http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/96 Mon, 27 Apr 2026 16:01:51 GMT 2026-04-27T16:01:51Z http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/235 Title: 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술 Authors: 김유림; 이진이 Abstract: 평가 배경 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술(Prostatic Urethral Lift, PUL)은 전립선 비대증 환자 중 50세 이상이고 전립선 용적이 100cc 미만인 환자를 대상으로 비대해진 전립선 조직을 이식형 결찰사를 이용하여 영구적으로 묶어줌으로써 요도를 넓혀 요도폐색을 치료해주는 시술이다. 해당 의료기술은 2015년 5월 신의료기술평가위원회에서 안전성 및 효과적인 시술로 평가되어 2016년에 행위비급여로 등재되어 현재까지 사용되고 있다. 해당 의료기술은 내부모니터링을 통해 발굴된 주제로, 대상선별 임상자문회의 및 우선순위심의에서 재평가 주제로 적합성 및 필요성이 확인되어 2021년 9차 의료기술재평가위원회(2021.9.10.)에서 의료기술재평가 대상으로 선정되었다. 본 평가에서는 ‘이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술’의 적정사용 등 정책적 의사결정을 지원하기 위하여 해당 의료기술의 임상적 안전성, 효과성 등에 대한 의과학적 근거를 확인하고자 한다. 평가 방법 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술의 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 심의를 거쳐 확정하였다. 해당 소위원회는 비뇨의학과 3인, 근거기반의학 1인의 전문가 4인으로 구성하였다. 핵심질문은 “전립선 비대증 환자를 대상으로 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술 시행은 임상적으로 안전하고 효과적인가?”이었고, 동 기술의 비교기술로 경요도적 전립선절제술(Transurethral resection of the prostate, TURP), 홀뮴 레이저를 이용한 전립선 광적출술(Holmium Laser Enucleation of the Prostate, HoLEP), 전립선동맥색전술, Sham 시술을 포함하였다. 안전성은 시술관련 부작용 및 합병증으로 평가하였으며, 출혈관련 합병증, 심폐합병증, 감염, 통증, 요폐, 부작용 및 합병증으로 인한 도뇨관 삽입률 및 삽입기간, 부작용 및 합병증으로 인한 추가중재의 요구도를 포함하였다. 효과성은 전립선 비대증 증상개선 정도, 요역동학적 효과, 효과 미흡으로 인한 도뇨관 삽입률 및 삽입기간, 성기능 장애, 효과 미흡으로 인한 추가중재의 요구도를 기준으로 평가하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하였으며, 문헌 선정과정은 문헌선택 및 배제기준에 따라 2명의 평가자가 독립적으로 수행하고, 의견의 불일치가 있는 경우에는 평가자간 합의를 통해 최종 논문을 결정하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 무작위배정 비교임상시험(Randomized controlled trial)의 경우 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를 사용하여 평가하였고, 비무작위배정 임상시험(Non-randomized studies)은 Risk of Bias Assessment for Nonrandomized Studies (RoBANS)를 사용하였다. 최종 선택된 문헌을 대상으로 2명의 평가자가 독립적으로 평가를 실시하였으며, 의견이 불일치한 경우 평가자간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 모든 자료는 연구단위로 추출하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하고, 평가 결과를 토대로 권고등급을 결정하였다. 평가 결과 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술의 안전성과 효과성은 총 4개의 연구에 근거하여 평가하였다. 선택된 4개(RCT 연구 2개, 후향적 코호트 연구 2개)의 연구는 TriNetX Analytics Network (이하 TriNetX), Premier Healthcare Database (2000년~2018년)(이하 PHD), Safety and Effectiveness of UroLift: LIFT Pivotal Study (이하 L.I.F.T. Study), UroLift® System Post Market Multi-Center Randomized Study (이하 BPH-6)이며 해당 연구결과를 총 6편의 문헌에서 보고하였다. 사전에 결정한 비교치료법 중 전립선동맥색전술과 비교한 문헌은 없었다. 안전성 PUL과 TURP을 비교한 결과는 1개의 RCT연구와 2개의 후향적 코호트 연구에서 보고하였다. 출혈관련 합병증을 보고한 2개(RCT연구(BPH-6), 후향적 코호트 연구(TriNetX))의 연구 중 1개의 RCT연구에서는 두 군간 차이가 없었고(중증 출혈: PUL군 1건(2.2%), TURP군 2건(6%)), 후향적 코호트 연구에서는 TURP군에 비해 PUL군에서 수혈 환자가 유의하게 많았다(p<0.001). 감염을 보고한 2개(RCT연구(BPH-6), 후향적 코호트 연구(TriNetX))의 연구 중 1개의 RCT연구에서는 두 군간 유의한 차이가 없었고, 후향적 코호트 연구에서는 TURP군에 비해 PUL군에서 감염이 유의하게 적게 발생하였다(p<0.01). 1개의 RCT연구에서 중재 후 1년 시점에서 통증을 보고하였으나, 두 군간 유의한 차이가 없었고, 요폐를 보고한 연구 2개(RCT연구 1개, 후향적 코호트 연구 1개)에서도 두 군간 유의한 차이가 확인되지 않았다. 시술 부작용 및 합병증으로 인한 추가적인 중재의 요구도는 1개의 RCT연구(BPH-6)와 2개의 후향적 코호트 연구(TriNetX, PHD)에서 보고하였다. RCT연구에서는 TURP군에 비해 PUL군에서 더 높은 재시술률을 보고하였지만, 통계적으로 유의하지는 않았으며, 후향적 코호트 연구 1개에서는 합병증으로 인한 재입원이 PUL군에서 TURP군보다 유의하게 많은 것으로 보고하였고(p<0.001), 다른 1개 연구에서는 중재군의 발생이 너무 적어 정확한 수치를 제시하지 않아 중재군과 대조군의 유의한 차이는 확인할 수 없었다. ■ PUL vs HoLEP PUL과 HoLEP을 비교한 결과는 2개(TriNetX, PHD)의 후향적 코호트 연구에서 보고하였다. 후향적 코호트 연구 1개(TriNetX)에서는 HoLEP군에 비해 PUL군에서의 수혈을 받은 환자의 비율이 HoLEP군에 비해 유의하게 많았다(p<0.05). 감염발생은 2개의 연구 모두에서 군 간 차이가 없었다. 시술 부작용 및 합병증으로 인한 추가적인 중재의 요구도는 PUL군에서 HoLEP군보다 유의하게 많았다(p<0.001). ■ PUL vs 거짓치료(Sham) PUL과 거짓치료(sham)를 비교한 연구는 1개의 RCT 연구(LIFT)로 해당 연구에서는 거짓치료군에 비해 PUL군에서 혈뇨발생이 더 많았고(p<0.01), 중증의 합병증인 혈전이 PUL 시술을 받은 140명 중 1명(0.7%)에서 발생한 것으로 보고하였다. 감염은 두 군간 유의한 차이가 없었고, 통증은 PUL군에서 sham군보다 유의하게 많이 발생하였다(p<0.05). 안전성에 대한 근거수준은 PUL과 TURP, PUL과 HoLEP를 비교한 결과는 낮음(Low), PUL과 거짓치료(sham)를 비교한 결과는 높음(High)에서 중등도(Moderate)로 평가되었다. 효과성 PUL의 효과성은 전립선 비대증의 증상개선정도, 요역동학적 효과, 효과부족으로 인한 도뇨관 삽입률 및 도뇨관 삽입기간, 성기능 장애, 효과미흡으로 인한 추가적인 중재의 요구도로 평가하였다. ■ PUL vs TURP PUL과 TURP을 비교한 결과는 1개의 RCT(BPH-6)연구와 2개의 후향적 코호트 연구(TriNetX, PHD)에서 보고하였다. 전립선 비대증의 증상개선정도는 요로증상점수와 삶의 질로 평가하였다. RCT연구 1개에서 TURP군의 요로증상점수가 PUL군보다 낮았고(p<0.001), 삶의 질은 두 군간 유의한 차이가 없다고 보고하였다. 동일한 연구에서 요역동학적 효과를 최대요속과 잔뇨량으로 평가하였는데, 최대요속은 PUL군보다 TURP군에서 유의하게 향상되었고(p<0.01), 잔뇨량은 중재 후 12개월 시점에서 TURP군에서 통계적으로 유의하게 적었으나(p<0.01), 24개월 시점에서는 군간 유의한 차이가 없었다. 또한 발기부전과 사정기능장애로 성기능장애를 평가하였고, 발기부전은 두 군간 유의한 차이가 없었으나 사정기능장애 중 MSHQ-EJD function 점수에서만 TURP군에 비해 PUL군에서 유의한 개선을 보고하였다(p<0.01). 효과부족으로 인한 추가적인 중재의 요구도는 1편의 RCT연구와 2편의 후향적 코호트 연구에서 보고하였다. 1편의 후향적 코호트 연구에서 TURP군에 비해 PUL군에서 유의하게 재입원 빈도가 높은 것으로 보고하였고(p<0.001), 나머지 연구들에서는 두 군간 유의한 차이가 없었다. ■ PUL vs HoLEP PUL과 HoLEP을 비교한 후향적 코호트 연구인 TriNetX에서 HoLEP군에 비해 PUL군에서 재치료가 유의하게 더 많았다고 보고하였다(p<0.001). ■ PUL vs 거짓치료(Sham) PUL과 거짓치료(sham)를 비교한 1개의 RCT연구 LIFT study에서는 전립선 비대증의 증상개선정도를 측정한 증상개선점수(p<0.01)와 삶의 질(p<0.001) 모두 PUL군에서 거짓치료(sham)군에 비해 유의하게 향상되었다고 보고하였다. 또한 PUL군에서 거짓치료(sham)군에 비해 요역동학적 효과가 유의하게 향상되었으며(p<0.01), PUL군에서 효과부족으로 인한 도뇨관 삽입률 및 삽입기간은 평균 0.9일 시점에 32%가 효과가 없어 카테터를 재사용하였다고 보고하였다. 3개월 기준 두 군간 성기능장애는 차이가 없었다고 보고하였다. 효과성에 대한 근거수준은 PUL과 TURP를 비교한 결과는 중등도(Moderate)에서 매우 낮음(Very Low), PUL과 HoLEP를 비교한 결과는 낮음(Low), PUL과 거짓치료(sham)를 비교한 결과는 높음(High)에서 중등도(Moderate)로 평가되었다. 결론 및 제언 해당 소위원회에서는 현재 평가결과에 근거하여 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술에 대하여 다음과 같이 제언하였다. 동 시술은 비교시술인 경요도적 전립선 절제술(TURP), 홀뮴 레이저 전립선 적출술(HoLEP)과 유사한 수준의 부작용 및 합병증 발생률을 보고하고 있어 동 시술의 안전성은 임상적으로 수용가능하다고 판단하였다. 또한 거짓치료(Sham)에 비해 유의한 전립선 비대증의 증상개선 및 요역동학적 효과를 확인할 수 있었으나 경요도적 전립선 절제술(TURP) 혹은 홀뮴 레이저전립선 적출술(HoLEP)에 비해서는 효과적이지 않은 것을 판단하였다. 이에 소위원회는 동 시술에 대한 장기 추적결과가 아직 부족한 실정으로 추후 안전성 및 효과성에 대한 추가 근거확인이 필요하지만, 현재까지의 근거를 기준으로 판단할 때, 경요도적 전립선 절제술(TURP)에 필요한 마취에 제한이 있거나 시술 후 발생할 수 있는 성기능 문제의 가능성을 수용할 수 없는 환자에서 동 시술의 적용을 고려해볼 수 있다는 의견이었다. 따라서 소위원회는 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술은 전립선 비대증 환자 중 하부요로장애를 가진 환자에서 안전하고, 환자 상태 및 선호에 따라 제한적으로 사용할 수 있는 기술로 평가하였다. 2022년 제5차 의료기술재평가위원회(2022.5.13.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조 제10항에 의거 ‘이식형 결찰술을 이용한 전립선 결찰술’에 대해 다음과 같이 심의하였다. 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술은 다른 비교시술과 비교하여 유사한 안전성을 가지고 있지만, 비교시술에 비해 효과가 낮고, 장기 추적결과가 아직 부족한 기술로 판단하였다. 그러나 동 기술은 경요도적 전립선 절제술(TURP) 시행을 위한 마취에 제한이 있거나 시술로 인한 성기능 장애의 발생 가능성을 수용할 수 없는 환자에서 제한적 사용을 고려해볼 수 있는 기술로 평가하였다. 이에 의료기술재평가위원회는 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술은 비교시술에 비해 효과가 미흡하고 장기 추적 결과가 아직 부족한 기술이나, 하부요료장애를 가진 전립선 비대증 환자 중 다른 시술을 시행할 때 필요한 마취에 제한이 있거나 시술로 인한 발생할 수 있는 성기능장애 가능성을 수용하기 어려운 환자에서만 동 시술의 적용을 고려하여 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다. 주요어 전립선 비대증, 하부요로증상, 요로방광경부폐쇄; Background Prostatic Urethral Lift (PUL) using an Implantable Device is a procedure that lifts or holds the enlarged prostate tissue permanently using an implantable device, thereby expanding the urethral lumen to treat urinary tract obstruction for patients with benign prostatic hyperplasia (BPH) who are over 50 years old and have a prostate volume of less than 100cc. The health technology was evaluated as a safe and effective procedure at the 5th New Health Technology Assessment Committee in May 2015, and was listed as a non-reimbursable treatment act in 2016. The technology has been used in clinical practice to date. This health technology was identified through internal monitoring and its adequacy and necessity for reassessment was acknowledged through the process of clinical advisory meeting and priority review for selection of target health technologies for reassessment, and it was finally selected as a technology subject to health technology reassessment (HTR) at the 9th Health Technology Reassessment Committee (September 10, 2021) in 2021. In this assessment, with the aim of supporting policy decision-making such as optimal utilization of Prostatic Urethral Lift using an Implantable Device, we aim to examine and establish medical and scientific evidence for clinical safety and effectiveness of the health technology. Methods A systematic review of the related literature was conducted for assessment of the safety and effectiveness of Prostatic Urethral Lift using an Implantable Device. All assessment methods were finalized after review by the Prostatic Urethral Lift using an Implantable Device Sub-committee (Hereinafter Sub-committee) in consideration of the purpose of the assessment. The Sub-committee consisted of a total of four experts: three in Urology, and one in Evidence-Based Medicine. The key question was “Is the Prostatic Urethral Lift using an Implantable Device clinically safe and effective for patients with benign prostatic hyperplasia (BPH)?” The technologies for comparison with the target technology for assessment (Prostatic Urethral Lift using an Implantable Device) included transurethral resection of the prostate (TURP), Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP), prostate arterial embolization, and sham procedure. The safety of technology was assessed based on procedure-related adverse events and complications, and the measures included bleeding-related complications, cardiopulmonary complications, infection, pain, urinary retention, as well as urinary catheterization rate and mean duration of catheterization due to adverse events and