was used for data synthesis, and conclusions and public information documents were prepared based on the results reported in the systematic reviews. Results A total of 36 systematic reviews were selected. The safety and effectiveness of IA-CS injections were reported in 20 reviews, whereas IA-HA injections were covered in 30 reviews. However, none of the reviews reported safety and effectiveness data for IA injections of local anesthetics. Regarding the risk of bias, 4 reviews had a "high" risk, 3 had a "moderate" risk, 12 had a "low" risk, and 17 had a "critically low" risk. IA-CS injection Safety Procedure-related AEs were reported in nine reviews comparing IA-CS injection with a placebo, with no significant difference in the incidence of AEs between the groups. Serious AEs (SAEs) were reported in two reviews: one reported no SAEs, and the other found no significant differences between the two groups. Local AEs caused by the injection, reported in 6 reviews, included pain at the injection site, flare-ups, joint pain, joint swelling, exudate, and ligament sprain. Two studies noted that local symptoms were mild, short-term, and resolved spontaneously without additional treatment. Systemic AEs caused by the injected medication (4 reviews) included facial flushing, itching or erythema, and nonspecific symptoms such as nausea, vomiting, sweating, and headache. Facial flushing (1 review) occurred in one patient in the IA-CS group who received triamcinolone (40 mg) injections every 3 months for a total of eight doses. Effectiveness Pain was reported in 16 reviews comparing IA-CS injection with a placebo. In the five reviews reporting pain at 4–6 weeks post-injection, pain was significantly lower in the IA-CS group than in the placebo group. Of the six reviews that reported pain at 3 months post-injection, two showed significantly lower pain in the IA-CS group. At 6 months post-injection, five out of eleven reviews reported significantly lower pain in the IA-CS group than in the placebo group. Pain levels did not significantly differ between the groups at ≥12 months post-injection. Joint dysfunction was reported in 11 reviews comparing IA-CS injection with a placebo. In three of the four reviews reporting joint dysfunction at 4–6 weeks post-injection, joint dysfunction was significantly lower in the IA-CS group. Of the six reviews reporting joint dysfunction at 3 months post-injection, two showed significantly lower joint dysfunction in the IA-CS group. At 6 months post-injection, two out of seven reviews reported significantly lower joint dysfunction in the IA-CS group than in the placebo group. Joint dysfunction did not significantly differ between the groups at ≥12 months post-injection. Joint stiffness was not significantly different between the IA-CS and placebo groups at 3 months (1 review) and 6 months (1 review) post-injection. To assess joint cartilage damage, three reviews used imaging studies to compare cartilage thickness and joint space between the IA-CS and placebo groups after ≥6 months post-injection. In one primary study (n=140) included in the review by Donovan et al. (2022), cartilage thickness and the overall cartilage damage index was significantly lower in the IA-CS group than in the placebo group at 24 months post-injection. In the other two studies, no significant differences were found in the degree of joint space narrowing between the IA-CS and placebo groups at ≥6 months post-injection. IA-HA injection Safety The incidence