안내형광분석검사 [편측]의 안전성 및 유효성 평가

Abstract

연구배경 및 목적 안내형광분석검사 [편측](Fluorophotometry)은 당뇨성망막병증, 포도막염, 푹스이영양증 환자를 대상으로 혈관내로 형광물질을 주입 후 안내형광분석기를 이용하여 초자체나 전방의 blood-retinal barrier나 blood-aqueous barrier의 형광 밀도를 실시간으로 정량 측정하여 당뇨성망막병증, 포도막염, 푹스이영양증을 추적관찰하는데 도움을 주는 검사이다. 본 연구는 당뇨성망막병증, 포도막염, 푹스이영양증 환자에서 안내형광분석검사 [편측]의 안전성 및 임상적 유효성을 평가하여 합리적인 급여기준 설정에 필요한 의학적 근거자료를 마련하고자 한다.

연구방법 안내형광분석검사 [편측]에 대한 안전성 및 유효성의 근거를 평가하기 위하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 체계적 문헌고찰 수행을 위한 핵심질문은 표 1과 같다.

Patients(대상 환자) - 당뇨성망막병증 - 포도막염 - 푹스이영양증

Index test(중재검사) - 안내형광분석검사 [편측]

Comparators(비교검사) - 형광안저혈관조영술 [편측] - 레이저 플레어 계측검사

Outcomes(결과변수) - 질환과의 상관성 - 평균 안내 형광량 - 검사 관련 합병증

Time(추적기간) - 제한두지 않음

Study type(연구유형) - 제한두지 않음

체계적 문헌고찰은 핵심질문을 작성하여 국외 3개 DB와 국내 5개 DB를 검색하였다. 문헌선정은 미리 작성된 선정 및 배제기준에 따라 검색된 모든 문헌들에 대해 두 명 이상의 검토자가 독립적으로 시행하였고, 모두 2차례의 문헌선택과정을 거쳤다. 문헌의 비뚤림 위험 평가는 두 명 이상의 검토자가 독립적으로 시행하여 의견합의를 했으며, 무작위배정임상연구는 Cochrane의 Risk of Bias(Higgins 등, 2011), 관찰연구는 ROBANS ver 2.0로 평가하였다. 자료 추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 두 명 이상의 검토자가 각각 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 제 3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 질적 검토(qualitative review) 방법을 적용하였으며, 선택 문헌의 중재검사 측정 결과가 앞방, 유리체 등으로 다양하여 정량적 분석은 수행하지 않았다.

연구결과 안내형광분석검사 [편측]의 임상적 안전성 및 유효성을 평가하기 위한 체계적 문헌고찰에 최종 선정된 문헌은 총 8편으로 모두 국외 문헌이었다. 최종 선정된 문헌은 대상환자별 당뇨성막망병증 환자 대상 6편, 포도막염 환자 대상 2편이었으며, 푹스이영양증 환자를 대상으로 한 연구는 없었다. 문헌은 대부분 1980년대 출판되었으며, 주로 미국에서 수행되었다. 안내형광분석검사 [편측]의 임상적 안전성 및 유효성에 대한 결과는 다음과 같다.

Ⅰ. 안전성 안내형광분석검사 [편측]의 안전성은 검사 관련 합병증으로 평가하고자 하였으나, 이에 대해 보고된 문헌은 없었다.