complications, and needs for additional interventions due to adverse events and complications. The effectiveness of the technology was assessed based on the improvement in BPH symptoms, improvement in urodynamic outcomes, urinary catheterization rate and mean duration of catheterization due to lack of effects, and needs for additional interventions due to lack of effects. In the process of systematic review, based on the key question, three international and five domestic databases were used for literature search and the articles were selected based on independent screening by two assessors according to the inclusion/exclusion criteria for the related literature. In case of disagreement, the two assessors held discussions to draw consensus on the matter for final determination on selection of articles. For risk of bias assessment of the literature, Cochrane’s Risk of Bias (RoB) was used for randomized controlled trials, and the Risk of Bias Assessment for Nonrandomized Studies (RoBANS) tool was used for non-randomized studies. Two assessors performed independent assessment of the finally selected literature, and in case of disagreement, consensus was drawn through discussion between assessors. All data were extracted in units of study. For the results of the systematic review conducted in this assessment, the level of evidence was evaluated using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) method, and the Grade of Recommendation was determined based on the assessment results. Results The safety and effectiveness of Prostatic Urethral Lift using an Implantable Device were evaluated based on a total of 4 studies. The four selected studies (2 randomized controlled trials (RCTs), 2 retrospective cohort studies) were TriNetX Analytics Network (hereinafter TriNetX), Premier Healthcare Database (2000-2018) (hereinafter PHD), Safety and Effectiveness of UroLift: LIFT Pivotal Study (hereinafter L.I.F.T. Study) and UroLift® System Post Market Multi-Center Randomized Study (hereinafter BPH-6), and the results of these studies have been reported in 6 articles in total. Among the pre-determined comparative treatments, there was no article that reported comparison with prostate arterial embolization. Safety The results of comparing PUL and TURP were reported in one RCT and two retrospective cohort studies. From the two studies (one RCT study (BPH-6) and one retrospective cohort study (TriNetX)) that reported bleeding-related complications, there was no difference between the two groups in the RCT study (Severe bleeding: 1 case in the PUL group (2.2%), 2 cases in the TURP group (6%)), and in the retrospective cohort study, the number of patients that received transfusion was significantly more in the PUL group than in the TURP group (p<0.001). From the two studies that reported on incidence of infection (one RCT study (BPH-6) and one retrospective cohort study (TriNetX)), there was no significant difference between the two groups in the RCT study, and in the retrospective cohort study, significantly fewer incidences of infection were reported in the PUL group than in the TURP group (p<0.01). One RCT study reported incidence of pain at 1 year after intervention, but there was no significant difference between the two groups, and in two studies that reported incidence of urinary retention (one RCT, one retrospective cohort study), no significant difference was confirmed between the two groups. Needs of additional interventions due to procedure-related adverse events and complications were reported in one RCT (BPH-6) and two retrospective cohort studies (TriNetX, PHD). In RCT, higher reoperation rate was reported in the PUL group than in the TURP group, but the difference was not statistically significant, and in one retrospective cohort study, the incidence of readmission due to complications was higher in the PUL group than in the TURP group (p<0.001). In another study, the incidence of the intervention group was too small, and accurate figures were not presented; thus, a significant difference between the intervention group and the control group could not be confirmed in this study. ■ PUL vs HoLEP The results of comparing PUL and HoLEP were reported in two retrospective cohort studies (TriNetX, PHD). In one retrospective cohort study (TriNetX), the proportion of patients receiving blood transfusions was significantly higher in the PUL group than in the HoLEP group (p<0.05). The incidence of infection did not differ between groups in both studies. The need for additional intervention due to procedure-related adverse events and complications was significantly higher in the PUL group than in the HoLEP group (p<0.001). ■ PUL vs sham There was one RCT study (LIFT) that compared PUL with sham treatment. In this study, higher incidence of hematuria was reported in the PUL group than in the sham treatment group (p<0.01). The blood clot in urine, which is classified as serious complications, was reported in one patient (0.7%) out of 140 patients that underwent PUL. There was no significant difference in incidence of infection between the two groups, and pain incidence was significantly higher in the PUL group than in the sham group (p<0.05). The level of evidence for safety was assessed as “Low” for the result of comparing PUL and TURP, PUL and HoLEP, and “High” to “Moderate” for the result of comparing PUL and sham treatment. Effectiveness The effectiveness of PUL was assessed based on the improvement in symptoms of BPH, improvement in urodynamic outcomes, urinary catheterization rate and mean duration of catheterization due to lack of effect, sexual dysfunction, and the need for additional intervention due to lack of effect. ■ PUL vs TURP The results of comparing PUL and TURP were reported in one RCT (BPH-6) study and two retrospective cohort studies (TriNetX, PHD). The improvement in symptoms of BPH was assessed using the International Prostate Symptom Score(IPSS) and quality of life. In one RCT study, the IPSS of the TURP group was lower than that of the PUL group (p<0.001), and there was no significant difference in quality of life between the two groups. In the same study, improvement in urodynamic outcomes was evaluated based on the peak flow rate and post-void residual (PVR) urine. The peak flow rate was significantly improved in the TURP group than in the PUL group (p<0.01), and the PVR urine was statistically significantly smaller in the TURP group at the time 12 months after the intervention (p<0.01), but there was no significant difference between the two groups at the time point of 24 months after the intervention. In addition, sexual dysfunction was evaluated based on erectile dysfunction and ejaculatory dysfunction. There was no significant difference in erectile dysfunction between the two groups, but only the MSHQ-EJD function score out of the measures of the ejaculatory dysfunction showed a significant improvement in the PUL group than in the TURP group (p<0.01). The need of additional interventions due to lack of effects was reported in one RCT and two retrospective cohort studies. In one retrospective cohort study, the PUL group reported a significantly higher readmission frequency than the TURP group (p<0.001), and there was no significant difference between the two groups in the other studies. ■ PUL vs HoLEP TriNetX, a retrospective cohort study that compared PUL and HoLEP, reported that incidence of retreatment was significantly higher in the PUL group than in the HoLEP group (p<0.001). ■ PUL vs Sham In one RCT study (LIFT study) that compared PUL and sham treatment, it was reported that both the IPSS (p<0.01), which is a measure for symptom improvement of BPH, and quality of life (p<0.001) showed a significant improvement in the PUL group and in the sham treatment group. In addition, urodynamic outcomes showed a significant improvement in the PUL group compared to the sham group (p<0.01). It was also reported that in terms of urinary catheterization rate and mean duration of catheterization, about 32% of the patients in the PUL group reverted back to using a catheter at an average of 0.9 days. The study also reported that here was no difference in sexual dysfunction between the two groups based on the follow-up of three months. As for the level of evidence for effectiveness, the result of comparing PUL and TURP was assessed as from “Moderate to Very Low”, the result of comparing PUL and HoLEP was assessed to be “Low”, and the result of comparing PUL and sham treatment was assessed as from “High” to “Moderate.” Conclusion and Suggestions The Sub-Committee suggested the following regarding Stereotactic Breast Excisional Biopsy, based on the results of the present assessment The procedure reported a similar level of incidence of adverse events and complications to those of comparative procedures, transurethral resection of the prostate (TURP) and Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP). Thus, it was considered that the safety of the procedure was clinically acceptable. In addition, the result of the review confirmed a significant improvement in symptoms of BPH and improvement in urodynamic outcomes compared to sham treatment, but the procedure was considered not as effective as TURP or HoLEP. Accordingly, the