추간판내 스테로이드 주입술의 추간판내 스테로이드 주입술의 안전성 및 유효성 평가

Abstract

연구배경 및 목적 추간판 내 스테로이드 주입술(Steroid Intra Discal Therapy, SIDT)은 허리부위의 통증이나 방사통을 호소하는 환자에게 주로 사용하는 시술로서 스테로이드계 약제를 척추의 디스크 내에 주입하여 해당 부위의 통증을 완화하는 주사 치료법이다. SIDT는 추간판 탈출, 요부동통, 퇴행성 척추 등에 실시하며 척추수핵용해술의 50%로 준용 산정토록 규정되어 있으나, SIDT는 최근 시행하지 않는 경향이다. 본 연구는 추간판 탈출증 및 요통, 퇴행성 척추증 등의 환자에서 추간판내 스테로이드 주사치료의 안전성 및 임상적 유효성을 평가하여 합리적인 급여기준 설정에 필요한 의학적 근거자료를 마련하고자 한다.

연구 방법 추간판내 스테로이드 주입술에 대한 안전성 및 효과성을 최신의 근거를 평가하기 위하여 2014년 한국보건의료연구원 「의료기술 재평가 수행을 위한 시범평가 연구 - [2세부] 추간판 내 스테로이드 치료의 안전성과 유효성 분석」 연구의 체계적 문헌고찰에 대한 업데이트를 수행하였다. 핵심질문 및 기본적인 체계적 문헌고찰의 방법은 그대로 적용하였다. 단, 문헌검색은 기존 체계적 문헌고찰에서 검토된 문헌과 최근 출판된 문헌을 모두 포함하기 위하여 2013년 이후 출판된 문헌을 새롭게 검토하였다. 업데이트 체계적 문헌고찰에 사용된 PICO-TS는 아래 표와 같다. ..................................................중 략............................................................ 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 작성하여 국외 3개 DB와 국내 7개 DB를 검색하였다. 문헌선정은 미리 작성된 선정 및 배제기준에 따라 검색된 모든 문헌들에 대해 두 명 이상의 검토자가 독립적으로 시행하였고, 모두 3차례의 문헌선택과정을 거쳤다. 문헌의 비뚤림 위험 평가는 두 명 이상의 검토자가 독립적으로 시행하여 의견합의를 했으며, 무작위배정임상연구는 Cochrane의 Risk of Bias (Higgins 등, 2011), 관찰연구는 ROBANS ver 2.0로 평가하였다. 자료 추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 두 명 이상의 검토자가 각각 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 제 3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 양적 분석(quantitative analysis)이 가능할 경우 양적 분석(메타분석)을 수행하며 불가능할 경우 질적 검토(qualitative review) 방법을 적용하였다.

연구 결과 추간판 내 스테로이드 주입술의 임상적 안전성 및 유효성을 평가하기 위하여 업데이트 체계적 문헌고찰에 최종 선정된 문헌은 총 30편 (국외 27편, 국내 3편)이었다. 최종 선정된 문헌에서 요추부위에 해당하는 문헌은 29편, 경추부위에 해당하는 문헌은 2편이었으며, 이 중 1편은 요추와 경추를 동시에 보고한 문헌이었다. 2014년 평가이후 업데이트 된 문헌은 1편으로 최근 출판된 문헌이 매우 적었으며, 최근 문헌에서 보고된 결과는 기존 체계적 문헌고찰의 결과와 크게 다르지 않았다. 추간판 내 스테로이드주입술로 인한 부작용 발생현황을 빠짐없이 파악하기 위해 비교연구 및 환자군 연구 문헌을 모두 포함하여 연구를 수행하였으며, 추간판 내 스테로이드 주입술의 임상적 안전성 및 유효성에 대한 결과는 다음과 같다.

