DUPAN-Ⅱ 검사의 안전성 및 유효성 평가

Abstract

평가배경 건강보험심사평가원에서는 신의료기술평가 제도 도입 이전에 등재된 비급여 항목의 예비급여 도입 검토를 위하여 관련 학(협)회 의견 수렴 절차를 진행한 바 있으며, ‘안전성 및 유효성 검증 필요’ 등으로 회신된 항목에 대한 안전성 및 유효성 평가를 본원에 의뢰하였고, 해당 항목에 포함된 ‘DUPAN-Ⅱ’ 검사를 선정하여 평가하게 되었다. 해당 의료기술은 대한진단검사의학회에서 평가를 제안한 의료기술이다. 동 검사는 현재 임상적인 수요가 거의 없는 것으로 추정되며, 임상적 유용성에 관한 문헌이 흔치 않아 안전성 및 유효성 평가가 필요하고, 국내 시행 건수가 매우 미미할 것으로 추정되어 비급여 목록에서 삭제 가능하다는 의견을 제시하였다. 한편, 대한의사협회에서는 동 기술의 비급여 고시 삭제에 대하여 시행 중인 검사이고 진단에 꼭 필요한 검사로 국외 수탁으로 시행되고 있으므로 비급여 유지가 필요하다는 의견을 제시하였다(2016년).

위원회 운영 총 6인으로 구성된 소위원회는 2019년 4월 16일부터 8월 30일까지 약 5개월간 총 4회의 소위원회 운영을 통해 DUPAN-Ⅱ 검사의 임상적 안전성 및 유효성에 대하여 평가하였다. 소위원회는 소화기내과 2인, 종양내과 2인, 진단검사의학과 2인의 총 6인의 전문의로 구성하였다. 위원들은 연구계획서 작성부터 PICO 형식에 의한 검색어 선정, 선택 및 배제기준 등 모든 부분에 참여하여 체계적 문헌고찰 방법으로 평가하였으며, 객관적인 전문가 자문을 함께 수행하였다. 2019년 제3차 의료기술재평가위원회(2019.11.8.)에서는 DUPAN-Ⅱ 검사의 임상적 안전성 및 유효성 평가에 대한 최종결과 및 권고결정을 심의하였다.

평가 목적 및 방법 DUPAN-Ⅱ (Duke pancreatic monoclonal antigen type 2) 검사는 2001년 5월 1일에 건강보험요양급여 비급여 항목으로 등재된 의료행위이며, 소화기계암(췌장암, 담도계암, 간암, 위장암) 의심환자 또는 확진환자의 선별/(감별)진단/치료효과 판정에 사용하는 검사이다. 등재비급여의 행위설명에서는 동 검사의 검사방법에 대해서 구체적으로 제시하고 있지 않지만, 관련 문헌검토 및 소위원회 논의결과(2019.8.7.) 임상에서 사용될 경우에는 대상자의 혈청 검체를 이용하여 효소면역측정법(enzyme immunoassay, EIA) 또는 방사면역측정법(radioimmunoassay, RIA) 원리의 키트를 사용하는 검사방법이 보편적일 것이라는 의견이었다. 본 연구에서는 DUPAN-Ⅱ 검사의 안전성 및 유효성에 대한 평가를 체계적 문헌고찰 방법으로 수행하였다. 소위원회(2019.6.12.)에서는 DUPAN-Ⅱ 검사가 건강보험요양급여비용 목록에 등재된 시점이 2001년임을 고려하여, 2001년 이후에 출판된 최신 근거를 검토하는 것이 타당하다는 의견이었다. 또한 그 외의 자료(임상진료지침, 체계적 문헌고찰 문헌, 종설 등)에서 관련 근거를 추가로 찾아보는 것이 필요하다는 의견이 제시되어 이에 따라 평가를 진행하였다.

평가 결과

Ⅰ. 안전성 결과 췌장암/ 담도계암/ 간암/ 위장암 (의심)환자의 선별/ (감별)진단/ 치료효과 판정에 사용한 DUPAN-Ⅱ 검사에 대해 연구한 2001년 이후의 출판문헌은 없었기 때문에, DUPAN-Ⅱ 검사의 안전성과 관련된 연구결과를 보고한 문헌은 확인할 수 없었다. 또한, 추가로 검토한 임상진료지침, 체계적 문헌고찰, 종설에서도 DUPAN-Ⅱ 검사의 안전성에 대한 연구결과를 확인할 수 없었다. 소위원회에서는 동 검사는 대상자의 혈청 검체를 채취한 후 효소면역측정법 또는 방사면역측정법으로 체외에서 이루어지는 경우가 대부분이므로, 검사 수행에 따른 안전성에는 문제가 없을 것으로 판단하였다. 단, 선별 또는 (감별)진단 목적으로 사용 시 검사의 위양성과 위음성 결과가 초래할 수 있는 영향에 대해서는 주의할 필요가 있다는 의견이었다.