Sub-committee considered that there is still a lack of long-term follow up results for the procedure, and additional examination on the evidence for safety and effectiveness of the procedure is necessary. However, based on the evidence available at present, it was considered that the procedure may be applied for patients who have limitations in undergoing anesthesia required for TURP or who is unable to accept the possibility of sexual dysfunction after the procedure. Therefore, the Sub-committee assessed that Prostatic Urethral Lift using an Implantable Device is a technology that is safe and can be used in limited cases according to the conditions and preference of patients for those with lower urinary tract dysfunction among BPH patients. Based on the results of the review by the Sub-committee, at the 5th Health Technology Reassessment Committee (May 13, 2022) in 2022, the following is the result of the review for “Prostatic Urethral Lift using an Implantable Device” in accordance with Article 4, Paragraph 10 of the Management Guidelines for Health Technology Reassessment Project. It was reviewed that Prostatic Urethral Lift using an Implantable Device has a similar level of safety compared to other comparative procedures, but it is less effective in comparison to the other procedures, and there is still a lack of long-term follow-up results. However, it was assessed that this technology may be considered for application for patients who have limitations in undergoing anesthesia required for TURP or who is unable to accept the possibility of sexual dysfunction after the procedure. Accordingly, the Health Technology Reassessment Committee determined the Grade of Recommendation for the technology as “Conditional Recommendation” considering that Prostatic Urethral Lift using an Implantable Device is not as effective as other comparative procedures and there is a lack of long-term follow-up results, but only applicable to BPH patients with lower urinary tract dysfunction who have limitations in undergoing anesthesia required for other procedure or who is unable to accept the possibility of sexual dysfunction after the procedure. Keywords: BPH, Lower Urinary Tract Symptoms, Urinary Bladder Neck Obstruction Thu, 01 Sep 2022 00:00:00 GMT http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/235 2022-09-01T00:00:00Z http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/243 Title: 레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술 Authors: 이진이; 박지정 Abstract: 평가 배경 레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술은 손발톱진균증 환자에서 레이저를 조사하여 손발톱진균증의 증상을 개선하는 시술이다. 본 평가대상은 2015년 신의료기술평가(보건복지부 고시 제2015-6호)를 받은 이후, 비급여로 등재(보건복지부 고시 제2016-169호)되어 현재 사용되고 있는 의료기술로, 내부 모니터링을 통해 의료기술재평가 주제로 발굴되었다. 2021년 제10차 의료기술재평가위원회(2021.10.15.)에서는 체계적 문헌고찰을 통해 ‘레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술’의 안전성 및 효과성을 재평가하며, 동 안건에 대하여 권고등급 결정을 수행하는 것으로 평가계획서 및 소위원회 구성(안)을 심의하였다. 평가 방법 레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술 평가 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 심의를 거쳐 확정하였다. 동 평가의 핵심질문은 ‘손발톱 진균증 환자에서 ‘레이저 치료’는 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하여 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를 사용하였으며, 자료추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하였고 비뚤림위험 평가와 자료추출은 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 제3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 정량적 분석(quantitative analysis) 및 정성적(qualitative review) 분석을 적용하였다. 체계적 문헌고찰 결과의 근거 수준은 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 접근 방법으로 평가하였다. 평가 결과 레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술의 안전성과 효과성은 총 14편(국내 2편, 국외 12편)이었고, 중재군 대상 환자수는 총 145명이었다. 연구유형별로 무작위배정 비교임상연구 13편, 비무작위배정 비교임상연구 1편이다. 안전성 레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술의 안전성이 보고된 13편의 문헌의 결과를 바탕으로 레이저 시술 관련 부작용으로 평가하였다. 5편의 문헌에서 레이저 시술과 관련한 통증의 발생을 보고하였는데 주로 경미한 통증이었고, 1편의 문헌에서만 경미한 통증 이외에 중등도 통증의 발생도 보고하였다. 3편의 문헌에서 레이저 시술 수행 시, 일부 환자에서 피부의 열감을 보고하였다. 1편의 문헌에서 레이저 시술군에서 심각한 부작용 6건의 발생을 보고하였으나 상세내역을 보고하지 않았다. 손발톱 밑부분에 혈종 발생 1건도 보고하였다. 대부분의 문헌에서 보고한 부작용 및 이상반응은 경미한 통증, 열감 등이었다. 전반적으로 선택문헌에서 레이저 시술과 관련되어 중등도 이상으로 간주할 만한 부작용 보고는 없어 소위원회는 레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술은 안전한 기술로 판단하였다. 효과성 레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술의 효과성은 14편의 문헌을 바탕으로 평가하였다. 진균학적 치료율, 임상적 개선(반응, 향상, 중증도의 변화, 정상 손발톱의 성장 등), 재발, 환자 만족도(삶의 질) 등으로 구분하여 평가하였다. 레이저 치료와 경구 항진균제 치료 비교 레이저 치료와 경구 항진균제를 비교한 문헌은 총 3편이었는데, 마지막 추적관찰 시점을 기준으로 진균학적 치료율을 메타분석 한 결과, 두 군 간에 효과 차이가 없었다(Risk ratio 1.17, 95% CI 0.84~1.63, I²=80%). Q-switched 1064nm Nd:YAG 레이저 치료술의 진균학적 치료율을 보고한 1편에서는 레이저 치료술의 진균학적 치료율이 경구 항진균제보다 통계적으로 유의하게 높았다(68% vs. 32%, p<0.001). Long-pulsed 1064nm Nd:YAG 레이저를 사용한 치료술의 효과를 평가한 2편의 문헌에 대하여 8주, 16주, 24주 추적관찰 시점의 자료를 통합하여 진균학적 치료율의 양상을 분석한 결과, 치료 초기에는 경구 항진균제의 효과가 유의하게 높게 나타났으나, 시간이 지날수록 군간 효과 차이가 줄어드는 양상이었고 마지막 24주 시점에는 레이저 치료와 경구 항진균제의 효과 차이가 없었다(24주 시점: Risk ratio 1.01, 95% CI 0.89~1.13, I²=0%). 이는 레이저 치료의 효과가 시간이 지나면서 서서히 나타나기 때문으로 소위원회는 판단하였다. 레이저 치료와 국소 항진균제 치료 비교 레이저 치료와 국소 항진균제를 비교한 총 3편 문헌의 3개월 시점 진균학적 치료율을 메타분석한 결과, 두 군간 효과 차이가 없었다(Risk ratio 1.22, 95% CI 0.35~4.17, I²= 62%). 레이저 병용요법(레이저 + 항진균제)와 항진균제 단독요법 비교 항진균제 요법에 레이저 치료술을 추가하여 실시한 경우의 효과를 평가한 5편 문헌(경구제에 추가 1편, 국소제에 추가 4편) 모두에서 레이저 병용요법의 진균학적 치료율이 단독요법보다 우수한 효과를 보고하였는데, 이 중 3편에서는 통계적으로 유의한 차이가 있음을 보고하였다. 임상적 반응률을 보고한 4편의 문헌 중, 3편에서는 레이저 병용요법이 항진균제 단독요법보다 유의하게 우수한 효과를 보고하였고, 나머지 1편의 연구에서는 동일한 효과를 보고하였다. 손발톱진균증의 중증도 변화를 보고한 2편 문헌 중, 1편의 문헌에서는 레이저 병용요법이 항진균제 단독요법보다 통계적으로 유의하게 중증도가 개선되었다고 보고하였다. 1편의 문헌에서 손발톱 성장변화를 측정한 결과, 레이저 병용요법의 무병변 영역변화가 국소 항진균제 단독요법보다 더 큰 것으로 나타났으나, 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 1편의 문헌에서 레이저 병용요법군의 환자 만족도가 국소 항진균제 단독요법군보다 통계적으로 유의하게 높았다. 레이저 치료와 무처치(sham 포함)의 비교 진균학적 치료율을 보고한 문헌은 총 4편 중, 3편의 문헌에서 레이저군의 진균학적 치료율이 무처치군에 비해 높았으나 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 1편에서는 레이저군의 임상적 반응률이 무처치군보다 높았으나, 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 중증도 변화를 보고한 3편 문헌 모두에서 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 1편의 문헌에서 레이저 치료를 수행한 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 통계적으로 유의하게 손발톱이 성장한 것으로 보고하였다. 1편의 문헌에서 레이저군의 재발률이 무처치군보다 높았다고 보고하였으나, 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 결론 및 제언 따라서, 문헌적 근거를 토대로 소위원회에서는 다음과 같이 제언하였다. 동 기술의 안전성과 관련하여 레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술과 직접적인 관련성이 있는 부작용 및 합병증은 대부분 통증, 작열감 등과 같은 경미한 항목들로 중등도 이상의 부작용 사례가 드문 안전한 기술로 판단하였다. 동 기술의 효과성과 관련하여 진균학적 치료율 및 여러 임상적 지표에서 기존의 항진균제 요법에 레이저 치료술을 추가하는 경우에는 단독 항진균제 요법보다 효과적인 기술로 판단하였다. 항진균제 치료와의 일대일 비교에서는 레이저 치료술의 효과가 우월함을 입증하지는 못하였으나, 군간 효과 차이가 없어, 기존 항진균제 치료법보다 열등하지는 않은 기술로 소위원회는 평가하였다. 평가에 선정된 문헌들의 대상자 수가 적고, 문헌별 환자 상태 및 중증도의 차이가 존재하여 문헌마다 치료율의 범위가 넓었고, 장기 추적관찰한 연구가 없어 선정된 문헌의 결과만으로 결론을 도출하는 것에는 한계가 있다는 의견이었다. 임상 전문가들의 치료경험에 기반하여 경구 항진균제를 사용할 수 없는 환자들에서 제한적 사용에 유용성이 있다고 제언하였다. 2022년 제5차 의료기술재평가위원회(2022.05.13.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 손발톱진균증 환자에서 레이저를 이용한 치료술을 수행하는 것에 대해 “조건부 권고함”으로 심의하였다(권고등급: 조건부 권고함). 주요어 손발톱진균증, 레이저 치료, 안전성, 효과성; Background “Laser Therapy for Onychomycosis” is a treatment method for improvement of the symptoms of onychomycosis by laser irradiation for patients with onychomycosis This technology was subjected New Health Technology Assessment (Notice No. 2015-6, Ministry of Health and Welfare) in 2015, and was listed as a non-benefit item for national health insurance coverage (Notice No. 2016-169, Ministry of Health and Welfare); the technology is currently applied in clinical practice. Through internal monitoring, it was determined that health technology reassessment (HTR) was necessary for this technology. At the 10th Health Technology Reassessment Committee (October 15, 2021) in 2021, the assessment protocol and organization of the Sub-committee (plan) were reviewed so that HTR was conducted on the safety and effectiveness of “Laser Therapy for Onychomycosis” to determine the grade of recommendation. Methods A systematic review of the related literature was conducted for assessment of the safety and effectiveness of laser therapy for onychomycosis. All assessment methods were finalized after review by the Laser Therapy for Onychomycosis Sub-committee (Hereinafter Sub-committee) in consideration of the purpose of the assessment. The key question for this assessment was “Is laser therapy clinically safe and effective for patients with onychomycosis?” In the process of systematic review, based on the above key question, three international and five domestic databases were used for literature search and the articles were selected based on independent screening by two reviewers according to the inclusion/exclusion criteria for the related literature. The Cochrane Risk of Bias (RoB) tool was used for risk of bias assessment of the literature. For data extraction, a predefined format was used. Risk of bias assessment and data extraction were conducted independently by two reviewers, and in case of disagreement, the two reviewers held discussions to draw consensus on the matter. For methods of data analysis, quantitative analysis and qualitative review were applied. The evidence level of the results of systematic review was assessed using the approach of Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Results A total of fourteen articles (two domestic studies, twelve