허혈성 변형 알부민 검사의 안전성 및 유효성 평가

Abstract

연구배경 및 목적 ‘허혈성 변형 알부민 검사’는 심근의 허혈 상태를 반영할 수 있는 표지자로 소개된 생화학적 검사로, 혈액(혈청) 내 정상 알부민이 아닌 N-terminal에 손상된 허혈성 변형 알부민(IMA)의 양을 측정한다. Albumin cobalt binding (ACB) 검사에 의해 수행된다. 해당 의료기술은 현재 국내에서 비급여 항목으로 등재되어 있으며, 건강보험심사평가원 급여보장실 예비급여부에서 신의료기술평가 이전에 등재된 비급여 항목의 검토를 위해 19개 항목 중 하나로 의뢰되었다. 따라서 본 연구는 허혈성 심장질환 의심 환자에서 사용되는 허혈성 변형 알부민(Ischemia Modified Albumin, 이하 IMA) 검사의 임상적 안전성 및 유효성을 평가하고자 한다.

연구 방법 허혈성 변형 알부민 검사에 대한 안전성 및 유효성 평가는 체계적 문헌고찰을 통해 수행하였다. 본 연구는 건강보험급여비용목록상 비급여(노-246)로 등재되어 있는 내용과 동일하게 행위를 정의하기로 하였으며, 따라서 허혈성 심장질환(특히, 급성 관상동맥증후군)의 진단을 목적으로 하는 허혈성 변형 알부민 검사로 한정하여 평가하였다.

대상환자 (patients) 허혈성 심장질환(급성 관상동맥증후군) 의심 환자

중재검사 (index test) 허혈성 변형 알부민 검사 : 단독으로 검사하는 경우 또는 다른 검사와 병용하는 경우

비교검사 (comparator test) - 트로포닌 I/ T - 마이오글로빈 - CK-MB

참고표준 (reference standard) 최종 진단

의료결과 (outcomes) - 안전성 - 유효성 ◦ 진단정확도 ◦ 비교검사와의 상관성 ◦ 의료결과에의 영향

체계적 문헌고찰은 위의 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하였으며, 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 문헌의 비뚤림 위험 평가는 QUADAS-2를 사용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하여 의견합의를 이루었다. 자료추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 제 3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 정량적 분석(quantitative analysis)이 가능할 경우 양적 분석(메타분석)을 수행하고 불가능할 경우 정성적(qualitative review) 분석을 적용하였다.

연구 결과 허혈성 심장질환의 진단을 위한 IMA 검사의 안전성과 유효성을 평가하기 위해 수행된 체계적 문헌고찰 결과, 최종 25편의 국내외 문헌이 선택되었다. 전체 문헌에서 확인된 IMA 검사의 통합민감도는 0.78 (95% CI 0.76, 0.80), 통합특이도 0.37 (95% CI 0.36, 0.39)로 나타나 민감도는 높지만 특이도가 낮은 것으로 확인되었다. 목표질환에 따라 급성 심근경색증의 진단에 대한 IMA 검사의 진단정확도는 통합민감도가 0.64 (95% CI 0.55, 0.73), 통합특이도가 0.41 (95% CI 0.37, 0.45) 이었으며, 급성 관상동맥증후군 진단에 대한 통합민감도는 0.79 (95% CI 0.77, 0.81), 통합특이도가 0.37 (95% CI 0.35, 0.38)이었다. 급성 심근경색의 진단시 특이도가 다소 높은 것으로 나타났으나 목표질환이 급성 심근경색인 문헌은 3편으로 제한적이었으므로 이를 일반화하여 설명하기는 어려울 것으로 보았다. IMA 검사의 임계값별로 진단정확도를 확인한 결과, 임계값이 높아질수록 통합민감도는 낮아지는 경향을 보였으나 통합특이도는 특별한 경향성 없이 변이가 높게 나타났다. 특히, 가장 일반적으로 사용하고 있는 임계값 85 U/ml에서 통합민감도가 0.85 (95% CI 0.82, 0.87), 통합특이도 0.29 (95% CI 0.26, 0.31)로 나타나 민감도는 높지만 특이도가 매우 낮은 검사임을 다시 한 번 확인할 수 있었다. IMA 병용검사의 진단정확도는 통합민감도가 0.82 (95% CI 0.79, 0.84), 통합특이도 0.47 (95% CI 0.44, 0.49)로 IMA 단독요법과 비교해 크게 개선된 결과는 아닌 것으로 확인되었다.