of AEs (8 reviews) did not significantly differ between the IA-HA and placebo groups. Of the seven reviews reporting incidence of SAEs, four found no significant differences in SAEs between the IA-HA and control groups (three compared with placebo and one with NSAIDs). Two reviews reported no SAEs in either group, whereas one review found that the incidence of SAEs was significantly higher in the IA-HA group than in the placebo group, though these SAEs were not related to the procedure itself. The rate of local AEs caused by the injection was reported in three reviews; two found a significantly higher rate in the IA-HA group than in the placebo group, whereas one reported that the incidence of AEs for 14 of 17 HA products did not significantly differ between the two groups. Regarding systemic AEs caused by the injected medication, one study comparing IA-HA with NSAIDs reported cases of gastrointestinal issues, headache, itching, drug allergies, lower extremity edema, non-specific symptoms, and cardiovascular symptoms. The most common systemic AE in the IA-HA group was gastrointestinal issues (14.1%, 54/383), which occurred at a significantly lower rate than in the NSAID group. Headache occurred in 8.4% (32/383) of the IA-HA group, which was significantly higher than that in the NSAID group. No significant differences in the incidence of cardiovascular and other systemic symptoms were found between the groups. Effectiveness In 27 reviews reporting pain post-injection, pain was significantly lower in the IA-HA group than in the placebo group at 1 week (2 reviews), 4–6 weeks (3 reviews), 3–6 months (11/15 reviews), and 6–12 months (10/13 reviews). During long-term follow-up of ≥12 months (5 reviews), no significant differences in pain were found between the IA-HA and placebo groups. In 16 reviews reporting joint dysfunction at 3–6 months post-injection, joint dysfunction was significantly lower in the IA-HA group than in the placebo group (8/10 reviews). Joint dysfunction was also significantly lower in the IA-HA group than in the placebo group at 6–12 months post-injection (7/10 reviews). However, no significant differences in joint dysfunction were reported between the IA-HA and placebo groups at a long-term follow-up of ≥12 months (3 reviews). Join stiffness was significantly lower in the IA-HA group than in the placebo group at 3–6 months (1 review) and 6–12 months (2 reviews) post-injection. Two reviews assessed cartilage joint damage using imaging studies and found no significant differences in joint space narrowing between the IA-HA and placebo groups at ≥6 months post-injection. Conclusions and Recommendations Regarding the safety of IA injection, local AEs reported include injection site pain, edema, exudate, and acute flare-ups post-injection. Although the incidence of local AEs was higher in the IA-CS and IA-HA groups than in the placebo group, most cases were mild and resolved quickly. Systemic AEs from the injected medication included nausea, vomiting, sweating, headaches, and itching for both CS and HA. Facial flushing was specifically observed in the IA-CS group; one systematic review reported facial flushing in a single patient who received IA-CS eight times at 3-month intervals over 24 months. Repeated use of IA-CS is known to cause facial flushing, sweating, transient increases in blood pressure and blood glucose, and adrenal insufficiency. However, most systematic reviews primarily reported local AEs, with limited data on AEs