international studies) were selected pertaining to safety and effectiveness of the laser therapy for onychomycosis, and the number of patients that underwent intervention was 145 in total. In terms of type of studies, thirteen articles were based on randomized controlled clinical trials and one article was based on non-randomized controlled studies. Safety Based on the results of thirteen selected articles on the safety of laser therapy for onychomycosis, adverse events related to the laser treatment were evaluated. Five articles reported on the incidence of laser therapy-induced pain, most of which were mild pain, and only one article reported events of moderate pain in addition to mild pain. In three articles, some patients reported burning sensation in the skin in the process of laser therapy. In one article, six cases of serious adverse events were reported in the laser therapy group, but details of the adverse events were not reported. Also, there was a report of one case of hematoma at the nail bed. Most of the adverse events and reactions reported in the selected articles were mild pain and burning sensation. Overall, there were no reports of adverse events that could be considered as moderate or more severe in terms of their severity in the selected literature; thus, the Sub-committee determined that laser therapy for onychomycosis was a safe technique. Effectiveness The effectiveness of laser therapy for onychomycosis was assessed based on the results reported in fourteen articles. The assessment was conducted based on categorization into mycological cure rate, improvement in clinical outcomes (clinical response, improvement, change in severity of the condition, growth of clear, unaffected nails, etc.), recurrence, and patient satisfaction (quality of life). Comparison of laser therapy and oral antifungal agents There were a total of three articles that performed comparative analysis between laser therapy and oral antifungal agents. As a result of meta-analysis of mycological cure rate based on the last timepoint in the follow-up, there was no difference in effectiveness between the two groups (Risk ratio 1.17, 95% CI 0.84~1.63, I²=80%). In one article that presented the mycological cure rate of treatment using a Q-switched 1064nm Nd:YAG laser, the mycological cure rate of laser therapy was statistically significantly higher than that of oral antifungal agents (68% vs. 32%, p<0.001). In two articles that evaluated the effectiveness of laser therapy using a long-pulsed 1064nm Nd:YAG laser, as a result of analyzing the trend in the mycological cure rate through data at Week 8, Week 16, and Week 24 in the follow-up period, the effect of oral antifungal agents was significantly higher in the early stage of treatment, but over time, the difference between the two groups showed a decrease, and at Week 24, the final week, there was no difference in the effectiveness between laser therapy and oral antifungal agents (Week 24: Risk ratio 1.01, 95% CI 0.89~1.13, I²=0%). The Sub-committee reasoned that this was because the effect of laser therapy is presented slowly over time. Comparison of laser therapy and topical antifungal treatments As a result of meta-analysis of mycological cure rate at 3-month timepoint in a total of three articles comparing laser therapy and topical antifungal treatments, there was no difference in terms of effectiveness between the two groups (Risk ratio 1.22, 95% CI 0.35~4.17, I²= 62%). Comparison of combination therapy (Laser + Antifungal agents) and monotherapy of antifungal agents In all of the five articles (one article for oral antifungal agent + four articles for topical antifungal treatments) evaluating the effects of additionally applying laser therapy to treatments with oral or topical antifungal agents, the mycological cure rate of the laser combination therapy was more effective than monotherapy, of which three articles reported that the difference in effectiveness was statistically significant. Of the four articles presenting the clinical response rate, three studies reported that laser combination therapy was significantly more effective than antifungals monotherapy, and the other one study reported the same effectiveness between the two. Among the two articles that reported changes in the severity of onychomycosis, one article reported that laser combination therapy was showed a statistically significant improvement in severity compared to monotherapy of antifungal agents. In one article, as a result of measuring nail growth changes, the change in the unaffected area was larger in the laser combination therapy than monotherapy with topical antifungal treatment, but the difference was not statistically significant. In one article, the patient satisfaction was statistically significantly higher in the laser combination therapy group than that of the group treated with topical antifungals alone. Comparison of laser therapy and controls (including sham) In three out of four articles that presented the outcome in terms of mycological cure rate, the mycological cure rate in the laser therapy group was higher than that of the control group, but there were no statistically significant intergroup differences. In one article, the clinical response rate of the laser therapy group was higher than that of the control group, but the difference between the two groups was not statistically significant. In all three articles that reported changes in severity, there was no statistically significant difference between groups. In one article, statistically significant improvement in terms of nail growth was reported in laser therapy group than their counterparts. One article reported that the recurrence rate was higher in the laser therapy group than that of the control group, but there was no statistically significant intergroup difference. Conclusion and Suggestions Therefore, based on the evidence from the selected articles, the Sub-committee suggested the following. Regarding the safety of this technology, most of the adverse events and complications directly related to laser therapy for onychomycosis were minor events such as pain and burning sensation, and thus, it was determined that the technology is safe with almost no events of moderate or higher severity. In relation to the effectiveness of this technology, in terms of mycological cure rate and other clinical outcome measures, when laser therapy was added to the conventional treatments with antifungal agents, the combined therapy was determined to be more effective than the conventional monotherapy using antifungal agents. As for one-to-one comparison between laser therapy and antifungal agent treatment, the superiority of the effectiveness of laser therapy was not proven from the literature evidence, but since there was no intergroup difference in terms of effectiveness, the Sub-committee evaluated that laser therapy was not inferior to the existing treatments using antifungal agents. Since the number of patients in the articles selected for the assessment was small, and there were differences in patient conditions and severity depending on the articles, the cure rate varied over a wide range for each article, and there was no study that performed long-term follow-up; thus, the opinions of the Sub-committee was that there was a limitation in drawing a conclusion based on the results reported in the selected articles. Based on the treatment experience of clinical experts, it is suggested that the technology is useful for limited use in patients who are unable to use oral antifungal agents. Based on the results of the review by the Sub-committee, at the 5th Health Technology Reassessment Committee (May 13, 2022) in 2022, the following is the result of the review for “Laser therapy for onychomycosis” in accordance with Article 4, Paragraph 10 of the Management Guidelines for Health Technology Reassessment Project. The review by the Health Technology Reassessment Committee determined the grade of recommendation for using laser therapy for onychomycosis as “conditional recommendation” (Grade of recommendation: conditional recommendation). Keywords: Onychomycosis, Laser Therapy, Safety, Effectiveness Thu, 01 Sep 2022 00:00:00 GMT http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/243 2022-09-01T00:00:00Z http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/224 Title: 입체적 유방절제생검술 Authors: 전미혜; 신상진 Abstract: 평가배경 입체적 유방절제생검술(Stereotactic Breast Excisional Biopsy)은 유방암 의심환자를 대상으로 입체적 정위기법을 이용하여 3차원적으로 위치를 정한 후 절제 생검하는 기술이다. 본 기술은 2002년 비급여로 등재된 기술로 건강보험심사평가원에서 해당 기술의 급여화 추진을 위하여 안전성 및 효과성에 대한 의료기술재평가를 한국보건의료연구원에 의뢰하였다. 이에 2021년 제5차 의료기술재평가위원회(2021.5.14.)에서는 동 기술에 대해 체계적 문헌고찰을 이용하여 소위원회를 구성하여 안전성 및 효과성에 대해 평가하도록 심의하였으며, 2022년 제4차 의료기술재평가위원회(2022.4.15.)에서 동 기술의 임상적 안전성 및 효과성 평가에 대해 최종심의하였다. 평가 목적 및 방법 본 평가는 유방암 의심환자를 대상으로 진단목적으로서 입체적 유방절제생검술이 임상적으로 안전하고 효과적인지를 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “입체적 유방절제생검술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 심의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 유방외과 2인, 영상의학과 2인, 병리과 1인, 근거기반의학 1인의 전문가 총 6인으로 구성하였다. 평가의 핵심질문은 “입체적 유방절제생검술은 유방암 의심환자를 대상으로 진단적 목적으로 사용시 임상적으로 안전하고 효과적인가?”이었고, 안전성은 검사 관련 부작용 및 이상반응, 효과성은 조직학적 저평가율, 위음성률, 진단정확성, 의료결과에의 영향으로 평가하였다. 