Ⅰ. 안전성 비교 연구 추간판내 스테로이드 주입술과 위약, 다른 약제 및 기존의 치료법과 비교하여 추간판내 스테로이드 주입술의 임상적 안전성과 효과성을 분석하는데 포함된 문헌은 11편이었다. 총 11편의 비교 연구 문헌 중 5편의 문헌에서 안전성 결과를 보고하였으나, 보고된 부작용 발생현황을 살펴보면 1편의 문헌에서 석회침착의 발생과 다른 한편의 문헌에서 심각한 부작용 발생이 보고된 것이 유일하였다. 2) 환자군 연구 요추부위 환자군 연구 중 10편의 문헌에서 다양한 합병증 발생이 보고되었다. 문헌들에서 보고된 합병증은 석회침착 및 골화 0-43.7%, 디스크 붕괴 3%, 감염 0-0.4%, 열 또는 두통 31.2%, 소변장애 3.3%, 발 배굴근 장애 3.3%, 척수강 내 수막종 0.4%의 발생이 나타난 것으로 보고되었다. 경추부위 환자군 연구 2편에서도 추간판염을 보고한 문헌이 1편, 후두수종을 보고한 문헌이 1편 있었다. Ⅱ. 유효성 1) 비교 연구 추간판 내 스테로이드 주입술과 위약군과의 비교 및 no Treatment와의 비교군 연구에서 유효성 지표 분석과 관련하여서는 공통적으로 시술 후 3개월 이내 단기 통증개선과 기능개선 효과가 있는 문헌이 일부 보고되었으나, 평가에 포함된 문헌의 숫자가 매우 적어 명확한 결론을 내리기는 어려웠다. 최근(2017년)에 출판된 프랑스 RCT 문헌에서는 SIDT군과 대조군 모두에서 추간판염과 석회침착이 발생되지 않은 것으로 보고하였지만, SIDT군에서 통증개선의 장기적인 효과는 없는 것으로 보고하였다. 비교문헌의 경우 동 시술을 대상으로 연구한 비교 문헌의 절대적인 편수가 부족하였을 뿐만 아니라, 비교군으로 설정된 중재법이 다양하여 양적 분석 수행에 제한이 있었다. 또한, 비교대상이 다른치료법(other treatment)인 문헌은 한편도 출판되지 않아 이 연구질문에 대한 평가는 수행할 수 없었다.

환자군 연구 요추부위 환자군 연구 15편에서 통증개선을 다양한 형태(VAS score, VAS score 변화량, 주관적평가 또는 평가방법 알수 없음)로 보고하였다. 대부분의 문헌에서 시술 후 3개월 이내 단기 통증개선과 기능개선 효과가 있는 것으로 보고되었으나, 각 시점별/결과지표별 평가에 포함된 절대적인 문헌의 수가 매우 적고, 효과성을 평가하기에 양질의 근거가 매우 부족하였다. 환자군 연구 문헌에서는 최종적으로 선택된 문헌의 절반 이상이 2004년 이전에 출판된 것으로 나타나 이들로부터 얻어진 정보가 최신의 연구 결과가 아니라는 한계가 있었으며, 문헌의 질도 매우 낮았다.

결론 및 제언 추간판 내 스테로이드 주입술의 임상적 안전성 및 유효성 평가와 관련하여, 본 연구에서 수행된 체계적 문헌고찰로는 동 시술의 안전성 및 유효성에 대한 명확한 결론을 내리는 것이 어려웠다. 하지만 연구의 여러 가지 제한점에도 불구하고, 추간판 내 스테로이드 주입술은 본 연구를 수행하는 동안 검색된 국내외 모든 임상 진료지침에서 수행을 권고하는 경우는 확인되지 않았고, 국외의 보험 급여 현황 조사에서도 역시 급여를 허용하고 있는 경우가 없었다. 본 연구에 자문단으로 참석한 관련 분야의 임상전문가들의 의견을 수렴한 결과 역시 동 시술은 이미 과거에 추간판염 등의 발생과 같은 부작용 발생의 전례가 있고 그 밖의 안전성과 유효성에 대한 검증이 이루어지지 않은 의료기술이라는 한계가 있어 국내외적으로 시술의 빈도가 극히 낮다는 것에 이견이 없었다. 본 연구의 결과는 동 시술의 안전성과 유효성에 대한 명확한 결론을 내리기에는 문헌적 근거가 불충분한 것으로 판단되며, 현존하는 과학적 근거와 함께 임상적 의미 등을 종합하여 적절한 정책적 결정이 필요할 것으로 판단된다.

주요어 요통, 추간판내 스테로이드 주입술, 체계적 문헌고찰

Assessment of steroid intradiscal therapy

Background and purpose Steroid intradiscal therapy (SIDT) is primarily used to achieve pain relief in patients with lumbar or radicular pain via the administration of steroids into the intervertebral disc. SIDT is typically performed for conditions such as disc herniation, lumbar pain, and degenerative spinal diseases. Per the current regulations, the procedure is reimbursed at 50% of the cost of Chemonucleolysis. However, the use of SIDT has declined in recent years. The aim of this study was to evaluate the safety and clinical effectiveness of SIDT in patients with disc herniation, lower back pain, and degenerative spinal diseases to provide medical evidence for establishing rational reimbursement criteria.

