안구건조증 치료를 위한 마사지 요법의 안전성 유효성 평가

Abstract

평가배경 안구건조증 치료를 위한 마사지 요법(massage therapy for the treatment of dry eye syndrome)은 안구건조증 환자에서 눈가 주변에 온열 및 진동을 가하여 마이봄선 폐쇄를 완화시켜주는 기술로 2014년 신의료기술평가를 수행하였다. 보건복지부는 비급여 항목 485개 기술을 모두 급여 항목으로 전환하기 위한 절차를 진행 중에 있으며, 동 기술은 2020년에 전환 예정인 항목 중 신의료기술평가를 받은 기술에 해당하여 이번 의료기술재평가 사업(NR19-001, 연구책임자: 최인순 연구위원)의 일환으로 근거 업데이트를 수행하였다.

위원회 운영 총 5인으로 구성된 ‘안구건조증 치료를 위한 마사지 요법’ 소위원회는 기존 신의료기술평가 당시 참여했던 소위원회 위원 5인(안과 4인, 근거중심의학 1인)으로 구성하였다. 기술의 유사성을 고려해 위 2개 기술에 대해 동 위원회에서 동시평가를 수행하였다. 2019년 4월 24일 제1차 소위원회를 시작으로 2019년 6월 27일 제3차 소위원회까지 총 3차례의 위원회를 통해 연구계획서 논의, 최종 선택 문헌 확정, 자료 추출 서식 확정 및 분석 세부 계획, 자료 추출 내용 및 결과 합성 확인, 근거수준평가 결과 확인, 최종보고서 기술 및 검토 등의 역할을 수행하였다.

평가 목적 및 방법 안구건조증 치료를 위한 마사지 요법은 눈꺼풀 및 눈가 주변에 온열 및 진동을 통해 폐쇄 마이봄선을 자극하여 안구건조증을 치료하기 위한 기술로 이에 대한 안전성과 유효성을 평가하였다. 안구건조증 치료를 위한 마사지 요법의 체계적 문헌고찰은 KoreaMed를 중심으로 5개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library 등의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 검색전략을 통해 총 261편의 문헌이 검색되었다. 중복 검색된 문헌 65편을 제외한 196편을 토대로 선택 및 배제기준 적용, 기 평가 문헌 포함 등의 과정을 거쳐 총 4편의 국내·외 문헌이 최종 평가에 포함되었다. 문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였다. 문헌의 비뚤림 위험 평가는 Cochrane에서 개발한 Risk of Bias(RoB)를 이용해 평가하였고, 결과변수에 대한 근거수준 평가는 GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)의 도구를 이용하였다. 위 평가의 결과에 따라 근거수준 및 중요도를 선정하여 평가결과를 기술하였다.

평가 결과 1. 문헌선정 결과 평가에 활용된 문헌은 총 4편이며, 사전에 논의된 프로토콜에 따라 국내·외 데이터베이스를 검색한 결과 기 평가 시 활용된 문헌(3편)을 제외하고 총 1편(Nam et al 2016)의 문헌이 재평가를 수행하면서 검색되었다. 연구유형으로 구분했을 때 무작위배정비교임상시험(RCT)가 1편(Lee et al 2013)이었고, 전후연구가 3편(Kim et al 2013; Goto et al 2002; Nam et al 2016)이었다.

2. 안전성 결과 안구건조증 치료를 위한 마사지 요법의 안전성은 선택된 4편의 연구에서 모두 보고되었다. 무작위임상시험연구 1편(Lee et al 2013)에서는 4주 추적관찰 기간 동안 모든 군에서 중증 합병증은 보고되지 않았으며, 경증 합병증은 중재군이 14.6%(6례; 일시적 시각장애 3례, 두통 1례, 접촉부위 이상 2례), 비교군은 4.4%(2례; 결막염 2례)였다. 전후연구 3편(Kim et al 2013, Goto et al 2002, Nam et al 2016)에서는 각각의 외래 추적 관찰 기간 동안 안구 마사지로 인한 주관적 불만이나 중대한 합병증은 보고되지 않았다.