입체적 유방절제생검술은 건강보험심사평가원 고시항목 상세내용 중 주사항에 “advanced breast biopsy instrumentation (ABBI) system을 이용하여 시술한 경우에 해당한다”로 기술되어 있으나, 실제 ABBI는 2006년 1월 19일에 식품의약품안전처의 허가증을 자진반납하여 현재 사용되고 있지 않은 기술로 확인되었다. 아울러 입체적 유방절제생검술은 임상에서 주로 진공보조흡인생검법을 사용하여 임상에서 활용되고 있는 것으로 확인되었다. 이에 따라 평가는 ABBI와 입체적 정위기법을 이용한 진공보조흡인생검법(stereotactic vacuum assisted biopsy, SVAB) 두 가지를 구분하여 평가를 진행하였다. 체계적 문헌고찰은 위의 핵심질문을 토대로 국내 데이터베이스 5개(KoreaMed, 의학논문데이터베이스, 학술데이터베이스, 한국교육학술정보원, 사이언스온) 및 국외 데이터베이스 3개(Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials)를 이용하여 문헌을 검색하였다. 문헌 선정기준 및 배제기준 적용을 통한 문헌선택과 자료추출, 비뚤림 위험 평가는 모두 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였고, 의견 불일치가 있으면 제3자와 함께 논의하여 합의하였다. 비뚤림 위험 평가는 진단법평가연구의 경우 Quality assessment of diagnostic accuracy studies-2 (QUADAS-2), 비무작위 연구의 경우 Risk of bias Assessment for nonrandomized studies (RoBANS) 2.0 국문판를 이용하여 평가하였다. 소위원회의 검토의견을 고려하여 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 제시하였다. 평가 결과 최종 선택 문헌은 총 175편으로 ABBI를 사용한 경우 18편, SVAB를 사용한 경우 155편, ABBI와 SVAB 둘 다 사용한 경우는 2편으로 확인되었다. 연구유형별로 ABBI만 수행한 연구는 진단법평가연구 6편, 증례연구 12편, SVAB만 수행한 연구는 진단법평가연구 142편, 비무작위 연구 1편, 증례연구 12편이었으며, SVAB와 ABBI 모두 수행한 연구 2편은 모두 진단법평가연구로 확인되었다. 비교검사와 비교한 연구는 총 4편(ABBI 1편, SVAB 3편)으로 모두 수술적 절제생검(open surgical biopsy, OSB)과 비교하였다. 비뚤림 위험 평가결과 연구 대부분 후향적으로 연구가 이루어졌거나 특정 질환에 대한 조직학적 저평가율을 제시하고 있어 ABBI 50%, SVAB 87%에서 환자 선택 비뚤림 위험을 높게 평가하였다. ABBI ABBI의 안전성 결과는 19편에서 확인되었다. 안전성에 대한 메타분석 결과 통합 혈종 발생률(12편) 2% (I2=32%), 통합 출혈 발생률(5편) 0.8% (I2=12%)로 이 중 임상적으로 의미 있는 통합 출혈 발생률(3편)은 0.6% (I2=0%)이었다. 통합 상처 및 감염 발생률(15편)은 0.7% (I2=54%), 장치관련 문제발생률(5편)에서 12% (I2=90%)로 확인되었다. 그 외에 통증 및 불편감 발생률(3편)은 1.83~5.88%, 미주신경성 실신 전조증상 관련 발생률(2편)은 각각 0.76%, 11.76%이었으며, 불안 발작, 기흉, 정맥혈전증 및 반흔 발생률이 각 1편에서 1.39~4.17% 보고되었다. 이에 소위원회에서는 ABBI의 검사 관련 이상반응 및 부작용은 임상적으로 수용가능한 수준으로 안전한 기술로 판단하였다. ABBI의 효과성 결과는 8편에서 확인되었다. 조직학적 저평가율은 고위험 질환군(1편)에서 1.89%로 나타났으며, 관상피내암(ductal carcinoma in situ, DCIS)(4편)은 메타분석 결과 통합 비율이 5%이었다. 진단정확성(3편)은 민감도 97~100%, 특이도 100%, 음성예측도 99% (2편)로 확인되었다. 의료결과에의 영향은 1편에서 절제연 양성(positive margin) 비율이 ABBI 63.6%, OSB 50.9%로 군간 유의한 차이를 보이지 않았다. 이에 소위원회에서는 ABBI의 조직학적 저평가율, 진단정확성이 임상적으로 수용가능한 수준으로 효과성이 있는 기술로 판단하였다. SVAB SVAB의 안전성 결과는 65편에서 확인되었다. 해당 결과는 비교군 연구(1편, OSB와 비교)와 단일군 연구결과를 각각 구분하여 제시하였다. 비교군 연구(1편)에서 감염 발생률은 중재군 0.72% (2/276명), OSB 2.4% (13/541명), 혈종 발생률은 중재군 0% (0/276명), OSB 0.55% (3/541명)로 중재군에서 감염과 혈종 발생률 모두 더 낮게 보고되었다. 단일군 연구에서 메타분석 결과 통합 비율은 다음과 같다. 혈종 발생률(42편)은 13.1% (I2=99%)이고, 이 중 임상적으로 의미 있는 통합 혈종 발생률(8편)은 0.1% (I2=74%)이었다. 출혈 발생률(28편)은 3% (I2=94%)로 이 중 임상적으로 의미 있는 통합 출혈 발생률(17편)은 0.5% (I2=79%)이었다. 이 중 항혈전제나 항응고제 치료를 받는 여성을 대상으로 수행된 연구 2편이 확인되었다. 항혈전제를 복용하는 여성 대상 연구(1편)는 혈종 발생률이 25.5% (51/200명)이었고, 항응고제 복용 환자를 포함하여 혈종 발생률을 비교한 연구(1편)에서는 항응고 치료를 받은 환자와 그렇지 않은 환자의 혈종 발생률을 각각 45.03%, 37.50%로 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 보고하였으며, 또한 해당 연구에서는 보고된 혈종이 모두 임상적으로 의미 있는 혈종은 아닌 것으로 보고하였다. 기타 시술관련 이상반응 또는 부작용에 대한 메타분석 결과 통합 비율은 감염, 상처 및 염증 발생률(20편) 0.1% (I2=34%), 미주신경성 실신 전조증상 관련 발생률(21편)은 1.1% (I2=69%), 통증 및 불편감 발생률(7편)은 7.2% (I2=96%)로 확인되었다. 그 외 반상출혈 발생률(3편)은 8.81~69.91%, 장치관련 이상반응 발생률(3편) 0~0.62%, 유방경화, 생검 중 불편감 또는 불안 경험, 경추 불편감, 발작, 반흔 발생률은 각 1편에서 0.03~14.6% 이었다. 이에 소위원회에서는 SVAB의 검사 관련 이상반응 및 부작용은 임상적으로 수용가능한 수준으로 안전한 기술로 판단하였다. 아울러, 일부 연구에서 항혈전제나 항응고제 치료를 받은 여성을 대상으로 SVAB 수행후 혈종 발생률을 확인하였으나, 문헌 수가 많지 않아 일반화해서 적용하기에는 무리가 있다는 의견이 있었다. SVAB의 효과성 결과는 145편에서 확인되었다. 해당 결과는 비교군 연구(OSB와 비교 3편) 및 단일군 연구로 구분하여 제시하였다. 비교군 연구결과는 다음과 같다. 진단정확성은 1편에서 SVAB, OSB 각각 위음성률(악성 종양 중 위음성 사례 비율) 4.76%, 0.96%, 음성예측도 99.61%, 99.77%, 민감도 95.24%, 99.03%로 보고하였다. 조직학적 저평가율은 비정형 관상피증식증(atypical ductal hyperplasia, ADH)에 대해 1편에서 SVAB 33.3%, OSB 0%, 1편에서 SVAB 군에서만 0%로 보고하였으며, DCIS에 대해 1편에서 SVAB 16.7%, OSB 1.3%, 1편에서 SVAB 33.3%, OSB 4.5%로 SVAB에서 조직학적 저평가율이 더 높게 나타났으며 군간 차이에 대한 통계적 유의성은 제시하지 않았다. 의료결과에의 영향은 1편에서 유방생검 결과 양성종양의 경우 추적관찰 및 재생검 비율에 있어 군간 유의한 차이를 보이지 않았으며 악성종양의 경우 추가 수술과 함께 치료받은 비율은 SVAB가 유의하게 높았다. 1편에서는 유방생검 결과 DCIS 진단받아 유방보존술을 수행한 환자를 대상으로 제거된 유방조직볼륨을 확인시 SVAB를 시행한 자는 104cm3, OSB를 시행했던 자는 183cm3으로 SVAB를 수행했던 대상자에서 유의하게 작게 나타났다. 단일군 연구결과는 다음과 같다. 고위험 질환에 대한 메타분석 결과 통합 조직학적 저평가율은 1999~2009년 연구(50편)에서 17% (I2=65%), 2010~2021년 연구(60편)에서 12% (I2=86%)로 확인되었다. DCIS의 조직학적 저평가율의 메타분석 결과 통합 비율은 13% (I2=75%)이었다. 위음성률은 SVAB 결과 양성종양으로 나온 경우 중 위음성으로 확인된 사례 비율(33편)의 경우 메타분석결과 통합 비율이 0.6% (I2=71%)이었으며, 최종 진단이 악성종양으로 확인된 경우 중 SVAB에서 위음성이었던 사례 비율(8편)은 메타분석 결과 통합 비율이 4.3% (I2=76%)로 확인되었다. SVAB의 진단정확성은 23편에서 민감도 87.5~100%, 특이도 62~100%, 음성예측도 90~100%로 확인되었다. 이에 소위원회에서는 실제 유방생검 결과 ADH나 DCIS으로 진단되면수술적 생검을 수행하고 있고 임상적으로 ADH, DCIS의 조직학적 저평가율이 15% 정도면 수용 가능한 수준으로 보고하고 있어 본 평가에서 확인된 조직학적 저평가율의 수준은 임상적으로 수용 가능하다는 의견이었다. 위음성률도 실제 임상에서 영상결과와 유방생검 결과가 불일치하는 경우에는 수술적 생검을 수행하기 때문에 문헌에서 보고된 위음성률 수준은 충분히 수용가능하여 SVAB는 효과성이 있는 기술로 판단하였다. 현재 선택문헌에서 입체적 유방절제생검술의 사용대상은 촉지성 또는 비촉지성 유방병변, 초음파에서 병변이 확인되지 않는 경우 및 병변이 확인된 경우가 모두 포함되었으며, 그 외에 구체적인 기준 없이 후향적으로 유방생검을 수행한 환자들(유방암 확진 환자 제외)까지 모두 포함되었다. 그리고 하위군으로 비촉지성 유방병변 대상이나 초음파에서 병변이 보이지 않는 경우로 제한했을 때도 효과성의 크기가 유사하게 확인되었다. 소위원회에서는 실제 임상에서는 입체적 유방절제생검술이 초음파를 이용한 경우보다 검사 소요시간이 길어 유방병변이 초음파에서 유방병변이 명확히 보이는 경우는 초음파를 이용한 유방생검을 한다는 의견이었다. 다만, 초음파에서 명확하게 드러나지 않는 유방병변이 유방촬영술에서 확인되었을 때 입체적 유방절제생검술을 수행할 수 있다는 의견이었다. 현재 건강보험심사평가원 고시항목 내 정의 및 적응증에는 ‘촉지되지 않는 실질 내의 병변’으로 제시된 부분과 관련하여, 촉지성 유방병변은 대부분 초음파에서 확인되는 경우가 많으나, 초음파에서 명확하게 드러나지 않는 경우도 있음을 고려했을 때, 유방암 의심환자 중 촉지성 및 비촉지성 유방병변 모두 포함한 대상자에서 초음파에서 명확하게 드러나지 않는 병변이 유방촬영술에서 확인되었을 때 동 기술을 수행하는 것이 가장 임상적으로 유용하다고 판단하였다. 결론 입체적 유방절제생검술 소위원회는 현재 평가 결과에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. ABBI는 유방암 의심환자를 대상으로 진단적 목적으로 사용시 안전하고 효과적인 기술로 판단하였다. 다만, 현재 소요장비가 2006년에 식품의약품안전처의 허가증을 자진반납하여 현재 사용되고 있지 않은 기술로 확인되었다. 입체적 정위기법을 이용한 진공보조흡인생검술은 유방암 의심환자를 대상으로 진단적 목적으로 사용시 안전하고 효과적인 기술로 판단하였다. 2022년 제4차 의료기술재평가위원회(2022.4.15.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “입체적 유방절제생검술”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 ABBI에 대해서 유방암 의심환자를 대상으로 진단적 목적으로 사용시 안전하고 효과적인 기술로 판단하였으나 현재 소요장비가 2006년에 식품의약품안전처의 허가증을 자진반납하여 현재 사용되고 있지 않은 기술로 확인되어 권고등급을 결정하지 않기로 하였다. 의료기술재평가위원회는 입체적 정위기법을 이용한 진공보조흡인생검술은 초음파에서 명확하게 드러나지 않는 병변이 유방촬영술에서 확인되었을 때 진단적 목적으로 사용시 안전하고 효과적인 기술로 판단하여 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다. 주요어 입체적 유방절제생검술, ABBI, 입체적 정위기법을 이용한 진공보조흡인생검술, 안전성, 효과성; Background Stereotactic Breast Excisional Biopsy is a technique to perform an excisional biopsy after determining the position in three demensions using a stereotaxic techniques for patients with suspected breast cancer. This technology is registered as a non-reimbursable coverage in 2002, and in order to determine health insurance coverage of the technology, the Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) requested the National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency (NECA) for health technology reassessment (HTR) on the safety and effectiveness of the technology. Accordingly, at the 5th Health Technology Reassessment Committee (May 14, 2021) in 2021, it was determined that Sub-committee be formed to perform assessment on the safety and effectiveness of the technology based on systematic review. At the 4th Health Technology Reassessment Committee (April 15, 2022) in 2022, final review was performed on the clinical safety and effectiveness of this technology. Objectives and Methods In this HTR, a systematic review was performed in order to assess whether stereotactic breast excisional biopsy is clinically safe and effective technology to be applied for diagnostic purposes for patients with suspected breast cancer. All assessment methods were finalized following the review by the “Stereotactic Breast Excisional Biopsy Sub-committee (Hereinafter Sub-committee)” in consideration of the objectives of the assessment. The Sub-committee consisted of a total of six experts in the following fields: two in Breast Surgery, two in Diagnostic Radiology, one in Diagnostic Pathology, and one in evidence-based medicine. The key question in the assessment was “Is stereotactic breast excisional biopsy clinically safe and effective when used for diagnostic purposes in patients with suspected breast cancer?” Safety was assessed based on procedure-related side effects and adverse events, and effectiveness was assessed based on underestimation rate, false negative rate, diagnostic accuracy, and impact on clinical outcomes. Stereotactic breast excisional biopsy is described as “applicable to the case when performed using the advanced breast biopsy instrumentation (ABBI) system” in the main description for details of the HIRA Notice Item, but in practice, ABBI was confirmed as a technology whose permit by the Ministry of Food and Drug Safety (MFDS) was voluntarily returned in January 19, 2006 and that is not currently in use. In addition, it was identified that stereotactic breast excisional biopsy is mainly applied in clinical practice using vacuum assisted biopsy. Accordingly, assessment was carried out by dividing ABBI and stereotactic vacuum assisted biopsy (SVAB). Based on the above key question, in the process of systematic review, literature search was performed using, five domestic databases (KoreaMed, Korean Medical database, Koreanstudies Information Service System, Research Infromation Sharing Service, ScienceON) and three international databases (Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials). Selection of articles through application of inclusion and exclusion criteria for