Ⅱ. 유효성 결과 췌장암/담도계암/ 간암/ 위장암 (의심)환자의 선별/ (감별)진단/ 치료효과 판정에 사용한 DUPAN-Ⅱ 검사에 대해 연구한 2001년 이후의 출판문헌은 없었기 때문에, DUPAN-Ⅱ 검사의 유효성과 관련된 연구결과를 보고한 문헌은 확인할 수 없었다. 추가로 검토한 임상진료지침, 체계적 문헌고찰, 종설에서는 췌장암/ 담도계암/ 간암/ 위장암 의심(환자)를 대상으로 선별/ (감별)진단/ 치료효과 판정에 DUPAN-Ⅱ 검사를 적용한 연구결과를 확인할 수 없었다. 다만, Rhodes (1999)의 종설은 췌장 종양표지자의 민감도와 특이도를 제시하였다. 동 문헌에서 DUPAN-Ⅱ 검사의 민감도와 특이도는 CA19-9나 CEA의 경우보다 낮은 것으로 보고하였다(DUPAN-Ⅱ : 민감도 38~76%, 특이도 59~66%; CA19-9 : 민감도 68~94%, 특이도 76~100%; CEA : 민감도 30~92%, 특이도 58~95%). 한편, 추가로 검토한 자료에서도 DUPAN-Ⅱ 검사를 담도계암/ 간암/ 위장암 환자를 대상으로 검사한 연구결과는 확인할 수 없었다. 소위원회에서는 DUPAN-Ⅱ 검사는 유사한 또는 동일한 적응증으로 사용 가능한 종양표지자와 비교시 유효성이 낮아서, DUPAN-Ⅱ 검사에 대한 임상적 필요성이 높지 않을 것이라는 의견을 제시하였다.

결론

DUPAN-Ⅱ 검사 소위원회는 현재 평가 결과에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.

DUPAN-Ⅱ 검사는 검사 수행에 따른 안전성에는 문제가 없을 것으로 판단되나, 소화기계암(췌장암, 담도계암, 간암, 위장암) 의심환자 또는 확진환자의 선별/ (감별)진단/ 치료효과 판정에 사용 시 유효성이 낮다고 평가하였다.

의료기술재평가위원회는 “DUPAN-Ⅱ” 검사에 대해 소위원회 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2019.11.8.).

의료기술재평가위원회는 소화기계암(췌장암, 담도계암, 간암, 위장암)에서 선별/ (감별)진단/ 치료효과를 판정하는데 DUPAN-Ⅱ 검사를 권고하지 않는다(권고등급 Ⅱ). 권고사유는 다음과 같다.

DUPAN-Ⅱ 검사의 임상적 안전성을 보고한 문헌은 확인할 수 없었으나, DUPAN-Ⅱ 검사는 대상자의 혈청 검체를 채취한 후 효소면역측정법 또는 방사면역측정법으로 체외에서 이루어지는 경우가 대부분이므로, 검사 수행에 따른 안전성에는 문제가 없을 것으로 판단하였다.

DUPAN-Ⅱ 검사가 췌장암의 선별/(감별)진단/치료효과 판정에 사용된 2001년 이후의 연구결과는 확인할 수 없었으며, DUPAN-Ⅱ 검사는 췌장 종양표지자로 사용 시 민감도와 특이도가 CA-19-9 검사나 CEA 검사의 경우보다 낮은 것으로 보고되었다(Rhodes 1999).

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DUPAN-Ⅱ 검사가 담도계암/간암/위장암의 선별/(감별)진단/치료효과 판정에 사용된 2001년 이후의 연구결과는 확인할 수 없었다.

이러한 검토결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회는 DUPAN-Ⅱ 검사를 소화기계암(췌장암, 담도계암, 간암, 위장암)의 선별/(감별)진단/치료효과를 판정하는데 권고하지 않음(Ⅱ)으로 결정하였다.

Background The Korean Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) sought the opinions of relevant academic societies/associations on changing the coverage status of the items listed in the no-coverage list to preliminary coverage before the introduction of the New Health Technology Assessment System. The HIRA requested the Korea National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency (NECA) to assess the safety and effectiveness of those items for which feedback from the relevant academic societies/associations was "need for safety and effectiveness assessment." In this report, one of such items, the DUPAN-II (Duke pancreatic monoclonal antigen type 2) test, is assessed. The Korean Society of Laboratory Medicine (KSLM) suggested the DUPAN-II test needed to be assessed. The KSCP expressed that the clinical demand was believed to be very low, and few articles had discussed its clinical effectiveness. Therefore, it would be necessary to perform a safety and effectiveness assessment. The number of cases in South Korea that have undergone the DUPAN-II test is estimated to be low and hence, it could be removed from the no-coverage list. On the other hand, the Korean Medical Association (KMA) expressed that the said technology should remain on the no-coverage list because it is currently utilized, is an essential test for diagnosis, and it has been performed overseas when requested (2016).

