후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술

Abstract

평가배경 및 목적 한국보건의료연구원은 의료기술재평가 사업을 수행하고 있다. 후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술은 2008년 제7차 신의료기술평가위원회(2008.08.22.)에서 후두 양성종양에 그 기술적 강점을 고려해 사용될 때 기존 사용하는 레이저시술과 비교 안전성 및 유효성이 유사한 기술로 평가된바 있다. 이후 비급여 행위로 등재되어(2008.11.11.) 현재까지 사용되고 있으며, 2020년 제6차 의료기술재평가위원회(2020.06.12.~06.19., 서면)에서 효율적 보건의료 자원 활용을 위한 근거를 제시하기 위해 의료기술재평가 안건으로 선정되었다. 본 평가에서는 ‘후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술’의 임상적 안전성 및 유효성을 확인하기 위해 소위원회를 구성하여 의료기술 재평가를 수행하고자 하였다.

위원회 운영 2020년 제6차 재평가위원회에서 안건으로 선정되었고, 소위원회는 피부과(레이저전공) 1인, 이비인후과 2인, 근거기반의학 1인, 총 4인을 구성하는 것으로 심의되었다. 이어 2020년 8월 18일부터 2020년 10월 20일까지 3개월간 총 3회의 소위원회 운영을 통해 동 기술의 안전성 및 유효성을 평가하였다. 2020년 제11차 의료기술재평가위원회(2020.11.13.)에서는 후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술의 안전성 및 유효성 평가 결과를 최종 심의하였다.

평가 방법 후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술의 안전성 및 유효성 평가는 업데이트 체계적 문헌고찰 방법으로 수행하였다. 모든 평가방법은 연구목적을 고려하여 “후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술 재평가 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 심의를 거쳐 확정하였다. 체계적 문헌고찰은 위의 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하였으며, 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하였다. 비뚤림위험 평가는 RoBANS 2.0을 사용하였고, 문헌의 근거수준을 평가하기 위해 GRADE를 사용하였다. 소위원회의 검토의견을 고려하여 재평가위원회에서 최종 심의 후 권고등급을 제시하였다. 본 평가에서는 대상 질환 성대(후두) 양성질환과 재발성, 난치성 성대(후두)질환으로 구분하였고, 연구 설계에 따라 안전성과 유효성 평가 기준을 다르게 적용하였다. 성대(후두) 양성질환을 대상으로 비교시술이 있는 문헌에서는 안전성과 유효성을 모두 평가하였고, 비교시술이 없는 경우 안전성만을 평가하였다. 성대구증과 같이 재발성, 난치성 성대(후두) 질환이 중재시술 외에 효과적인 치료법이 없는 경우에는 비교시술이 없는 전후연구라도 유효성 검토가 필요하다는 소위원회의 의견에 따라 안전성과 유효성을 모두 평가하였다.

평가 결과 사전에 논의된 프로토콜에 따라 국내·외 데이터베이스를 검색한 결과, 본 평가에서는 신의료기술평가 기 평가(2008)에 포함되었던 문헌 9편과 업데이트 체계적 문헌고찰로 선택된 국외 문헌 5편으로 평가하였다. 선택된 총 14편의 안전성 및 유효성 결과를 정리하면 다음과 같다. 아래 결과는 대상 질환별로 구분하여 제시하였다. 기존 신의료기술평가 당시 포함된 12편은 모두 증례연구로 성대 양성질환을 대상으로 하였다. 본 평가의 연구대상에서 포함되지 않는 질환을 환자군으로 설정한 문헌 1편과 증례연구에서는 안전성만을 평가하기로 한 본 평가의 기준에 따라 안전성을 보고하지 않은 문헌 2편을 제외한 총 9편을 포함하여 평가하였다.