related literature and data extraction, assessment of risk of bias (RoB) were all independently performed by two reviewers, and in case of disagreement, the two reviewers held discussions with a third party to draw consensus on the matter. For RoB assessment, Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2) was used for diagnostic test accuracy studies and the Korean version of the Risk of bias Assessment for nonrandomized studies (RoBANS) 2.0 was used for nonrandomized studies. In consideration of the results of the review by the Sub-committee, the Health Technology Reassessment Committee presented a Grade of Recommendation upon the final review. Results A total of 175 articles were finally selected, 18 of which using ABBI, 155 of which using SVAB, and 2 of them using both ABBI and SVAB. In terms of classification by study design, for those that used ABBI only, there were six articles on diagnostic test accuracy studies, and 12 articles on case series; for those that used SVAB only, there were 142 articles on diagnostic test accuracy studies, one article on a nonrandomized study, and 12 articles on case series; the 2 articles which used both ABBI and SVAB were diagnostic test accuracy studies. There were a total of four articles (1 ABBI, 3 SVAB) that performed comparative analysis with comparator, and these were all compared with open surgical biopsy (OSB). As a result of RoB assessment, most of the studies were retrospective studies or presented underestimation rate for a specific disease; thus, the risk of patient selection bias was assessed to be high with ABBI at 50% and SVAB at 87%. ABBI The safety outcomes of ABBI were reported in a total of 19 articles. As a result of meta-analysis on safety, the pooled rate of hematoma formation (12 articles) was 2% (I2=32%), and pooled rate of bleeding (5 articles) was 0.8% (I2=12%), out of which the pooled rate of clinically significant bleeding (3 articles) was 0.6% (I2=0%). The pooled rate of wound infection (15 articles) was 0.7% (I2=54%), and the rate of device-related adverse events (5 articles) was 12% (I2=90%). In addition, the incidence rate of pain or discomfort (3 articles) was 1.83~5.88%, the incidence rate related to signs of vasovagal syncope (2 articles) were 0.76% and 11.76%, respectively, and the incidences of anxiety attack, pneumothorax, venous thrombosis and scarring were reported to be in the range of 1.39~4.17% in one article. Therefore, the Sub-Committee considered that the procedure-related adverse events and complications of ABBI were at a clinically acceptable level and determined that ABBI was a safe technology. The effectiveness outcomes of ABBI were reported in 8 articles. The underestimate rate (%) was 1.89% in the high-risk group (1 article), and as a result of meta-analysis, the pooled underestimate rate (%) was 5% for ductal carcinoma in situ (DCIS) (4 articles). The diagnostic accuracy (3 articles) was confirmed with a sensitivity of 97~100%, a specificity of 100%, and a negative predictive value (NPV) of 99% (2 articles). As for the impact on clinical outcomes, there was no significant difference between groups with positive margin ratios of 63.6% in ABBI and 50.9% in OSB in a result reported in one article. Accordingly, the Sub-committee considered that the underestimation rate (%) and diagnostic accuracy of ABBI were at a clinically acceptable level and determined that ABBI was an effective technology. SVAB The safety outcomes of SVAB were reported in 65 articles. The results were presented by categorizing into a comparative study (1 article, compared with OSB) and single-arm studies. In a comparative study (1 article), the rate of infection was 0.72% (2/276 patients) in the intervention group, 2.4% in the OSB group (13/541 patients), and the rate of hematoma formation was 0% (0/276 patients) in the intervention group, 0.55 % in the OSB (3/541 patients). Thus, both rate of infection and rate of hematoma formation were reported to be lower in the intervention group. As a result of meta-analysis for the single-arm studies, the pooled rates are as follows. The rate of hematoma formation (42 articles) was 13.1% (I2=99%), of which the pooled rate of clinically significant hematoma formation (8 articles) was 0.1% (I2=74%). The rate of bleeding (28 articles) was 3% (I2=94%), of which the pooled rate clinically significant of bleeding (17 articles) was 0.5% (I2=79%). Among these studies, there were 2 articles on studies conducted on women receiving antithrombotic therapy or anticoagulant therapy. In one study for women taking antithrombotic medication (1 article), the rate of hematoma formation was 25.5% (51/200 patients), and in a study comparing the rate of hematoma formation including patients taking anticoagulant medication (1 article), the rates of hematoma formation for those who are taking anticoagulant therapy and the controls were 45.03% and 37.50%, respectively, showing no significant difference between the two groups. It was also reported in this study that all of the reported hematoma events were not clinically significant. As a result of meta-analysis for other procedure-related adverse events or complications, pooled incidence rates were as follows: infection, wound and inflammation (20 articles) at 0.1% (I2=34%), signs of vasovagal syncope (21 articles) at 1.1% (I2=69%), and pain or discomfort (7 articles) at 7.2% (I2=96%). For other adverse events or complications, incidence rate of ecchymosis (3 articles) was 8.81~69.91%, that of device-related adverse events was (3 articles) 0~0.62%, and incidence rates of breast induration, discomfort or anxiety during biopsy, cervical spine troubles, seizure, scarring were in the range of 0.03~14.6% in one article, respectively. Accordingly, the Sub-committee considered that the procedure-related adverse events or complications of SVAB were at a clinically acceptable level and determined that SVAB was an safe technology. In addition, some studies have reported on the incidence of hematoma formation after SVAB in women who have received antithrombotic therapy or anticoagulant therapy, but the Committee considered that since the number of the related articles was not many, it would be difficult to generalize and apply the finding. The effectiveness outcomes of SVAB were reported in 145 articles. The results were presented by categorizing into comparative studies (3 articles comparing with OSB) and single-arm studies. The results of comparative studies are as follows. As for the diagnostic accuracy reported in one article, false negative rate (proportion of false negative cases among malignant cases) was 4.76%, 0.96%, NPV was 99.61%, 99.77%, and sensitivity was 95.24%, 99.03%, for SVAB and OSB, respectively. In terms of underestimation rates(%), for atypical ductal hyperplasia (ADH), the underestimate rate was 33.3% with SVAB, and 0% with OSB in one article, and in another article, 0% was reported in the SVAB group only. For ductal carcinoma in situ (DCIS), the underestimate rate was 16.7% with SVAB, and 1.3% with OSB in one article, and 33.3%, with SVAB, and 4.5% with OSB in another article; thus, underestimate rate (%) was reported to be higher with SVAB, but no statistical significance was presented for the between-group difference. As for the impact on clinical outcomes, one article reported that there was no significant difference between groups in terms of follow-up and rebiopsy rates for benign lesions as a result of breast biopsy. For malignant cases, the rate of treatment with additional surgery was significantly higher in the SVAB group. In one article, the total volume of breast tissue removed for breast conservation was examined for patients who were diagnosed with DCIS as a result of breast biopsy and underwent breast-conserving surgery. The volume was 104cm3 for those that underwent SVAB and 183cm3 for those that underwent OSB, showing a significantly smaller volume in patients who underwent SVAB. The results of single-arm studies are as follows. As a result of meta-analysis for high-risk groups, the pooled underestimate rate (%) was 17% (I2=65%) for studies conducted between 1999 and 2009 (50 articles), and 12% (I2=86%) for studies conducted between 2010 and 2021 (60 articles). As a result of meta-analysis on underestimate rate (%) of DCIS, the pooled underestimate rate was 13% (I2=75%). As for false negative rates, as a result of meta-analysis (33 articles) for the percentage of cases confirmed to be false negative among the results of benign lesions diagnosed by SVAB, the pooled rate was 0.6% (I2=71%). As for the false negative rates with SVAB among cases that were confirmed as malignant cases in the final diagnosis (8 articles), meta-analysis results showed that the pooled rate was 4.3% (I2=76%). The diagnostic accuracy of SVAB was confirmed in 23 articles with sensitivity of 87.5~100%, specificity of 62~100%, and NPV in the range of 90~100%. Based on the above review, the Sub-committee considered that in practice, when ADH or DCIS is diagnosed as a result of breast biopsy, OSB is conducted, and when the underestimate rate (%) is about 15% for ADH and DCIS, it is reported as clinically acceptable level. Therefore, the Sub-committee considered that, the level of underestimater rate (%) confirmed in this study was clinically acceptable. In terms of false negative rate, since OSB is conducted when the findings of mammography and breast biopsy results are not consistent in clinical practice, the Sub-committee considered that the level of false negative rate reported in selected literature was in the sufficiently acceptable level and determined that SVAB was an effective technology. In the selected literature for the present assessment, the patients for use of stereotactic breast excisional biopsy included palpable or non-palpable breast lesions, and cases where lesions were not visible as well as visible on ultrasound. All patients who underwent biopsy (excluding patients with confirmed breast cancer) were included retrospectively without specific criteria. Also, the level of effectiveness was confirmed to be similar for subgroup analysis only including patients with non-palpable breast lesions or whose lesions were not visible on ultrasound. The Sub-committee considered that, in clinical practice, stereotactic breast excisional biopsy takes longer for examination than the ultrasound and for cases where the breast lesions are clearly visible on ultrasound, ultrasound-guided breast biopsy should be used. However, the Sub-committee considered that stereotactic breast excisional biopsy could be performed when breast lesions that were not clearly visible on ultrasound were confirmed by mammography. In the current definition and indications in the HIRA notification item, regarding the description of “non-palpable lesions within parenchyma,” considering that although most of the palpable breast lesions can be identified on ultrasound, there are some cases that the lesions are not clearly visible on ultrasound, among patients with suspected breast cancer, for all of those with palpable and non-palpable breast lesions, when lesions not clearly visible on ultrasound were identified by mammography, it would be clinically useful to apply stereotactic breast excisional biopsy. Conclusion The Stereotactic Breast Excisional Biopsy Sub-committee suggested the following based on the results of the present assessment. The Sub-committee determined that ABBI was a safe and effective technology when used for diagnostic purposes in patients with suspected breast cancer. However, at present, the MFDS permit for the required instrument was voluntarily returned in 2006, and it was identified as a technology that was not currently in use in clinical practice. Stereotactic vacuum assisted biopsy was determined as a safe and effective technology when used for diagnostic purposes in patients with suspected breast cancer. Based on the results of the review by the Sub-committee, at the 4th Health Technology Reassessment Committee (April 15, 2022) in 2022, the following is the result of the review for “Stereotactic Breast Excisional Biopsy” in accordance with Article 4, Paragraph 10 of the Management Guidelines for Health Technology Reassessment Project. The Health Technology Reassessment Committee determined that ABBI was a safe and effective technology when used for diagnostic purposes in patients with suspected breast cancer, but at present, the MFDS permit for the required instrument was voluntarily returned in 2006, and it was identified as a technology that was not currently in use in clinical practice. Thus, it was concluded that the Grade of Recommendation for ABBI would not be determined on this assessment. The Health Technology Reassessment Committee determined that the Grade of Recommendation for stereotactic vacuum assisted biopsy was 'conditional recommendation' since it was considered a safe and effective technology when used for diagnostic purposes for cases where lesions that were not clearly visible on ultrasound were identified by mammography. Keywords: Stereotactic breast excisional biopsy, Advanced breast biopsy instrumentation, Stereotactic vacuum assisted biopsy, Safety, Effectiveness Mon, 01 Aug 2022 00:00:00 GMT http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/224 2022-08-01T00:00:00Z http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/245 Title: 암환자에서 비타민 C 정맥주사의 효과 및 안전성 Authors: 서재경; 신상진; 김은미 Abstract: 평가 배경 비타민 C 정맥주사는 암환자에서 항암치료의 부작용(오심, 구토, 백혈구 수치 감소, 면역력 감소, 구강염, 설사 등)을 줄여주면서 신체 면역력을 높여 암을 억제하는 데 도움을 주는 보조적 치료제로 사용되고 있다. 최근 social networking service (SNS) 등 디지털 미디어 상에서 비타민 주사의 효과성에 대한 상반된 정보들이 혼재하여 환자들의 혼란을 야기하고 있다. 한국보건의료연구원의 의료기술평가 국민참여단 보건의료정보 여과활동을 통해 암환자에서 비타민 C 정맥주사의 효과성 및 안전성에 대한 건강의료정보를 국민에게 제공할 필요가 있는 의료기술로 제안되었으며 2021년 제10차 의료기술재평가위원회 우선순의 심의를 통해 의료기술재평가 필요성이 높은 주제로 선정되었다. 이에 본 평가에서는 암환자에서 비타민 C 정맥주사의 효과성 및 안전성에 대한 과학적 근거를 검토하여 인포데믹스에 대응한 대국민 대상 정보를 제공하고자 하였다. 평가 방법 본 재평가에서는 암환자에서 비타민 C 정맥주사의 임상적 안전성 및 효과성을 평가하기 위하여, 체계적 문헌고찰의 검토(Overview of Systematic Reviews)를 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “암환자에서 비타민 C 정맥주사의 효과성 및 안전성 소위원회(이하 ‘소위원회’)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 체계적 문헌고찰을 검토하기 위한 핵심질문은 “암 환자에서 비타민 C 정맥주사는 임상적으로 안전하고 효과적인가?”이었으며 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하였다. 문헌의 선택은 사전에 정의한 문헌의 선택 및 배제 기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였으며 의견 불일치가 있는 경우에는 검토자 간의 합의를 통해 최종 문헌을 결정하고 소위원회에서 이를 확인하였다. 선정된 체계적 문헌고찰의 비뚤림위험평가를 위하여 A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews-2 (AMSTAR 2) 도구를 사용하였다. 자료분석은 체계적 문헌고찰에서 검토한 내용을 토대로 정성적으로 분석을 하였다. 본 평가 결과를 토대로 최종적으로 암환자에서의 비타민 C 정맥주사에 대한 대국민 정보를 제공하고자 하였다. 평가 결과 암환자 대상 비타민 C 정맥주사의 안전성 및 효과성을 평가하기 위하여 최종 선정된 체계적 문헌고찰은 총 5편이었다. 체계적 문헌고찰의 비뚤림위험을 평가한 결과, 전반적인 신뢰도는 van Gorkom 등(2019) 및 Fritz 등(2014)이 ‘중등도’로 평가되었으며 Jacobs 등(2015)은 ‘낮음’, Hoppe 등(2021)과 Nauman 등(2018)은 ‘매우 낮음’으로 판단되었다. 5편의 체계적 문헌고찰 모두 정성적인 분석을 수행하였다. 안전성 비타민 C와 관련 있는 독성으로 삼투압 부하, 두통, 어지러움, 구강 건조로 인한 일시적인 메스꺼움 등이 발생하였으며 이는 전반적으로 경증에 해당하였다. 비교연구에서 대조군보다 많이 발생하는 이상반응은 없었다. 그러나 1상/2상 임상연구와 증례보고에서 3, 4등급 독성인 신장결석, 저칼률륨혈증, 고나트륨혈증이 보고된 바 있다. 5편의 체계적 문헌고찰에서 모두 비타민 C 정맥주사의 이상반응은 경증으로, 전반적으로 안전한 것으로 보고하였다. 효과성 암환자에서 비타민 C 정맥주사의 효과성은 크게 항암효과와 항암 보조 효과로 나누어 검토하였다. 항암효과로 생존율과 반응률을, 항암 보조 효과로 삶의 질 및 항암치료 이상반응에 미치는 영향을 확인하였다. 또한 비타민 C와 항암요법의 약물 상호작용을 검토하였다. ① 항암효과 생존율을 보고한 무작위배정 비교임상연구(Randomized controlled trial, RCT)는 2건이 있었다. 전체 생존율의 경우, Ma 등(2014)에서는 비타민 C 정맥주사에 따른 유의한 차이가 없다고 보고한 반면보고하였으나, Zhao 등(2018)은 비타민 C 정맥주사를 투여한 중재군에서의 생존기간이 비교군의 생존기간보다 더 향상되었다고 보고하였다. 5편의 체계적 문헌고찰 중 van Gorkom 등(2019) 및 Fritz 등(2014) 2편에서는 생존율과 관련하여 비타민 C 정맥주사에 따른 긍정적인 경향성을 확인하였다고 보고하였다. 그러나 3편의 체계적 문헌고찰(Hoppe 등, 2021; Nauman 등, 2018; Jacobs 등, 2015)에서는 비타민 C 정맥주사가 생존기간에 긍정적인 영향을 미치는 근거를 확인할 수 없거나 결과가 일관적이지 않다고 보고하였다. 반응률을 보고한 RCT는 1건(Zhao et al., 2018)이 있었으며, 항암치료 첫 번째 주기(cycle) 후 비타민 C 정맥주사를 포함하는 중재군에서 비교군 대비 완전 관해율이 유의하게 더 높았으나 두 번째 주기(cycle) 후 군간 완전 관해율 차이는 없어졌다. 그 외 단일군 연구에서 비타민 C와 항암화학 병용요법을 받은 환자에서 종양반응을 보고하였으나 결과가 일관적이지 않았으며 비타민 C 정맥주사 투여에 따른 효과인지 판단하기 어려웠다. 반응률을 검토한 4편의 체계적 문헌고찰 모두 비타민 C 정맥주사가 종양의 반응률 개선에 미치는 영향을 확인할 수 없었다고 보고하였다. ② 항암 보조 효과 삶의 질 및 항암치료 관련 이상반응에 미치는 효과와 관련하여 Jeon 등(2016)의 RCT 문헌에서는 결장절제술 전 비타민 C 정맥주사를 투여한 경우, 그렇지 않은 경우보다 수술 후 휴식 시 통증이 감소함을 보고하였다. 그 외 비교연구로, 삶의 질을 보고한 Vollbracht 등(2011)의 관찰연구에서는 유방암 환자에서 방사선 및 항암화학요법과 비타민 C 정맥주사를 병용 투여할 경우 비교군 대비 구토, 식용부진, 피로, 우울감, 수면장애, 어지러움 등 항암치료의 이상반응을 개선시키는 효과를 보고하였다. 삶의 질과 항암치료 이상반응에 미치는 영향을 검토한 4편의 체계적 문헌고찰 중 van Gorkom 등(2019), Hoppe 등(2021), Jacobs 등(2015)은 낮은 근거수준의 연구로 인해 비타민 C 정맥주사가 삶의 질 향상 및 항암요법의 이상반응 완화에 긍정적인 영향을 미친다고 확언할 수 없거나 결과가 이질적이라고 보고하였다. 반면 Fritz 등(2014)은 비타민 C 정맥주사가 환자의 삶의 질 유지 또는 향상에 긍정적인 영향이 있다고 보고하였다. ③ 약물 상호작용 Fritz 등(2014)의 체계적 문헌고찰에서 비타민 C 정맥주사와 다른 항암제와의 상호작용을 검토하였다. 비타민 C 정맥주사는 젬시타빈(gemcitabine), 파클리탁셀(paclitaxel), 카보플라틴(carboplatin), 엘로티닙(erlotinib) 등의 항암화학요법과 병용하였을 때 비타민 C를 추가함에 따라 발생하는 독성은 없었고 항암화학요법의 이상반응이 감소하는 효과를 확인하였다. Fritz 등(2014)은 암환자에서 비타민 C 정맥주사에 대한 부정적인 약물 상호작용에 대한 근거는 제한적이며 추가적인 평가가 필요할 것으로 제언하였다. 그 외 소위원회에서 비타민 C가 보르테조밉(bortezomib)의 약효를 감소시키지에 대한 논의가 있었으나 본 평가에 포함된 체계적 문헌고찰 문헌에서는 확인되지 않았다. 결론 및 제언 본 평가에서는 체계적 문헌의 검토를 통해 암환자에서 비타민 C 정맥주사의 안전성 및 효과성을 확인하였다. 선행 체계적 문헌고찰에 포함된 1차 연구들의 결과지표가 다양하고 환자군, 중재군의 치료방법(병용 또는 단독 등), 비타민 C 정맥주사의 용량 및 용법 등이 이질적으로 결론을 내리기 어려웠다. 암환자에서 비타민 C 정맥주사의 안전성을 검토한 결과, 비타민 C와 관련있는 독성은 전반적으로 경증의 이상반응이었고 비교연구에서 대조군보다 많이 발생하는 이상반응은 없었다. 심각한 이상반응으로 3, 4등급 독성인 신장결석, 저칼륨혈증, 고나트륨혈증이 보고된 바 있으나 5편의 체계적 문헌고찰은 모두 비타민 C 정맥주사의 이상반응은 경증 수준으로, 소위원회는 동 시술이 대체로 안전한 것으로 평가하였다. 암환자에서 비타민 C 정맥주사의 효과성을 평가하기 위하여 항암효과, 간접적인 항암 보조효과, 약물 상호작용으로 나누어 검토하였다. 생존율 및 종양 반응률을 토대로 비타민 C 정맥주사의 항암효과성을 검토한 결과, 생존율은 5편의 체계적 문헌고찰 중 2편에서 긍정적인 경향성이 있다고 보고하였으며 4편의 체계적 문헌고찰에서 비타민 C 정맥주사가 종양 반응률에 미치는 영향을 확인할 수 없다고 보고하였다. 항암 보조 효과로써 비타민 C가 암환자의 삶의 질 또는 통증 등 항암치료의 이상반응에 미치는 영향을 검토한 결과, 4편의 체계적 문헌고찰 중 3편은 검토한 문헌의 낮은 근거수준으로 인해 암환자의 삶의 질 혹은 항암치료의 이상반응 완화에 미타민 C 정맥주사가 긍정적인 영향을 끼친다고 확언할 수 없다고 보고하였다. 약물 상호작용은 1편의 체계적 문헌고찰에서 검토하였으며 현재 시점에서 암환자에서 비타민 C 정맥주사에 대한 부정적인 약물 상호작용에 대한 근거는 제한적으로 추가적인 연구가 더 필요하였다. 이에 따라 비타민 C 정맥주사 소위원회에서는 암환자에서 비타민 C 정맥주사는 알려진 독성이 적은, 비교적 안전한 기술이라고 판단하였다. 효과성과 관련하여 첫째, 비타민 C 정맥주사가 암환자의 생존기간이나 종양 반응률을 개선시킨다는 것에 대해 뒷받침할 만한 근거는 부족하고 둘째, 삶의 질이나 항암요법의 이상반응 개선효과에 대해 결론 내리기에는 근거가 부족하다고 평가하였다. 2022년 제4차 의료기술재평가위원회(2022.04.15.)에서는 소위원회 검토 결과를 논의하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10창에 의거 “암환자에서 비타민 C 정맥주사의 효과성 및 안전성”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 암환자에서 비타민 C 정맥주사는 알려진 독성이 적은 비교적 안전한 기술이지만 비타민 C 정맥주사의 생존기간이나 종양 반응률 개선효과를 뒷받침할 만한 근거는 부족하며 삶의 질이나 항암요법의 이상반응을 개선시킨다고 결론 내리기에도 근거가 부족하다고 평가하였다. 