Ⅱ. 유효성 1) 당뇨성망막병증 환자 대상 i) 질환과의 상관성으로 모세혈관 기저막 두께와 방수 내 형광량과의 상관계수는 유의한 차이가 없었고(상관계수 제시되지 않음), 후유리체 내 형광량과의 상관계수는 0.224로 유의한 결과를 보고하였다(1편). 당뇨성망막병증의 5년간 진행 정도는 방수 내 형광량을 100 ng/mL 이상 또는 미만으로 구분하였을 때 군간 유의한 차이가 없었고, 후유리체 내 형광량을 12 ng/mL 이상 또는 미만으로 구분하였을 때 12 ng/mL 이상인 군에서 미만인 군보다 당뇨성망막병증의 진행 및 확진 환자가 유의하게 많았다(1편). ii) 평균 안내 형광량으로 후유리체 형광량은 당뇨성망막병증 환자군이 당뇨성망막병증이 없는 당뇨병 환자군 또는 정상인군보다 높았고(5편), 앞유리체 형광량은 당뇨성망막병증 환자군과 당뇨성망막병증이 없는 당뇨병 환자군이 각각 정상인군과 비교하여 유의한 차이가 없었으며(1편), 유리체 형광량은 당뇨성망막병증 환자군과 당뇨성망막병증이 없는 당뇨병 환자군이 각각 정상인군보다 유의하게 높았다(1편). 평균 방수 형광량은 연구 시작 시 당뇨성망막병증 환자군과 당뇨성망막병증이 없는 당뇨병 환자군이 각각 정상인군보다 유의하게 높았고, 5년 후 당뇨성망막병증 환자군이 당뇨성망막병증이 없는 당뇨병 환자군보다 유의하게 높았다(1편).

2) 포도막염 환자 대상 i) 질환과의 상관성으로 급성앞포도막염의 임상 점수와 앞방 형광량의 상관계수(r)는 0.551로 유의한 결과를 보고하였다(1편). ii) 평균 안내 형광량으로 뒤포도막염 치료 전/후 앞방의 평균 형광량은 치료 전보다 후에 유의하게 감소하였고, 유리체강의 형광량은 치료 전과 후에 유의한 차이가 없었다(1편). 평균 방수 형광량은 HLA-B27 양성인 환자에서 음성인 환자보다 유의하게 높았다(1편).

결론 및 제언 안내형광분석검사 [편측]의 임상적 안전성 및 유효성 평가와 관련하여, 본 연구에서 수행된 체계적 문헌고찰로는 동 기술의 안전성 및 유효성에 대한 명확한 결론을 내리는 것이 어려웠다. 본 연구에 자문단으로 참석한 관련 분야의 임상전문가들의 의견을 수렴한 결과, 동 기술은 당뇨성망막병증, 포도막염 환자를 대상으로 안내 형광량이 질환과의 상관성이 있어 보이고, 평균 안내 형광량이 질환군과 비질환군, 치료 전과 후에서 차이를 보고하여 해당 질환군에서 동 검사가 도움을 줄 것으로 기대되나, 질환을 진단하거나 치료 방법을 결정하는데 사용하기에는 문헌적 근거가 부족하다는 의견이었다. 본 연구를 수행하는 동안 확인된 국내외의 모든 임상 진료지침에서 동 기술을 권고하는 경우는 확인되지 않았고, 국외의 보험 급여 현황 조사에서도 역시 급여를 허용하고 있는 경우가 확인되지 않았다. 본 연구의 결과는 동 기술의 안전성과 유효성에 대한 명확한 결론을 내리기에는 문헌적 근거가 불충분한 것으로 판단되며, 현존하는 과학적 근거와 함께 임상적 의미 등을 종합하여 적절한 정책적 결정이 필요할 것으로 판단된다.

주요어 당뇨성망막병증, 포도막염, 안내형광분석, 체계적 문헌고찰

Assessment of Safety and Effectiveness of Fluorophotometry (Unilateral)

Study background and objective Fluorophotometry (unilateral) is used to monitor diabetic retinopathy, uveitis, and Fuchs’ dystrophy. By injecting a fluorescent substance into the blood vessels and quantitatively measuring the fluorescence density in the vitreous or anterior chamber in real time using a fluorophotometer, this technique assesses the blood-retinal and blood-aqueous barrier in real time. The aim of this study was to evaluate the safety and clinical effectiveness of fluorophotometry (unilateral) in patients with diabetic retinopathy, uveitis, and Fuchs’ dystrophy to provide the medical evidence necessary for establishing rational reimbursement criteria.

Method The safety and effectiveness of fluorophotometry (unilateral) were assessed using a systematic review. The key questions for the systematic review are shown in Table 1.