Methods To evaluate the latest evidence on the safety and effectiveness of SIDT, we updated the systematic literature review conducted in 2014 by the National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, titled “Pilot Study for Reassessment of Health Technology - [Part 2] Analysis of the Safety and Effectiveness of Steroid Intra Discal Therapy.” The same key questions and basic methodology of the systematic literature review were used. However, literature published since 2013 was reviewed to include both studies previously assessed and recently published articles. The PICO-TS criteria used for the updated systematic literature review are presented in the table below.

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For the systematic literature review, the key question was derived, and a search was performed using three international databases and seven Korean databases. Literature selection was independently conducted by two or more reviewers according to predefined inclusion and exclusion criteria, and three rounds of literature selection were performed. A risk of bias assessment was also independently performed by two or more reviewers, and a consensus was reached. The risk of bias of randomized controlled trials (RCTs) was evaluated using the Cochrane Risk of Bias tool (Higgins et al., 2011) and that of observational studies was assessed using ROBANS ver 2.0. Data extraction was carried out independently by two or more reviewers using a predefined data extraction formula, with any disagreements resolved through discussion with a third party. For data analysis, a quantitative review (meta-analysis) was performed when possible; otherwise, a qualitative review was performed.

Results To evaluate the clinical safety and effectiveness of SIDT, 30 studies were selected for the updated systematic literature review (27 non-Korean and 3 Korean). Twenty-nine studies involved the lumbar region and two involved the cervical region (one involved both lumbar and cervical regions). Only one study was published since the 2014 assessment, the results of which did not significantly differ from those of the previous systematic review. To comprehensively understand the adverse effects associated with SIDT, both comparative studies and cohort studies were included in the review. The findings on the clinical safety and effectiveness of SIDT are as follows.

Ⅰ. Safety Comparative studies Eleven studies were included in the analysis to compare the clinical safety and effectiveness of SIDT with placebo, other medications, and existing treatments. Five reported safety outcomes. Among the reported adverse events, one study noted calcification and another reported a serious adverse event.

Cohort studies Ten cohort studies conducted on patients with lumbar conditions reported a variety of complications, including calcification and ossification (0–43.7%), disc collapse (3%), infection (0–0.4%), fever or headache (31.2%), urinary problems (3.3%), Deficiency of the dorsiflexor muscles of the foot (3.3%), and intradural meningioma (0.4%). In two cohort studies on patients with cervical conditions, one study reported cases of discitis and another reported cases of hydrocephalus.

Ⅱ. Effectiveness Comparative studies Regarding the effectiveness of SIDT in relation to a placebo and no treatment, some studies reported short-term pain relief and functional improvement within 3 months post-procedure. However, the number of studies included was too small to draw definitive conclusions. A recent French RCT published in 2017 reported no occurrence of discitis or calcification in either the SIDT or control groups but noted no long-term pain relief in the SIDT group. The small number of comparative studies on this procedure and diversity of interventions used as the comparator limited quantitative analysis. Furthermore, as no studies compared SIDT with “other treatments,” this research question could not be evaluated further.

Cohort studies In 15 cohort studies on patients with lumbar conditions, pain improvement was reported using various parameters (visual analog scale [VAS] score, change in VAS score, subjective evaluation, and unspecified evaluation methods). Most studies reported short-term pain relief and functional improvement within 3 months post-procedure. However, as there was only a small number of studies with data specific to each time point and outcome measure and the evidence quality was limited, the effectiveness of the procedure could not be definitively determined. More than half of cohort studies included were published in or before 2004, indicating that the information obtained was not from recent research. Moreover, the quality of the studies was very low.

Conclusion and Recommendations A clear conclusion regarding the clinical safety and effectiveness of SIDT could not be drawn in this systematic review. However, despite the limitations of the study, one concrete observation was that no current clinical practice guidelines in Korea or abroad recommend SIDT. Additionally, SIDT is not currently covered by health insurance worldwide. Furthermore, there was no disagreement among the clinical expert advisors that the procedure is rarely performed both in Korea and abroad owing to cases of adverse events such as discitis and the lack of validation of its safety and effectiveness. The findings of this study indicate that the current evidence is insufficient to draw definitive conclusions about the safety and effectiveness of SIDT. Thus, appropriate policy decisions should be made based on the existing scientific evidence and clinical significance.

Key words: lower back pain, steroid intradiscal therapy, systematic review