결론 및 제언 허혈성 변형 알부민(IMA)은 적용기전 상 허혈성 심장질환(급성 관상동맥증후군 등)에 비-특이적인 지표로, IMA에 영향을 미치는 다른 요소들에 의해 진단정확도의 변이가 높게 나타난다. 반면에 트로포닌은 심근 손상시 혈액에 방출되는 심장-특이적인 단백질로 허혈성 심장 질환에서 그 진단적 가치를 인정받아 이미 국외 가이드라인에서는 허혈성 심장질환의 reference standard biomarker 로 간주되고 있다. 본 연구의 체계적 문헌고찰 결과, 급성 관상동맥증후군 의심 환자를 대상으로 급성 관상동맥증후군의 진단을 목적으로 사용되는 IMA 검사는 안전성에는 문제가 없으나 임상적 유용성이 제한적인 의료기술로 확인되었다. IMA 검사는 허혈성 심장질환 상태를 확인할 수는 있지만 특이도가 매우 낮아 허혈성 심장질환의 진단을 목적으로 수행하기에는 부족할 것으로 보았다. 특히나 허혈성 심장질환 진단에 대한 reference standard가 확립되어 있는 상황에서 이를 대체하기에 적절한 검사법은 아닌 것으로 보여 진다. 그러므로 현재 등록되어 있는 비급여 항목의 고시 삭제까지도 가능할 것으로 판단된다는 전문가 의견이 제시되었다.

주요어 허혈성 변형 알부민, 허혈성 심장질환, 체계적 문헌고찰

Assessment of Safety and Effectiveness of Ischemia Modified Albumin Test

Background and Purpose The ischemia-modified albumin (IMA) test is a biochemical assay for measuring IMA, a marker that can reflect the ischemic status of the myocardium in the blood (serum) at the N-terminal. It is measured using the albumin cobalt binding test. This health technology is currently listed as a non-reimbursable test in Korea. The aim of this study was to assess the clinical safety and effectiveness of the IMA test in patients with suspected ischemic heart disease.

Method The safety and effectiveness of the IMA test were assessed via a systematic review. This study defined the procedure in the same manner as listed in the Health Insurance Reimbursement Fee Schedule as a non-reimbursable item (NO-246). Therefore, this evaluation was limited to the IMA test for the diagnosis of ischemic heart disease (particularly, acute coronary syndrome; ACS).

Patients Patients with suspected ischemic heart disease (ACS).

Index test Ischemic modified albumin test: Standalone test or in conjunction with another test

Comparator test - Troponin I/T - Myoglobin - CK-MB (creatine kinase MB)

Reference standard Clinical diagnosis

Outcomes - Safety - Effectiveness ◦ Diagnostic accuracy ◦ Correlation with comparator test ◦ Impact on medical outcomes

A systematic review was performed by searching for articles in three international databases and five Korean databases using the key question. Two reviewers independently screened and selected articles according to the inclusion and exclusion criteria. The risk of bias was assessed by two reviewers independently using QUADAS-2, and consensus was reached. Data were extracted by two reviewers independently utilizing a pre-established data extraction form, and any disagreements were resolved by discussing with a third reviewer. For data analysis, quantitative analysis (meta-analysis) was performed if possible, and a qualitative review was performed if quantitative analysis was not feasible.

Results Through a systematic review, 25 articles were selected for the assessment of the safety and effectiveness of the IMA test for the diagnosis of ischemic heart disease. The pooled sensitivity of the IMA test was 0.78 (95% CI 0.76, 0.80), and the pooled specificity was 0.37 (95% CI 0.36, 0.39), indicating high sensitivity but low specificity. In subgroup analysis, for the diagnosis of acute myocardial infarction, the IMA test showed a pooled sensitivity of 0.64 (95% CI 0.55, 0.73) and a pooled specificity of 0.41 (95% CI 0.37, 0.45). For the diagnosis of acute coronary syndrome, the pooled sensitivity was 0.79 (95% CI 0.77, 0.81), and the pooled specificity was 0.37 (95% CI 0.35, 0.38). The specificity was higher for the diagnosis of acute myocardial infarction than acute coronary syndrome; however, as only three studies on this disease were identified, the findings could not be generalized. In terms of diagnostic accuracy across different thresholds, the pooled sensitivity of the IMA test tended to decrease as the threshold increased, whereas the pooled specificity showed high variability without any particular trend. The pooled sensitivity was 0.85 (95% CI 0.82, 0.87), and the pooled specificity was 0.29 (95% CI 0.26, 0.31) at the most commonly used threshold of 85 U/mL, reaffirming that the test has a high sensitivity and low specificity. As a concurrent test, the IMA test showed a pooled sensitivity of 0.82 (95% CI 0.79, 0.84) and a pooled specificity of 0.47 (95% CI 0.44, 0.49), indicating no significant improvements compared with the test as a standalone test.

Conclusion and Recommendations IMA is a non-specific marker for ischemic heart diseases owing to its mechanism of action. The diagnostic accuracy varies substantially in relation to other factors that influence IMA levels. Troponin is a cardiac-specific protein released into the blood during myocardial damage. Its diagnostic value in ischemic heart disease is well-recognized, and it is already considered the reference standard biomarker for ischemic heart disease in international guidelines. This systematic review showed that although the IMA test used for diagnosing acute coronary syndrome in suspected patients poses no safety concerns, its clinical utility is limited. The IMA test can be used to examine the ischemic status of the myocardium but is not specific enough to confirm the diagnosis of ischemic heart disease. As a reference standard for diagnosing ischemic heart disease has already been established, the IMA test does not appear to be an appropriate substitute. Therefore, experts have suggested that the test be removed from the current category of non-reimbursable items.

Key Words: ischemic modified albumin, ischemic heart disease, systematic review