resulting from long-term and repeated use of CS. Regarding the effectiveness of IA injection compared with placebo, IA-CS provided short-term benefits, reducing pain and improving joint function for 4–6 weeks post-injection. IA-HA was effective in reducing pain, improving joint function, and alleviating joint stiffness for more than 3 months and up to 12 months post-injection. One systematic review reported a reduction in cartilage thickness at 24 months post-injection in the IA-CS group compared with placebo, suggesting that IA-CS might facilitate progression of OA by accelerating cartilage damage. However, this finding was based on a single study with only 140 participants. Consequently, the Subcommittee determined that no definitive conclusion can be drawn from the currently available data. In addition, the Subcommittee sought to assess if IA-HA delays OA progression by maintaining cartilage, but no significant differences in joint space narrowing were found between the IA-HA and placebo groups at ≥6 months post-injection. Thus, the Subcommittee concluded that IA injections for knee OA are generally safe, as local AEs resolved quickly. IA-CS was found to be effective for short-term pain relief and joint function improvement, whereas IA-HA provided longer-term benefits lasting >3 months. However, evidence was limited regarding optimal dosages and administration, as well as addressing patients’ concerns about AEs from long-term CS use, repeated injections, and the overall impact of IA injections on OA progression. At the twelfth Health Technology Reassessment Committee meeting on December 8, 2023, the Committee reviewed the Subcommittee’s findings and the public information document. In accordance with Article 4-10 of the Health Technology Reassessment Project Management Guidelines, the Committee deliberated and approved the Subcommittee’s conclusions on IA injections for knee OA. The public information document was subsequently revised and approved at the first Health Technology Reassessment Committee meeting on January 12, 2024. Key words: knee osteoarthritis, intra-articular injection, corticosteroids, hyaluronic acid

2024-04-01T00:00:00Z 이슬기 유근주 http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/286 2024-12-20T02:18:21Z 2024-04-01T00:00:00Z

Title: 비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인에서의 비타민 D 보조투여 Authors: 이슬기; 유근주 Abstract: 평가배경 비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인에서의 비타민 D 보조투여는 질병 치료 목적이 아닌 예방 목적으로 비타민 D를 보조투여하여 골다공증 예방과 뼈와 근육의 통증 완화, 감염예방, 면역력 강화 등에 도움을 주기 위해 사용한다. 비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인에서의 비타민 D 보조투여는 안전성 및 효과성 근거를 검토하여 대국민정보를 제공하고 근거기반 의료정보를 확산하고자 내부 모니터링을 통해 발굴된 주제로, 대상선별 임상자문회의 및 우선순위 심의에서 재평가 적합성과 필요성이 있고, 2023년 제5차 의료기술재평가위원회에서 재평가 대상으로 최종 선정되었다. 비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인, 임산부 및 영유아, 폐경기 여성에서 질병을 예방하는데 비타민 D 보조투여의 안전성 및 효과성에 대한 의과학적 근거평가를 통해 의료기술의 적정사용 등을 지원하고자 하였다. 평가방법 비타민 D 보조투여에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰의 검토를 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “비타민 D 보조투여에 대한 안전성과 효과성 평가 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 내분비내과 1인, 노년내과 1인, 가정의학과 1인, 산부인과 1인, 소아청소년과 1인, 근거기반의학 1인 전문가로 구성하였다. 평가의 핵심질문은 “비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인을 대상으로 비타민 D 보조투여가 임상적으로 안전하고 효과적인가?”이었고 안전성은 고칼슘뇨증, 고칼슘혈증, 비타민 D 과다복용으로 인해 발생한 부작용, 효과성은 근골격계(질환), 심혈관계(질환) 위험요인, 당 대사 및 부갑상선호르몬, 감염과 면역계(질환) 지표로 평가하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 3개 데이터베이스에서 검색하였으며, 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 선정된 체계적 문헌고찰은 AMSTAR 2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews)를 이용하여 방법론적 질을 평가하였다. 