본 평가결과를 바탕으로 국민들의 합리적인 의료선택을 지원하기 위해 대국민 정보문를 별도로 정리하여 제공하였다. 주요어 암, 비타민 C 정맥주사, 아스코르브산, 안전성, 효과성; Background Intravenous vitamin C (IV vitamin C) is used as an adjunctive therapy that contributes to antitumor effects by increasing immunity while reducing the side effects of anticancer therapy (nausea, vomiting, decrease in the number of white blood cells, decreased immunity, stomatitis, diarrhea, etc.) in cancer patients. However, the Group of Public Involvement in NECA (PIN) found that unconfirmed information of IV vitamin C has been spreading via digital media, which could cause confusion to patients and their families. Thus, the aim of this review is to evaluate the effectiveness and safety of IV vitamin C in cancer patients. Methods We conducted, overview of Systematic Reviews (SRs) to evaluate the scientific evidence of IV vitamin C in cancer patients. All assessment methods were finalized after review by the Effectiveness and Safety of IV Vitamin C in Cancer Patients Sub-committee (hereinafter Sub-committee) in consideration of the purpose of the assessment. The key question was “Is IV vitamin C clinically safe and effective in cancer patients?” and literature search was performed from 3 international databases and 5 domestic databases. Two reviewers independently selected SRs according to the predefined inclusion/exclusion criteria, assessed risk of bias with. A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews-2 (AMSTAR 2) and performed data extraction. For data analysis, qualitative review was performed and conclusion was determined via discussion with the Sub-committee. Results A total of 5 SRs were included in the analysis. Van Gorkom et al. (2019) and Fritz et al. (2014) demonstrated “moderate” risk of bias, Jacobs et al. (2015) had “low”, and Hoppe et al. (2021) and Nauman had “very low”, respectively. Safety IV vitamin C-related toxicity included osmotic load, headache, dizziness, and temporary nausea due to dry mouth, which were generally mild symptoms. In controlled studies, there was no report of adverse events that occurred more frequently than the control group. However, in Phase 1/Phase 2 clinical trials and case reports, serious adverse events (SAEs) such as kidney stones, hypokalemia, and hypernatremia were reported. In all of the five SRs, adverse events due to IV vitamin C were mild, and accordingly, it was reported to be safe. Effectiveness The effectiveness of IV vitamin C in cancer patients was largely divided into anticancer effects and supplementary effect to anticancer treatment. Anticancer effect was examined based on the survival rate and tumor response rate and the supplementary effect to anticancer treatment was evaluated based on quality of life (QoL) and the effect on adverse events to anticancer therapy. In addition, drug interactions between IV vitamin C and chemotherapy were reviewed. ① Anticancer effect There were two randomized controlled trials (RCT) that reported on survival rates. In the case of overall survival (OS), Ma et al. (2014) reported no significant difference depending on IV vitamin C administration, whereas Zhao et al. (2018) reported prolonged OS in the intervention group compared to the control group. Among the five SRs, two articles, van Gorkom et al. (2019) and Fritz et al. (2014), reported a positive trend in relation to the survival rate according to IV vitamin C. However, in the other three SRs (Hoppe et al., 2021; Nauman et al., 2018; Jacobs et al., 2015), the evidence of a positive effect of IV vitamin C on survival time could not be confirmed or the findings were inconsistent. There was one RCT that reported on the response rate (Zhao et al., 2018), and the complete remission rate was significantly higher in the intervention group including IV vitamin C after the first cycle of anticancer therapy compared to the control group. After the second cycle, however, the difference between groups in complete remission rate disappeared. In other single-arm studies, tumor response was reported in patients receiving combined therapy of IV vitamin C and chemotherapy, but the results were inconsistent and it was difficult to determine whether the effect was due to IV vitamin C administration. All four SRs that examined the response rate reported that the effect of IV vitamin C on the improvement of the tumor response rate could not be confirmed. ② Supplementary effect to anticancer treatment Regarding the effect on QoL and anticancer therapy-related adverse reactions, Jeon et al. (2016) reported in their RCT study that when IV vitamin C was administered before laparoscopic colectomy, postoperative pain at rest was decreased compared to the control. In another controlled study by, Vollbracht et al. (2011) reported that a combination of radiotherapy/chemotherapy and IV vitamin C showed decrease in the adverse events from the anticancer treatment, such as nausea, loss appetite, fatigue, depression, sleep disorders, dizziness, etc. compared to the control group. Among the four SRs that examined the effect on QoL and adverse effects of anticancer treatment, van Gorkom et al. (2019), Hoppe et al. (2021), and Jacobs et al. (2015) argued that the level of evidence is low and therefore it was not available to conclude that IV vitamin C had a positive effect on improvement of quality life or reduction in adverse events from anticancer therapy. However, Fritz et al. (2014) reported that IV vitamin C had a positive effect on maintaining or improving the QoL of patients. ③ Drug interactions Fritz et al. (2014) reviewed, the interactions between IV vitamin C and other anticancer agents. When IV vitamin C was used in combination with anticancer agents such as gemcitabine, paclitaxel, carboplatin, and erlotinib, there was no toxicity related IV vitamin C occurred, while adverse effects of chemotherapy were reduced. Fritz et al. (2014) suggested that the evidence for drug interactions with IV vitamin C in cancer patients is limited and that further study is necessary. Also, in the Sub-committee, there was a discussion on whether IV vitamin C reduces the efficacy of bortezomib, but this was not confirmed in the SRs included. Conclusion and Suggestions In this report, the safety and effectiveness of IV vitamin C in cancer patients were examined through an overview of SRs. However, it was difficult to draw a definitive conclusion due to the heterogeneity of the patient, treatment regimen (combination or monotherapy, dosing, etc.) of the intervention group, and the dose regimens of IV vitamin C. As a result, IV vitamin C-related toxicity in cancer patients was generally mild, and there were no adverse events that occurred more frequently than in the control group in the controlled studies. Although serious adverse events including kidney stones, hypokalemia, and hypernatremia, have been reported, all of the five SRs demonstrated that the adverse events of IV vitamin C were mild, and the Sub-committee determined it generally safe as well. The effectiveness of IV vitamin C in cancer patients was categorized into anticancer effect, indirect supplementary effect to anticancer treatment, and drug interactions. As a result of the anticancer effect of IV vitamin C based on survival rate and tumor response rate, 2 out of 5 SRs reported that survival rate showed a positive trend with IV vitamin C. In 4 SRs, it was reported that the effect of IV vitamin C on tumor response rate could not be confirmed. For supplementary effects to anticancer treatment, 3 out of 4 SRs reported that a definitive conclusion on the positive effect of IV vitamin C on improving QoL or decreasing adverse effects of anticancer treatments could not be drawn. Drug interactions were examined in one SR, and it was reported that at present, the evidence of drug interactions to IV vitamin C in cancer patients was limited, and further research was necessary. Accordingly, the Sub-committee determined that IV vitamin C was relatively safe with little known toxicity in cancer patients. Regarding effectiveness, the following was determined: First, there was insufficient evidence to support that IV vitamin C improves the survival time or tumor response rate of cancer patients. Second, there was insufficient evidence to draw a conclusion of the effect QoL or adverse effects of anticancer therapy. Based on the review by the Sub-committee, the 4th Health Technology Reassessment Committee in 2021 (April 15, 2022) drew the following conclusion regarding “Effectiveness and Safety of Intravenous Vitamin C in Cancer Patients” in accordance with Article 4, Paragraph 10 of the Health Technology Reassessment Guideline: Although IV vitamin C is relatively safe with low known toxicity in cancer patients, there is insufficient evidence to support the effects of IV vitamin C on survival time or tumor response rate, and to conclude that IV vitamin C improves QoL or adverse effects from anticancer treatments. Based on the results, information notice for the public was separately prepared and provided to support rational and scientific choices on healthcare for general public. Keywords: Neoplasms, intravenous Vitamin C injection, Ascorbic Acid, Safety, Effectiveness Fri, 01 Jul 2022 00:00:00 GMT http://scholarworks.bwise.kr/neca/handle/2023.sw.neca/245 2022-07-01T00:00:00Z