Patients - Diabetic retinopathy - Uveitis - Fuchs’ dystrophy

Index test - Fluorophotometry (unilateral)

Comparators - Fluorescein angiography (Unilateral) - Laser flare photometry

Outcomes - Correlation with disease - Average intraocular fluorescence - Test-related complications

Time - No limit

Study type - No limit

Literature searches were performed using the key questions in three international and five Korean databases. Two rounds of literature selection were performed independently by two or more reviewers according to the pre-defined inclusion and exclusion criteria. Risk of bias was assessed independently by two or more reviewers, and consensus was reached. Randomized controlled trials were assessed using Cochrane Risk of Bias (Higgins et al., 2011), whereas observational studies were assessed using ROBANS ver 2.0. Data extraction was performed by two or more reviewers independently using a predefined data extraction form, and disagreements were resolved through discussions with a third reviewer. Data were analyzed using a qualitative review method. Quantitative analysis was not performed, as the index test was used for various purposes in the included studies, including for the anterior chamber and vitreous humor.

Results Eight studies (all non-Korean) were selected for the safety and effectiveness assessments for fluorophotometry (unilateral). These studies were conducted on patients with diabetic retinopathy (6 studies) and uveitis (2 studies). No studies involved patients with Fuchs’ dystrophy. Most studies were published in the 1980s and primarily conducted in the United States. The clinical safety and effectiveness of fluorophotometry (unilateral) are as follows.

Ⅰ. Safety The safety of fluorophotometry (unilateral) was to be assessed based on test-related complications but no studies reported relevant data.

Ⅱ. Effectiveness 1) Patients with diabetic retinopathy i) There was no significant correlation between the thickness of the capillary basement membrane and the amount of fluorescence in the aqueous humor (correlation coefficient was not presented); however, there was a significant correlation with the amount of fluorescence in the posterior vitreous (r = 0.224) (1 study). Regarding the progression of diabetic retinopathy over a 5-year period, there was no significant difference between groups with an aqueous humor fluorescence level ≥ 100 ng/mL and < 100 ng/mL. In contrast, the group with a posterior vitreous fluorescence level ≥ 12 ng/mL had a significantly higher number of cases progressing to and confirmed as diabetic retinopathy than that with a posterior vitreous fluorescence level < 12 ng/mL (1 study). ii) The posterior vitreous fluorescence was higher in patients with diabetic retinopathy than in diabetic patients without retinopathy and healthy controls (5 studies). Anterior vitreous fluorescence did not significantly differ between patients with diabetic retinopathy and normal controls and between diabetic patients without retinopathy and normal controls (1 study). Vitreous fluorescence was significantly higher in both patients with diabetic retinopathy and diabetic patients without retinopathy than in healthy controls (1 study). The average aqueous humor fluorescence was significantly higher in both patients with diabetic retinopathy and diabetic patients without retinopathy than in healthy controls at the start of the study. Five years later, the aqueous humor fluorescence remained significantly higher in patients with diabetic retinopathy than in diabetic patients without retinopathy (1 study).

2) Patients with uveitis i) One study reported a significant correlation between the clinical score for acute anterior uveitis and anterior chamber fluorescence (r = 0.551) (1 study). ii) Regarding average intraoral fluorescence, the average fluorescence in the anterior chamber was significantly lower after treatment than in untreated posterior uveitis, whereas the fluorescence in the vitreous cavity did not change significantly after treatment (1 study). The average aqueous humor fluorescence was significantly higher in HLA-B27-positive patients than in HLA-B27-negative patients (1 study).

Conclusion and recommendations A clear conclusion regarding the safety and effectiveness of fluorophotometry (unilateral) could not be reached based on the systematic review performed in this study. Clinical experts who were consulted stated that intraocular fluorescence measured using this technology seems to be correlated with diabetic retinopathy and uveitis and that there are differences in average intraocular fluorescence between the patient group and healthy controls and between baseline and after treatment. Thus, although the test could be beneficial for these patient populations, the experts agreed that the current literature does not provide sufficient evidence to use this technology for diagnosing diseases or determining treatment modalities. None of the clinical practice guidelines in Korea or abroad identified in this study recommended this test, which is not covered by insurance in any of the studied countries. Appropriate policy decisions should be made in consideration of the existing scientific evidence and clinical significance.

Key words: diabetic retinopathy, uveitis, fluorophotometry, systematic review