체계적 문헌고찰 문헌의 비뚤림위험 평가와 자료추출은 모두 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 논의하여 합의하였다. 자료분석은 정량적 분석이 불가능하여 정성적 분석을 적용하였다. 평가결과 체계적 문헌고찰의 검토결과, 핵심질문을 충족하는 문헌 총 19편을 선정하였고, 대부분의 문헌은 2010년 이후에 출판되었다. 비뚤림위험 평가결과, 전반적 신뢰도가 ‘매우 낮음’은 94.7% (18편), ‘낮음’은 5.3% (1편)로, 비뚤림위험이 전반적으로 높았다. 안전성 비타민 D 보조투여의 안전성 결과를 보고한 체계적 문헌고찰 문헌은 5편이었다. 비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인에서 비타민 D 보조투여의 안전성은 3편의 체계적 문헌고찰 문헌에서 보고하였다. 고칼슘뇨증, 고칼슘혈증을 보고한 3편 중 1편에서 비타민 D 보조투여는 위약군 또는 무치료군과 통계적으로 유의미한 차이가 없었고, 다른 1편에서는 포함된 일차 연구들에서 이상반응을 보고하지 않았으며, 나머지 1편에서는 고칼슘혈증이 발생한 사례가 없었다고 보고하였다. 비타민 D 과다복용으로 인해 발생한 부작용은 1편의 체계적 문헌고찰 문헌에서 고용량의 비타민 D 투여 이후 이상반응이 없었다고 보고하였다. 임신 중 비타민 D 보조투여의 안전성은 1편의 체계적 문헌고찰 문헌에서 보고하였다. 임신 중 비타민 D 보조투여군과 위약군 또는 무치료군 간 산모의 고칼슘뇨증, 고칼슘혈증, 신생아ㆍ영아의 고칼슘혈증 발생 위험간 유의한 차이가 없었다. 비타민 D 과다복용으로 인해 발생한 부작용을 보고한 문헌은 없었다. 폐경기 여성을 대상으로 비타민 D 보조투여의 안전성을 보고한 체계적 문헌고찰 문헌은 1편이었으며, 포함된 문헌 중 고칼슘혈증은 위약과 비교한 문헌 1편, 고칼슘뇨증은 무치료군과 비교한 문헌 1편에서 보고되었다. 비타민 D 과다복용으로 인해 발생한 부작용을 보고한 문헌은 없었다. 효과성 비타민 D 보조투여의 효과성과 관련된 체계적 문헌고찰 문헌은 16편이었고, 효과성 지표는 근골격계(질환), 심혈관계(질환) 위험요인, 당 대사 및 부갑상선 호르몬, 감염과 면역계(질환) 등을 보고하였다. 비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인에서 비타민 D 보조투여의 효과성은 11편의 체계적 문헌고찰 문헌으로 평가하였다. 근골격계(질환) 지표는 총 3편의 체계적 문헌고찰에서 보고하였으나 이 중 1편에서만 근골격계 지표 일부가 위약 또는 표준치료 대비 중재군에서 유의하게 개선되었다. 심혈관계(질환) 위험요인을 보고한 6편 중 혈압, 총 콜레스테롤, 중성지방 등은 비타민 D 보조투여가 위약 또는 무치료군에 비해 개선효과가 일관되지 않았다. 당 대사 및 부갑상선호르몬(4편)은 인슐린 저항성 평가지표(Homeostasis model for the assessment of insulin resistance, HOMA-IR), 부갑상선 호르몬 수치 등이 비교군(위약, 무치료, 저용량) 대비 중재군에서 일관되게 개선되지 않았으며, 감염과 면역계(질환)은 총 2편의 체계적 문헌고찰에서 위약군과 중재군 간 유의한 차이가 없었다. 임산부 및 영유아를 대상으로 비타민 D 보조투여의 효과성은 총 4편의 체계적 문헌고찰 문헌에서 보고하였다. 당 대사 및 부갑상선호르몬은 3편의 체계적 문헌고찰에서 보고하였으며, 각 지표별로 일관되게 개선된 결과를 보고하지 않았다. 감염과 면역계(질환)은(1편) 비교군(위약, 무치료, 저용량) 대비 중재군에서 천명 발생 위험이 감소한다고 보고하였다. 폐경기 여성을 대상으로 비타민 D 보조투여의 효과성을 보고한 체계적 문헌고찰 문헌은 1편이었다. 근골격계 관련 지표들의 결과가 일관되게 개선되지 않았다. 결론 및 제언 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 “비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인에서의 비타민 D 보조투여”의 안전성 및 효과성 결과를 다음과 같이 제시하였다. 비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인, 임산부 및 영유아, 폐경기 여성에서 비타민 D 보조투여는 안전하다고 평가하였다. 하지만 본 평가에 검토된 체계적 문헌고찰에서 비타민 D 보조투여로 인한 근골격계, 심혈관계, 당대사, 면역계 관련 지표들에서의 개선결과가 일관되게 확인되지 않았고, 문헌의 수가 제한적이며 해당 연구들의 신뢰도가 전반적으로 낮아 소위원회는 특정 질환이 없는 일반인, 임산부 및 영유아, 폐경기 여성에서의 비타민 D 보조투여의 효과성에 대한 근거가 아직은 충분하지 않다고 판단하였다. 향후 비타민 D 결핍 수준 및 적절한 투여 경로, 복용량/투여량, 비타민 D 종류, 장·단기 효과를 입증하기 위한 추가 연구가 필요하다고 제언하였다. 2023년 제12차 의료기술재평가위원회(2023. 12. 8.)에서는 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인에서의 비타민 D 보조투여”에 대해 심의하였다. 비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인, 임산부 및 영유아, 폐경기 여성에서 비타민 D 보조투여는 안전하나 효과성에 대한 근거가 아직은 충분하지 않다는 소위원회 결론에 원안대로 심의·의결하였다. 아울러 평가대상 및 의료기술을 명확히 하고자 안건명 ‘비타민 D 보충요법’을 ‘비타민 D 결핍 또는 특정 질환이 없는 일반인에서의 비타민 D 보조투여’로 안건명을 수정·의결하였다. 주요어 비타민 D 보조투여, 안전성, 효과성; Vitamin D Supplementation in Individuals without Vitamin D Deficiency or Other Diseases Background Vitamin D supplementation in individuals without vitamin D deficiency or other diseases is used for preventive purposes, as opposed to therapeutic purposes, to prevent osteoporosis, alleviate bone and muscle pain, prevent infections, and enhance immune function. Vitamin D supplementation was recognized as a candidate for safety and effectiveness assessment through internal monitoring to provide evidence-based