광투시 정맥 흡입제거술의 안전성 및 유효성 평가

Abstract

연구배경 및 목적 본 연구에서는 하지정맥류 환자를 대상으로 광투시정맥흡입제거술을 시행하는 것에 대한 안전성 및 임상적 유효성을 평가하여 의학적 근거자료를 마련하고자 한다.

연구 방법 본 연구는 하지정맥류 환자를 대상으로 광투시정맥흡입제거술을 시행하는 것에 대한 효과를 분석하는 것으로 체계적 문헌고찰을 수행하였으며, 체계적문헌고찰에 사용된 PICO-TS는 아래 표와 같다.

Patients (대상 환자) - 하지정맥류 환자

Intervention (중재법) - 광투시정맥흡입제거술, 교통정맥결찰술 - 광투시정맥흡입제거술

Comparators (비교치료법) - 보존적인 치료: 압박스타킹 착용, 약물 복용 - 비수술적 치료: 경화요법 - 수술적 치료 : 광범위정맥류발거술(스트리핑), 고주파정맥내막폐쇄술, 레이저정맥폐쇄술, 초음파유도하혈관경화요법

Outcomes (결과변수) ▪ 안전성 - 시술 관련 합병증 발생(procedure-related adverse events) : 신경손상, 감각이상, 혈종(Haematomas, seroma) 발생, 피부 천공, 통증 ▪ 유효성 - 환자 만족도 - 질환 관련 삶의 질 - 절개 횟수(number of incisions) - 재발율, 재발병률

Time (추적기간) - 제한두지 않음 Study type

(연구유형) - 무작위배정 임상시험 (RCT) - 비무작위연구(비무작위임상시험, 코호트연구, 환자-대조군 연구, 전후연구)

체계적 문헌고찰은 핵심질문을 작성하여 국외 3개 DB와 국내 5개 DB를 검색하였다. 문헌선정은 미리 작성된 선정 및 배제기준에 따라 검색된 모든 문헌들에 대해 두 명 이상의 검토자가 독립적으로 시행하였고, 모두 3차례의 문헌선택과정을 거쳤다. 문헌의 비뚤림 위험 평가는 두 명 이상의 검토자가 독립적으로 시행하여 의견합의를 했으며, 무작위배정임상연구는 Cochrane의 Risk of Bias (Higgins 등, 2011), 관찰연구는 ROBANS ver 2.0로 평가하였다. 자료 추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 두 명 이상의 검토자가 각각 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 제 3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 양적 분석(quantitative analysis)이 가능할 경우 양적 분석(메타분석)을 수행하며 불가능할 경우 질적 검토(qualitative review) 방법을 적용하였다.

연구 결과 최종 평가에 선택된 문헌은 13편으로 무작위 임상시험연구 5편, 비무작위 임상시험연구 8편이었으며 교통정맥결찰술 여부에 대한 언급이 없는 1편의 문헌을 제외하고 모두 교통정맥결찰술을 시행하였다.