1. 안전성 결과 후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술의 안전성은 재발성, 난치성 성대(후두) 질환과 성대(후두) 종양성질환자의 시술 중 이상반응 또는 시술 후 이상반응을 지표로 평가하였다. 동 기술의 안전성은 총 14편의 문헌으로 평가하였다. 재발성, 난치성 성대(후두) 질환인 성대구증을 대상으로 한 1편(Hwang 등(2013))에서는 시점은 보고되지 않았지만 시술과 관련된 이상반응이 없었다고 보고하였다. 성대(후두) 종양성질환을 대상으로 한 총 13편 중 1편(Centric 등(2014))의 문헌에서는 시술 중 이상반응을 보고하였고, 3편(Bower 등(1998), Kim 등(2017), Mouadeb 등(2007))의 문헌에서는 시술 후 이상반응을 보고하였다. 또한 1편의 문헌(Koufman 등(2007))에서는 시점은 보고하지 않았지만 시술과 관련된 이상반응을 보고하였다. 나머지 8편의 문헌에서는 중재시술과 관련된 이상반응은 없었다고 보고하였다. 시술 중 이상반응을 보고한 Centric 등(2014) 문헌은 33명 중 1명의 환자에서 불안증상이 있어 시술이 중단된 바 있었지만, 이와 관련된 이상반응은 없었다고 보고하였다. 시술 후 이상반응을 보고한 문헌은 3편이었고, Bower 등(1998) 문헌은 중증 후두 유두종 환자 9명 중 1명이 수술 후 조기 천명이 발생했다고 보고하였고, Kim 등(2017)의 문헌에는 186명의 중재시술을 받은 환자의 이상반응으로 점막하 성대낭종이 11명 발생했다고 보고하였고, Mouadeb 등(2007)에서는 47명 중 1명이 라인케부종 수술 후 천명으로 입원했다고 보고하였다. 또한 문헌에서 시점을 보고하지 않았지만, Koufman 등(2007)의 문헌에서는 중재시술 406건을 수행하고 그 중 4건에서 이상반응을 보고하였는데, 혈관미주신경성 실신 1건, 경미한 성대의 출혈 2건, 레이저 팁이 부러진 경우 1건을 보고하였다. 2. 유효성 결과 후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술 유효성은 질환에 따라 주요 지표의 중요도를 상이하게 평가하였으며, 재발성난치성 질환인 성대구증을 대상으로 한 문헌 1편은 음성회복정도를, 성대(후두) 종양성 질환(백반증,유두종 등)을 대상으로 한 문헌 2편은 재발률, 병변제거정도, 음성회복정도, 연조직 합병증 유무를 주요 지표로 평가하였다. 재발성, 난치성 성대(후두)질환을 대상으로 한 문헌은 1편(Hwang 등(2013))으로 중재시술의 유효성을 음성회복정도로 평가하였다. Hwang 등(2013) 문헌은 음성회복정도를 평가하는 음성지각평가, 공기역학지표, 음성 및 전기성문파형(Electroglottograph, EGG) 분석, 음성장애지수(Voice handicap index, VHI)에 대해 중재시술 전, 후 값과 통계적 유의성을 제시하였으나, 음성지각평가, VHI에서 통계적 유의성을 보였고(p<0.05), 나머지 지표에서는 통계적 유의성을 보여주지 않았다. 성대(후두) 종양성 질환을 대상으로 한 중재시술의 유효성 결과는 2편의 문헌(Bower 등(1998), McMillan 등(1998))에서 보고하였으며, 재발율, 병변제거정도, 연조직 합병증 유무를 지표로 평가하였다. 재발율을 보고한 McMillan 등(1998)에서는 3명 중 2명이 재발했다고 보고하였고(66.7%), 병변제거 정도를 보고한 Bower 등(1998)문헌에서는 중재군에서 병변이 90%이상 제거된 환자는 8명 중 5명(62.5%), 50%이상 제거된 환자는 8명 모두(100%)였으며, 대조군에서는 중재시술과 유사한 수준이라고 보고하였다. McMillan 등(1998)의 문헌에서도 완전히 병변히 제거된 환자는 3명 중 2명이었다고 보고하였다. 연조직 합병증 유무에 대해서는 Bower 등(1998)에서 반흔형성 유무를 지표로 평가하였으며, 반흔은 형성되지 않았다고 보고하였다.