medical information to the public and promote its appropriate use. The need for eligibility reassessment was acknowledged by the clinical expert advisory and priority review, and the technique was selected for reassessment at the fifth 2023 Health Technology Reassessment Committee. The aim of this assessment was to evaluate the scientific evidence on the safety and effectiveness of vitamin D supplementation in preventing diseases in individuals without vitamin D deficiency, including pregnant women, infants, and postmenopausal women, to support the proper use of this health technology. Method The safety and effectiveness of vitamin D supplementation were assessed through a systematic review. All assessment methods were finalized through discussion within the “Subcommittee for Vitamin D Supplementation” (hereinafter the “subcommittee”). The subcommittee consisted of six experts, namely one endocrinologist, one gerontologist, one family medicine specialist, one obstetrics and gynecology specialist, one pediatrician, and one evidence-based medicine expert.  The key question of the assessment was, “Is vitamin D supplementation clinically safe and effective for individuals without vitamin D deficiency or other diseases?” Safety was assessed based on risks of hypercalciuria, hypercalcemia, and adverse effects from vitamin D overdose. Effectiveness was assessed based on musculoskeletal outcomes, cardiovascular risk factors (diseases), glucose metabolism, parathyroid hormone levels, infection prevention, and immune function (disorder). Literature searches were performed using three international and three Korean databases based on the key question. Literature selection was performed independently by two reviewers according to the inclusion and exclusion criteria. The methodological quality of the selected studies was evaluated using A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2. Risk of bias appraisal and data extraction were independently conducted by two reviewers, with any disagreements resolved through discussion. As data were not feasible for quantitative analysis, a qualitative review was performed. Results In total, 19 studies that met the inclusion criteria were selected. Most were published after 2010. Regarding the risk of bias, the overall reliability of the studies was “very low” in 94.7% (18 studies) and “low” in 5.3% (one study), indicating a generally high risk of bias. Safety Five systematic reviews reported the safety of vitamin D supplementation. The safety of vitamin D supplementation in individuals without vitamin D deficiency or other diseases was reported in three systematic reviews. Among three studies reporting hypercalciuria and hypercalcemia, one showed no significant differences between the supplementation and placebo or untreated groups. In another review, the included primary studies did not report cases of adverse events, and in the remaining review, there was no case of hypercalcemia. Regarding adverse events from vitamin D overdose, one systematic review reported no adverse events after the administration of high-dose vitamin D. One systematic review reported the safety of vitamin D supplementation during pregnancy. No significant differences were observed in the risks of hypercalciuria or hypercalcemia between the supplementation group and placebo or untreated group during pregnancy. No significant differences were observed in the risk of hypercalcemia in newborns and infants between the supp

2024-04-01T00:00:00Z