Committee operation To assess the clinical safety and effectiveness of DUPAN-II, a subcommittee of 6 members (2 gastroenterologists, 2 oncologists, and 2 clinical pathologists) held a total of 4 meetings within approximately 5 months from April 16 to August 30, 2019. The members conducted a systematic review and participated in designing the study protocol, selecting keywords following the PICO search strategy, and establishing selection and exclusion criteria. They also provided consultation as objective experts. During the 3rd Health Technology Reassessment Committee meeting (November 8, 2019) of 2019, the results of the DUPAN-II test clinical safety and effectiveness assessment were finally reviewed and a recommendation grade was determined.

Purposes and Methods The DUPAN-II test was listed as a healthcare service not covered by the national health insurance on May 1, 2001. The test is used for screening (or making differential diagnosis) patients with confirmed (or suspected) cancer in the digestive system (pancreatic, gallbladder, liver, and stomach cancers).

Details on the testing method of the said technology were not found in the service descriptions of the non-coverage items. Based on the review of relevant literature and the subcommittee discussion (August 7, 2019), however, the opinion was that, in practice, the test would generally be conducted on serum specimens using test kits and enzyme immunoassay (EIA) or radioimmunoassay (RIA). In this study, the safety and effectiveness of the DUPAN-II test were assessed through a systematic review. In a subcommittee meeting (June 12, 2019), it was opined that it would be reasonable to examine recent data published in 2001 or thereafter because the DUPAN-II test was added to the list of health insurance benefit costs in the year 2001. In addition, a suggestion was made that evidence should also be obtained from additional data sources (clinical practice guidelines, systematic review articles, reviews, etc.). The safety and effectiveness assessment proceeded following the suggestions.

Results I. Safety Among the articles published in or after 2001, none investigated the use of the DUPAN-II test in screening or diagnosing (differential) patients with (suspected of) pancreatic/gallbladder/liver/stomach cancer. Thus it was not possible to find study findings relevant to the safety of the DUPAN-II test. Further, the findings on the safety of the test were not found in the additionally examined sources, such as clinical practice guidelines, systematic review articles, and reviews. The subcommittee determined that there would be no safety issue in conducting the DUPAN-II test because in most cases the test would be performed ex vivo for serum specimens using EIA or RIA after blood is obtained from patients. However, there was an opinion that when the test is used for screening or diagnosis, caution should be exercised concerning the impact of false-positive or false-negative results.

II. Effectiveness The use of the DUPAN-II test in screening or diagnosing patients with (or suspected of) pancreatic, gallbladder, liver, or stomach cancer was investigated. Thus, it was impossible to verify the findings relevant to the effectiveness of the DUPAN-II test.

In the additionally examined sources (such as clinical practice guidelines, systematic review articles, and review), findings on the use and effectiveness of the DUPAN-II test for screening, diagnosis, and follow-up of patients with (or suspected of) pancreatic, gallbladder, liver, or stomach cancer were not found. However, the review by Rhodes (1999) reported that the sensitivity (38–76%) and specificity (59–66%) of DUPAN-II were lower than those of CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9 : sensitivity 68–94%, specificity 76–100%) and CEA (carcinoembryonic antigen : sensitivity 30-92%, specificity 58-95%). On the other hand, findings on the DUPAN-II test performed in gallbladder/liver/stomach cancer patients were not found in any of the additionally examined data. The subcommittee expressed the opinion that the effectiveness of the DUPAN-II test is lower than that of tumor markers with identical or similar indications, and, therefore, the clinical need for this test would not be high.

Conclusion Based on the assessment results, the DUPAN-II test subcommittee made the following suggestions.

It was determined that there was no safety issue associated with using the DUPAN-II test but its effectiveness is low for screening, diagnosis (differential), and follow-up in patients confirmed with (or suspected of) cancer in the digestive system (pancreatic, gallbladder, liver, and stomach cancers).

Based on the subcommittee's review, the Health Technology Reassessment Committee made the following assessment on the DUPAN-II test (November 8, 2019). The Health Technology Reassessment Committee does not recommend the DUPAN-II test for screening, diagnosis, or follow-up for cancer in the digestive system (pancreatic, gallbladder, liver, and stomach cancers) (Grade of recommendation - II). The rationales for the recommendation are as follows. Articles reporting on the clinical safety of the DUPAN-II test were not found. However, it was determined that safety would not be an issue with the test because it is conducted ex vivo in most cases, after blood is taken from patients, on serum specimens using EIA or RIA. Studies published in or after 2001 that examined the use of the DUPAN-II test for screening, diagnosis, and follow-up for pancreatic cancer were not found. It was reported that the DUPAN-II test showed lower sensitivity and specificity than the CA-19-9 and CEA when used as a pancreatic tumor marker test (Rhodes 1999).

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No studies published in or after 2001 on the use of the DUPAN-II test for screening, diagnosis, and follow-up for gallbladder, liver, or stomach cancers were found.

Based on the review results, the Health Technology Reassessment Committee concluded that the DUPAN-II test should not be recommended (grade of recommendation - II) for screening, (differential) diagnosis, and follow-up for cancers of the digestive system (pancreatic, gallbladder, liver, and stomach cancers).