결론 및 제언 후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술의 안전성과 관련하여 소위원회에서는 시술 중 이상반응과 수술 후 이상반응이 일부 보고되었지만 이는 수용 가능한 수준으로, 안전한 기술로 평가하였다. 후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술의 유효성 관련하여 재발성, 난치성 질환인 성대구증 환자의 중요 결과지표(critical)인 음성회복정도를 보고한 세부 지표의 통계적 유의성이 일관되게 보고되지 않았고, 전후연구 1편으로 문헌의 수와 대상자 수가 적으며 문헌의 근거수준도 ‘매우 낮음(very low)’으로 유효성을 입증하기 어렵다는 의견이었다. 또한 백반증, 유두종과 같은 성대(후두) 종양성 질환에서는 유효성 관련 중요 결과지표(critical)인 병변제거정도, 재발률 결과를 일관되게 보고하고 있지 않고, 통계적 유의성을 보고하고 있지 않아 해당 기술의 유효성을 충분히 설명할 수 없으며, 코호트연구 2편으로 문헌의 수와 대상자 수가 매우 적고, 문헌의 근거수준이 ‘매우 낮음(very low)’으로 유효성을 입증하기 어렵다는 의견이었다. 이에 의료기술재평가위원회는 소위원회 검토결과를 근거로 재발성 난치성 성대(후두) 양성질환 환자의 치료를 위한 후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술에 대하여 다음과 같이 심의하였다(2020.11.13.). 의료기술재평가위원회는 본 평가에서 기 평가대비 추가적인 임상적 유효성을 판단할 문헌의 수가 적고 근거수준이 낮아 추가적인 임상적 유효성을 확인할 수 없지만, 기존 신의료기술평가 당시 증례연구로 입증된 동 기술의 안전성 및 유효성은 인정된다고 판단하였다. 따라서 의료기술재평가위원회는 재발성, 난치성 성대(후두) 양성질환 환자의 치료를 위한 후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술을 권고함(권고등급 Ⅰ-b)으로 심의하였다. 심의 사유에 대해서는 후두내시경하 펄스다이레이저 후두수술은 안전하나 유효성을 보고한 문헌이 기존 신의료기술 도입 당시 평가된 유효성을 변경할만한 근거 수준이 낮아 권고강도가 낮은 의료기술로 판단하였다.

Background of Assessment The National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency is conducting a health technology reassessment project. Pulsed dye laser surgery with laryngoscope has been evaluated as a technology similar in safety and effectiveness to conventional laser surgery when used for benign laryngeal tumors in consideration of its technological strength at the 7th New Health Technology Assessment Committee (2008.08.22.) in 2008. Since then, it has been registered as a non-benefit service (November 11, 2008) and has been used until now. It was selected as a health technology re-assessment agenda to present the rationale for efficient use of health and medical resources at the 6th Health Technology Reassessment Committee (2020.06.12.~06.19., written) in 2020. In this assessment, a subcommittee was formed to confirm the clinical safety and effectiveness of ‘pulsed dye laser surgery with laryngoscope’ to re-evaluate health technology.

Committee’s Operation It was selected as an agenda at the 6th reassessment committee in 2020. and it was deliberated that the subcommittee consists of a total of 4 members, one from the Department of Dermatology (laser major), two from the Department of Otolaryngology, and one from Evidence-based medicine. Then, from August 18, 2020, to October 20, 2020, a total of three subcommittees meetings were held for three months to evaluate the safety and effectiveness of this technology. The final deliberation was conducted on the safety and effectiveness assessment results of pulsed dye laser surgery with laryngoscope at the 11th Health Technology Reassessment Committee (2020.11.13.) in 2020