1.1.1. 안전성 1.1.1.1. 무작위 임상시험연구 시술 관련 합병증으로 신경손상, 감각이상, 혈종, 피부천공, 통증을 확인하고자 하였으나, 피부천공을 보고한 문헌은 없었다. 신경손상의 경우 2편의 문헌에서 6주 후 중재군은 6.8, 15.9%, 비교군은 0, 19.0%에서 발생한 것으로 보고하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 감각이상의 경우 3편의 문헌에서 보고하였으며 중재군은 4.3~13.3%에서 발생하였고 비교군은 0~6.9%에서 발생하였으나 두 군간 유의한 차이는 없었다(RR=2.16, p=.42). 혈종의 경우 3편의 문헌에서 보고하였으나 중재군은 6.8~26.7%에서 발생하였고 비교군은 0~26.7%에서 발생하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(RR=1.76, p=.22). 통증에 대해서는 2편의 문헌에서 통증 발생환자를 보고하였는데 중재군은 0, 5.4%, 비교군은 7.7, 8.3%에서 발생하였으나 두 군간 유의한 차이가 없었다(RR=0.37, p=.42). 통증정도를 점수로 보고한 1편의 문헌에서는 1주에는 중재군과 비교군 차이에 유의한 차이가 없었으나 6주 이후에는 중재군은 –2점, 비교군은 –20점으로 비교군의 통증정도가 유의하게 낮았다. 1.1.1.2. 비무작위 임상시험연구 신경손상을 보고한 문헌은 2편이었으며, 1년 이상 추적 관찰한 2편의 연구에서 중재군에서 1.8~5%, 비교군에서 5.8~12.5%에서 발생하였다. 감각이상은 4편에서 보고하였으며, 중재군에서는 1편에서 0%로 보고하였고 그 외 0.5~21.5%에서 발생하였다. 비교군에서는 2편에서 0%로 보고하였고 그 외 12.5, 17.5%로 보고하였으며 두 군간 유의한 차이는 없었다.(RR=1.02, p=.96) 혈종 발생을 보고한 문헌은 6편이었으며, 중재군은 0~57.5%, 비교군은 0.5~35.1%로 보고하였으며 두 군간 유의한 차이가 없었다(RR=2.17, p=.35). 피부천공은 1편에서 보고하였으며 중재군 1.8%에서 발생하였다. 통증은 7편의 문헌에서 보고하였으며, 통증 발생 환자는 중재군에서 1.1~27.5%, 비교군에서 0~28.6%에서 발생하였으며, 중재군과 비교군에서 통증 정도가 유의한 차이가 없었다(RR=0.48, p=.22).

1.1.2. 유효성 1.1.2.1. 무작위 임상시험연구 환자의 만족도는 2편의 문헌에서 보고하였으며 중재군의 만족도 점수 86.5점, 만족 비율은 87%였으며 비교군은 92.3점, 91%에서 만족하여 중재군과 비교군 사이에 통계적인 차이는 없었다. 삶의 질에 대해 1편의 문헌에서 보고하였으며 시술 전 후 중재군은 0.7점, 비교군은 1.1점 상승하였다고 보고하였다. 절개횟수의 경우 3편의 문헌에서 보고하였으며 중재군은 4~5회, 비교군은 18.9~29회로 중재군의 절개횟수가 유의하게 적었다(Mean difference –17.97, p<.001). 재발율 및 재발병률의 경우 2편의 문헌에서 보고하였으며 24개월 이내의 재발병률을 보고한 문헌은 총 2편이었으며 중재군에서 7.9, 13.5%, 비교군에서 2.0, 13.8%로 보고하였으며 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

1.1.2.2. 비무작위 임상시험연구 환자의 만족도는 1편의 문헌에서 보고하였으며 중재군의 만족도 점수 8.9점, 비교군은 8.2점으로 중재군과 비교군 사이에 통계적인 차이는 없었다. 삶의 질에 대해 보고한 문헌은 없었다. 절개횟수의 경우 6편의 문헌에서 보고하였으며 중재군은 3.4~6회, 비교군은 4.9~10.8회로 중재군의 절개횟수가 유의하게 적었다(Mean difference –4.32, p=.02). 재발율 및 재발병률의 경우 6편의 문헌에서 보고하였으며 3개월 이내에 재발병률(3편)은 중재군에서는 0 ~ 7.8%, 비교군에서는 4.7 ~ 17.1%이었으나 통계적인 차이는 없었다(RR=0.47, p=.06). 24개월 이내의 재발병률(3편)은 중재군에서 3.3 ~ 6.3%, 비교군에서 1.5 ~ 11.7%로 보고하였으나 통계적인 차이는 없었다(RR=0.53, p=.39). 재발병으로 인해 재수술을 보고한 문헌은 2편이었으며 중재군은 0, 1.5%, 비교군은 1.6, 2.9%로 보고하였다.

결론 및 제언

광투시정맥흡입제거술은 하지정맥류 환자를 대상으로 정맥류를 제거하는 시술로 현재 비급여 항목의 시술이다. 대한혈관외과학회에서는 동 기술의 경우 현재 임상현장에서 거의 사용되지 않아 고시 삭제도 가능하다는 의견이었으며, 이러한 의견에 따라 건강보험심사평가원에서 우리원에 평가를 의뢰하였다. 이에 따라 동 기술에 대하여 체계적 문헌고찰과 학회 추천 위원들로 구성된 위원들의 자문을 수행하여 평가를 진행하였다.