3. 유효성 결과 안구건조증 치료를 위한 마사지 요법의 유효성은 선택된 4편의 연구에서 객관적 지표인 눈물막 파괴시간(BUT), 눈물량 테스트(STT), 안구표면염색(OSS)과 주관적 지표인 안구표면 질환지수(OSDI), 안구건조증 증상 완화 평가(SPEED)로 평가하였다. 무작위임상시험연구 1편에서 BUT는 중재군과 비교군 모두에서 증가하였으며 눈물량 테스트(STT)의 경우 좌안에서는 증가하였으나 우안에서는 감소하였다. 안구표면염색(OSS)은 중재군과 비교군 모두 낮은 등급에 포함되는 안(眼) 수가 증가하였다. 안구표면 질환지수(OSDI)는 중재군이 비교군보다 호전되었고, 통계적으로 유의한 반면, 눈물막 파괴시간(BUT), 눈물량 테스트(STT), 안구표면염색(OSS)는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 전후연구 3편에서는 눈물막 파괴시간(BUT), 안구표면염색(OSS), 안구표면 질환지수(OSDI), 안구건조증 증상 완화 평가(SPEED)에서는 시술 전보다 시술 후에 유의한 호전이 있었으나 눈물량 테스트(STT)에서는 유의한 변화가 없는 것으로 나타났다.

4. GRADE 수행 결과 중요도가 ‘매우 중요함(critical)’인 결과변수는 눈물막 파괴시간(BUT), 안구표면염색(OSS), 안구표면 질환지수(OSDI)였고, 이 중 눈물막 파괴시간(BUT)은 ‘Moderate’로(좌안, 우안), 안구표면염색(OSS)과 안구표면 질환지수(OSDI)는 ‘Low’로 평가되었다. 중요도가 ‘중요함(important)’인 결과변수는 눈물량 테스트(STT), 결막염, 접촉부위 이상이었고, 이 중 눈물량 테스트(STT)는 ‘Moderate’로(좌안, 우안), 결막염과 접촉부위 두 변수는 모두 ‘Low’로 평가되었다.

결론 안구건조증 치료를 위한 마사지 요법 소위원회는 현재 평가 결과에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. 안구건조증 치료를 위한 마사지 요법의 안전성은 기존 기술과 비교 시 경미한 수준의 합병증만이 보고되었으며, 유효성 측면에서는 객관적 지표인 눈물막 파괴시간(BUT), 눈물량 테스트(STT), 안구표면염색(OSS)과 주관적 지표인 안구표면 질환지수(OSDI), 안구건조증 증상 완화 평가(SPEED)에서 기존 기술과 유사하거나 효과가 더 좋은 것으로 나타났으나 객관적 지표에 대한 근거가 부족하였다. 이에 안구건조증 치료를 위한 마사지 요법은 안구건조증 환자에서 안전하고 유효한 기술이라고 볼 수 있으나 유효성 측면에서 객관적 지표에 대한 추가 근거생성 및 문헌검토가 필요하다고 판단하였다. 의료기술재평가위원회는 “안구건조증 치료를 위한 마사지 요법”에 대해 소위원회 검토결과가 타당하다고 심의하였다(2019.09.20.).

Assessment background New health technology assessment was performed on massage therapy for the treatment of dry eye syndrome in 2014 as a technology for relieving meibomian gland obstruction in patients with dry eye syndrome by applying heat and pulsation to the periorbital region. The Ministry of Health and Welfare is in the process of converting 485 technologies that are non-covered items into covered items. This technology has already been assessed as a new health technology among the items to be decided by 2020. Accordingly, evidence update work was performed as a part of the latest health technology reassessment project (NR19-001, Principal investigator: In-Soon Choi).

Committee operation The subcommittee for massage therapy for the treatment of dry eye syndrome consisted of five members (four ophthalmologists and one evidence-based medical expert) who participated in the previous new health technology assessment. Considering the similarity of the technology, the same committee simultaneously assessed both technologies mentioned above. Starting with the first subcommittee session on April 24, 2019 and third and final session on June 27, 2019, a total of three subcommittee sessions were held for discussion of research protocol, confirmation of the articles finally selected, confirmation of data extraction format, detailed planning for analysis, confirmation of data extraction content and results synthesis, confirmation of level of evidence assessment results, and writing and review of final report.