Assessment Method An updated systematic literature review was conducted to evaluate the safety and effectiveness of pulsed dye laser surgery with a laryngoscope. All assessment methods were finalized after deliberation by the pulsed dye laser surgery with laryngoscope reassessment subcommittee (hereinafter referred to as the subcommittee) in consideration of the research purpose. The systematic literature review was conducted in 3 overseas and 5 domestic databases based on the above key questions and they were independently selected by two reviewers according to the literature inclusion and exclusion criteria. RoBANS 2.0 was used to evaluate the risk of bias, and GRADE was used to evaluate the level of evidence in the literature. In consideration of the subcommittee's review opinion, the reassessment committee presented the recommendation grade after final deliberation. In this assessment, the target disease was divided into the benign vocal fold (laryngeal) disease and recurrent and intractable vocal fold (laryngeal) disease, and safety and effectiveness assessment criteria were applied differently depending on the study design. Both safety and effectiveness were evaluated in the literature with comparative procedures for benign vocal fold (laryngeal) diseases, and only safety was evaluated when there was no comparative procedure. When there is no effective treatment other than interventional procedures for recurrent and intractable vocal fold (laryngeal) diseases such as sulcus vocalis, both safety and effectiveness were evaluated according to the subcommittee's opinion that effectiveness review is necessary even in a before-and-after study without comparative procedure.

Assessment Results As a result of searching domestic and foreign databases according to the protocol discussed in advance, in this assessment, nine pieces of literature were included in the assessment of the new health technology assessment system (2008) and five foreign documents selected through an updated systematic review were evaluated. The safety and effectiveness results on a total of fourteen selected studies are summarized as follows. The results below are presented separately for each target disease. All twelve articles included in the previous new health technology assessment were case studies and were targeted for benign vocal fold diseases. A total of nine articles were included in the assessment excluding one article that set diseases not included in the study subject of this assessment as a patient group and two articles that did not report safety according to the criteria of this assessment, which was to evaluate only safety in case studies.

1.Safety Results For the safety of pulsed dye laser surgery with a laryngoscope, adverse events during or after the procedure in patients with recurrent and intractable vocal fold (laryngeal) disease and neoplastic vocal fold (laryngeal) disease were evaluated as indicators. The safety of this technology was evaluated in a total of 14 pieces of literature. In one article (Hwang et al. (2013)) on sulcus vocalis, a recurrent and intractable vocal fold (laryngeal) disease, the time point was not reported, but no adverse events related to the procedure were reported. In one of thirteen pieces of literature (Centric et al. (2014)) targeting neoplastic vocal fold (laryngeal) disease, adverse events were reported during the procedure. In three articles (Bower et al. (1998), Kim et al. (2017), Mouadeb et al. (2007)), adverse events were reported after the procedure. Also, in one document (Koufman et al. (2007)), the time point was not reported, but adverse events related to the procedure were reported. The remaining eight articles reported that there were no adverse events related to interventional procedures. Document (Centric et al. (2014)), which reported adverse events during the procedure, reported that one out of thirty-three patients had anxiety symptoms and the procedure was stopped, but there were no related adverse reactions. Three documents were reporting adverse reactions after the procedure. Bower et al. (1998) reported that one out of nine patients with severe laryngeal papilloma developed early wheeze after surgery, and Kim et al. (2017) reported that eleven cases of submucosal vocal cysts occurred as adverse events among 186 patients who underwent interventional procedures. Mouadeb et al. (2007) reported that one out of forty-seven patients was hospitalized with wheezing after surgery for Reinke's edema. Also, although the time point was not reported in the literature, Koufman et al. (2007) performed 406 interventional procedures and reported adverse events in 4 of them, which were 1 case of vasovagal syncope, 2 cases of minor vocal cord bleeding, and 1 case of the broken laser tip.