총 13편의 문헌을 대상으로 시행한 체계적 문헌고찰 결과, 광투시정맥흡입제거술의 안전성은 하지정맥류 환자를 대상으로 비교시술과 비교시 시술관련 합병증이 유사한 수준으로 안전성에는 문제가 없다는 의견이었다. 또한, 유효성 결과 지표 중 환자만족도, 삶의 질, 재발율 및 재발병률에서는 비교시술과 비교하여 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 비교시술과 유사한 수준의 유효성의 나타냈으며, 절개 횟수의 경우 비교시술과 비교시 유의하게 적어 유효성이 확립된 기술이라는 의견이었다.

다만, 전문가 자문결과, 임상현장에서는 하지정맥류 수술의 경우 2가지 이상을 함께 수행하는 경우가 많으며, 이러한 경우 동 기술이 안전성 및 유효성이 확립된 기술임에도 불구하고 비용 증가로 인해 국소절제술 등의 대체시술을 사용하여 동 기술의 사용 빈도가 줄어들었다는 의견이었다. 따라서, 동 시술이 급여등재 논의가 있을시 2가지 이상의 시술이 필요한 환자에 대한 적응증의 재논의가 필요할 것으로 판단된다는 의견이었다.

주요어 하지정맥류, 광투시정맥흡입제거술, 체계적 문헌고찰

Safety and Effectiveness of Transilluminated Powered Phlebectomy

Background and Objective The aim of this study was to assess the safety and clinical effectiveness of transilluminated powered phlebectomy (TIPP) in patients with varicose veins to establish medical evidence on the use of this technique.

Method A systematic review was conducted to assess the effectiveness of TIPP in patients with varicose veins. The following PICO-TS framework was used:

Patients - Patients with varicose veins

Intervention - TIPP, Communicating vein ligation - TIPP

Comparators - Conservative treatment: Use of compression stockings, medications - Nonsurgical treatment: Sclerotherapy - Surgical treatment: Extensive phlebectomy (stripping), radiofrequency ablation, endovenous laser therapy, ultrasound-guided foam sclerotherapy

Outcomes ▪ Safety - Procedure-related adverse events (AEs): Nerve damage, paresthesia, hematomas/seromas, skin perforation, pain ▪ Effectiveness - Patient satisfaction - Disease-related quality of life - Number of incisions - Recurrence rate

Time (Follow-up period) - No limit

Study type - Randomized controlled trials (RCTs) - Non-randomized studies (non-RCTs, cohort studies, case-controlled studies, pre-post studies)

For the systematic review, a key question was established, and literature searches were conducted using three international and five Korean databases. Three rounds of literature selection were performed independently by two or more reviewers according to pre-defined inclusion and exclusion criteria. Risk of bias was independently assessed by two or more reviewers using the Cochrane Risk of Bias tool for RCTs (Higgins et al., 2011) and ROBANS ver 2.0 for observational studies, and consensus was reached. Data extraction was performed independently by two or more reviewers, and any disagreements were resolved through discussion with a third reviewer. Data were analyzed quantitatively (meta-analysis) where feasible and qualitatively where not.

Results In total, 13 studies were selected for the assessment, namely five RCTs and eight non-RCTs. With the exception of one study that did not mention the use of communicating vein ligation, all studies performed communicating vein ligation.

Safety RCTs Procedure-related complications were to include nerve damage, paresthesia, hematomas, skin perforation, and pain, but none of the studies reported skin perforation. In two studies, nerve damage occurred in 6.8% and 15.9% of patients in the intervention group and 0% and 19.0% of patients in the control group, with no significant difference between the groups. Paresthesia was reported in three studies, with an incidence of 4.3%–13.3% in the intervention group and 0%–6.9% in the control group, with no significant difference between the groups (RR=2.16, p=.42). Hematomas were reported in three studies, with an incidence of 6.8%–26.7% in the intervention group and 0%–26.7% in the control group, with no significant difference between the groups (RR=1.76, p=.22). Pain was reported in two studies, with an incidence of 0% and 5.4% in the intervention group and 7.7% and 8.3% in the control group, with no significant difference between the groups (RR=0.37, p=.42). One study reported pain scores. One week after the procedure, there was no significant difference between the intervention and control groups, but at 6 weeks, the intervention group had a significantly lower pain score (–2) than the control group (–20).