Assessment objectives and methods Massage therapy for the treatment of dry eye syndrome is a technology used for treating dry eye syndrome by stimulating obstructive meibomian gland with heat and pulsation applied to the eyelids and periorbital region. Accordingly, the safety and efficacy of this procedure was assessed. For systematic literature review of massage therapy for the treatment of dry eye syndrome, five Korean databases, including KoreaMed, and foreign databases, including Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and Cochrane Library, were searched. A total of 261 articles were searched based on the search strategy, and after eliminating 65 duplicate articles, the selection and exclusion criteria were applied to 196 articles and four articles were ultimately included in the final assessment. All steps, from article search, application of the selection criteria, to data extraction, were performed independently by the subcommittee and two assessors. Risk of bias was assessed using the risk of bias tool developed by Cochrane, while the level of evidence in the outcomes was assessed using the grading of recommendations, assessment, development and evaluation (GRADE) tool. Level of evidence and importance were selected according to the results of the assessment above to describe the assessment results.

Assessment results 1. Article selection A total of four articles were used in the assessment. After searching the domestic and foreign databases by the pre-determined protocol, three articles used in previous assessments were excluded and only one article (Nam et al., 2016) was reassessed. When classified by study types, there was one randomized clinical trial (RCT; Lee et al 2013) and three pre-post studies (Kim et al., 2013; Goto et al., 2002; and Nam et al., 2016).

2. Safety The safety of massage therapy for the treatment of dry eye syndrome was reported in all four selected articles. One RCT (Lee et al., 2013) reported that there were no serious complications in all groups during the 4-week follow-up period, while mild complications were found at a rate of 14.6% in the intervention group (n=6; three cases of temporary visual impairment, one case of headache, and two cases of contact area abnormality) and 4.4% in the control group (n=2; two cases of conjunctivitis). Three pre-post studies (Kim et al., 2013; Goto et al., 2002; and Nam et al., 2016) reported no subjective complaint or serious complications due to ocular massage during the outpatient follow-up period.

3. Efficacy The efficacy of massage therapy for the treatment of dry eye syndrome was assessed in the four selected studies using objective indices tear break-up time (TBUT), Schirmer tear test (STT) results, and ocular surface staining (OSS) results and subjective indices ocular surface disease index (OSDI) and standardized patient evaluation of eye dryness (SPEED) results. One RCT reported that TBUT increased in both the intervention and control groups, while STT results increased in the left eye but decreased in the right eye. OSS results showed that the number of eyes included in lower grade decreased in both the intervention and control groups. OSDI was improved to a greater degree in the intervention group than the control group, with the difference being statistically significant, whereas TBUT, STT, and OSS results showed no statistically significant differences. Three pre-post studies reported that TBUT, OSS, OSDI, and SPEED results improved significantly at post-procedure, as compared to pre-procedure, whereas STT results showed no significant change.

4. GRADE assessment The outcomes with importance determined to be “critical” were TBUT, OSS, and OSDI. Of these, TBUT was assessed to be moderate (left and right eyes), whereas OSS and OSDI were assessed to be low. The outcomes with importance determined to be “important” were STT, conjunctivitis, and contact area abnormality. Of these, STT was assessed to be moderate (left and right eyes), whereas conjunctivitis and contact area abnormality were assessed to be low.

Conclusions The subcommittee on massage therapy for the treatment of dry eye syndrome proposed the following based on currently available assessment results.

With respect to the safety of massage therapy for the treatment of dry eye syndrome, only mild complications were reported as compared to existing technologies. With respect to the efficacy of massage therapy for the treatment of dry eye syndrome, it was similar to or more effective than existing technologies based on objective indicators TBUT, STT, and OSS and subjective indicators OSDI and SPEED. However, evidence for the objective indicators was sufficient. Accordingly, massage therapy for the treatment of dry eye syndrome could be viewed as a safe and effective technology for patients with dry eye syndrome, but it is determined that additional evidence generation and literature review for the objective indicators are needed from an efficacy perspective. The Health Technology Reassessment Committee reviewed and determined that the findings of the subcommittee on massage therapy for the treatment of dry eye syndrome are valid (September 20, 2019).