2.Effectiveness Results For the effectiveness of pulsed dye laser surgery with a laryngoscope, the importance of key indicators was evaluated differently depending on the disease. One document on sulcus vocalis, a recurrent and intractable disease, evaluated the degree of voice recovery as a major indicator. In the two documents on neoplastic vocal fold(laryngeal) diseases (leukoplakia, papilloma, etc.), the recurrence rate, lesion removal, voice recovery, and soft tissue complications were evaluated as major indicators. There is only one document (Hwang et al. (2013)) on recurrent and intractable vocal fold (laryngeal) diseases, and the effectiveness of the intervention was evaluated to the degree of voice recovery. In the document by Hwang et al. (2013), values before and after intervention about perceptual assessment of voice quality, aerodynamic index, voice and electroglottograph (EGG) analysis, and voice handicap index (VHI) and statistical significance were presented to evaluate the degree of voice recovery. Statistical significance was shown in the perceptual assessment of voice quality and VHI (p<0.05), but the remaining indicators did not show statistical significance. The effectiveness of the intervention for neoplastic vocal fold (laryngeal) disease was reported in two articles (Bower et al. (1998), McMillan et al. (1998)), and the recurrence rate, degree of lesion removal, and soft tissue complications were evaluated as indicators. McMillan et al. (1998), who reported the recurrence rate, reported that 2 out of 3 patients had a relapse (66.7%). In Bower et al. (1998), who reported the degree of lesion removal, it was reported that patients (62.5%) with more than 90% removal of lesions in the intervention group were 5 out of 8 patients, patients with more than 50% removal (100%) were all 8 patients, and the control group had the level similar to that of the intervention procedure. McMillan et al. (1998) also reported that 2 out of 3 patients had complete lesion removal. Regarding the presence of soft tissue complications, Bower et al. (1998) evaluated the scar formation as an indicator and reported that no scar formation was observed.

Conclusion and Suggestions With regard to the safety of pulsed dye laser surgery with a laryngoscope, some reports of adverse events during and after surgery were reported, but these were at an acceptable level, and the subcommittee evaluated it as a safe technology. Regarding the effectiveness of pulsed dye laser surgery with a laryngoscope, the statistical significance of the detailed indicators that reported the degree of voice recovery, which is a critical outcome indicator for patients with sulcus vocalis, a recurrent and intractable disease, was not consistently reported. Also, an insufficient number of documents and subjects with only one before-and-after study, and the level of evidence in the literature was also 'Very Low', so it was difficult to prove its effectiveness. In addition, in neoplastic vocal fold (laryngeal) diseases such as leukoplakia and papillomas, it cannot fully explain the effectiveness of the technology because it did not consistently report the results of lesion removal and recurrence rate, which are critical outcome indicators related to effectiveness, and it did not report statistical significance. The opinion was that it was difficult to prove the effectiveness because the number of documents and subjects was very small as there are only two cohort studies, and the level of evidence in the literature was 'very low'. Accordingly, the Health Technology Reassessment Committee deliberated pulsed dye laser surgery with laryngoscope for the treatment of patients with recurrent and intractable benign vocal fold (laryngeal) disease based on the review results of the subcommittee as follows (2020.11.13.). In this assessment, the Health Technology Reassessment Committee cannot confirm additional clinical effectiveness due to the small number of documents to judge additional clinical effectiveness compared to the previous assessment and the low level of evidence. However, the safety and effectiveness of the technology proven by case studies at the time of the existing new health technology assessment were judged to be acceptable. Therefore, the Health Technology Reassessment Committee deliberated pulsed dye laser surgery with laryngoscope for the treatment of patients with recurrent and intractable, benign vocal fold (laryngeal) disease as ‘recommended’ (recommendation grade I-b). Regarding the reason for the review, endoscopic pulse dye laser laryngeal surgery was safe, but the literature reporting effectiveness was low in the level of evidence to change the effectiveness evaluated at the time of introduction of the existing new health technology, so it was judged as a health technology with low strength of recommendation.

Keywords: Pulse dye laser, Laryngeal Diseases, Vocal cords, Laser therapy