Non-RCTs Nerve damage was reported in two studies with a follow-up of 1 year or longer, with an incidence of 1.8%–5% in the intervention group and 5.8%–12.5% in the control group. Paresthesia was reported in four studies. In the intervention group, one study reported an incidence of 0%, whereas the incidence was 0.5%–21.5% in the other studies. In the control group, the incidence was 0% in two studies and 12.5% and 17.5% in the remaining studies. There was no significant difference between the groups (RR=1.02, p=.96). Hematomas were reported in six studies, with an incidence of 0%–57.5% in the intervention group and 0.5%–35.1% in the control group, with no significant difference between the groups (RR=2.17, p=.35). Skin perforation was reported in one study, with an incidence of 1.8% in the intervention group. Pain was reported in seven studies, with an incidence of 1.1%–27.5% in the intervention group and 0%–28.6% in the control group, with no significant difference between the groups (RR=0.48, p=.22).

Effectiveness RCTs Patient satisfaction was reported in two studies. The satisfaction score was 86.5, with 87% of patients being satisfied, in the intervention group and 92.3, with 91% of patients being satisfied, in the control group. There was no significant difference between the groups. Quality of life was reported in one study. After the procedure, the quality of life score increased by 0.7 in the intervention group and 1.1 in the control group. The number of incisions, reported in three studies, was significantly lower in the intervention group (4–5 incisions) than in the control group (18.9–29 incisions) (mean difference –17.97, p<.001). Recurrence rates after 24 months, reported in two studies, were 7.9% and 13.5% in the intervention group and 2.0% and 13.8% in the control group, with no significant difference between the groups.

Non-RCTs Patient satisfaction was reported in one study. The satisfaction score was 8.9 in the intervention group and 8.2 in the control group, with no significant difference between the groups. None of the studies reported data on quality of life. The number of incisions, reported in six studies, was significantly lower in the intervention group (3.4–6 incisions) than in the control group (4.9–10.8 incisions) (mean difference –4.32, p=.02). Recurrence rates were reported in six studies. The 3-month recurrence rate (three studies) was 0%–7.8% in the intervention group and 4.7%–17.1% in the control group, with no significant difference between the groups (RR=0.47, p=.06). The 24-month recurrence rate (three studies) was 3.3%–6.3% in the intervention group and 1.5%–11.7% in the control group, with no significant difference between the groups (RR=0.53, p=.39). The rate of reoperation owing to recurrence, reported in two studies, was 0% and 1.5% in the intervention group and 1.6% and 2.9% in the control group.

Conclusion and Recommendations TIPP, a procedure for removing varicose veins, is currently a non-reimbursable procedure. The Korean Society for Vascular Surgery has suggested that as this technology is rarely used in clinical practice, it can be removed from the fee schedule. Based on this suggestion, the Health Insurance Review and Assessment Service requested an assessment from our agency. Accordingly, an assessment was conducted through a systematic review and expert consultations with committee members recommended by the academic societies.

A systematic review including 13 studies showed similar levels of procedure-related complications between TIPP and comparators in patients with varicose veins, suggesting no safety concerns. In terms of effectiveness, there were no significant differences in patient satisfaction, quality of life, and recurrence rate between the intervention and comparators. The number of incisions was significantly lower with the intervention than with the comparators, confirming the effectiveness of the technology.

Experts have suggested that multiple procedures are often performed together for varicose vein surgery in clinical practice. In such cases, the use of TIPP has declined owing to increased costs despite its safety and effectiveness; instead, alternative technologies such as local excision have been chosen. Therefore, the indication for this technology among patients requiring two or more procedures should be discussed in the future in the context of reimbursement eligibility.

Key Words: varicose veins, transilluminated powered phlebectomy, systematic review