압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가

Abstract

평가배경 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가는 중증 하지 허혈성 질환자를 대상으로 레이저 도플러 원리를 이용하여 혈류 속도를 비관혈적으로 측정하여 혈류장애를 측정하거나 그 정도를 평가함으로써 수술 및 약물 치료결과의 평가 및 모니터링을 보조하는 검사이다. 동 기술은 2015년 제10차 신의료기술평가위원회에서 안전성 및 유효성이 있는 기술로 심의되어 이후 비급여 항목으로 등재되었다. 2020년 제8차 의료기술재평가위원회(2020.08.14.)에서는 보건의료 자원의 효율적 사용을 위한 의사결정을 지원하기 위하여, 업데이트 체계적 문헌고찰을 통해 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가의 안전성 및 유효성에 대한 의과학적 근거를 재평가하고, 권고등급을 결정하는 것으로 심의하였다.

평가방법 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가의 안전성 및 유효성을 재평가하기 위하여 업데이트 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 혈관외과 2인, 흉부외과 2인, 정형외과 1인, 재활의학과 1인, 영상의학과 1인, 근거기반의학 1인 등 총 8인으로 구성된 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가 재평가 소위원회(이하 소위원회)의 심의를 거쳐 확정하였다. 업데이트 체계적 문헌고찰의 핵심질문은 ‘중증 하지 허혈성 질환자를 대상으로 수술 및 약물 치료결과의 평가 및 모니터링을 위한 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가는 임상적으로 안전하고 유효한가?’이다. 본 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하였으며, 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 RoBANS ver 2.0를 사용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하여 의견합의를 이루었다. 자료추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 제3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 정성적 분석을 적용하였다. 2021년 제3차 의료기술재평가위원회(2021.03.12.)에서는 소위원회의 검토 의견을 고려하여 최종 권고등급을 결정하였다.

평가결과 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가의 재평가에 선택된 문헌은 총 4편의 코호트 연구로 기 신의료기술평가에 포함되었던 문헌 중 중증 하지 허혈성 질환자를 대상으로 수행된 연구 3편과 이후 출판된 연구 1편이 포함되었다. 문헌의 비뚤림위험 수준은 대체로 낮은 것으로 평가되었다.

안전성 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가의 안전성은 부작용 및 이상반응, 위음성 및 위양성을 결과지표로 설정하였으나, 해당 결과를 보고한 문헌은 없었다. 소위원회에서는 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가는 레이저 도플러 센서와 압력 커프를 이용하여 피부관류를 측정하는 레이저 혈류계로서, 피부 위에 센서를 위치시켜 측정기기에 표시되는 수치를 확인하는 비침습적인 방법으로 환자에게 직접적인 위해를 가하지 않으므로, 검사 수행에 따른 안전성에는 문제가 없는 것으로 평가하였다.

유효성 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가의 유효성은 수술 및 약물 치료결과의 평가 및 모니터링 시 의료결과에의 영향, 치료결과 평가의 정확성, 치료결과와의 관련성, 예후예측과의 관련성으로 평가하고자 하였으나, 의료결과에의 영향을 보고한 문헌은 없었다. 치료결과 평가의 정확성을 보고한 1편의 연구에서는 국소적 창상 치유상태 진단에 있어 중재검사(임계치 피부관류압 40 mmHg)의 정확성은 84%로 발가락혈압과 유사한 수준(82%)으로 나타났으며, 발목혈압(71%) 및 경피적산소분압(79%)보다는 다소 높은 것으로 보고되었다. 치료결과와의 관련성은 1편에서 보고되었고, 하지허혈 중증도 정도를 나타내는 Rutherford's category와 중재검사결과인 피부관류압과 유의한 관련성이 없는 것으로 보고되었다. 예후예측과의 관련성은 2편에서 보고되었으며, 이 중 1편에서는 무절단 생존율, 주요 하지 부작용 미발생 및 창상 치유상태와 유의한 관련성이 있는 것으로 보고되었다. 그러나 다른 1편에서는 임계치 40 mmHg 도달 여부를 기준으로 무절단 생존율, 하지 보존율, 전체 생존율에서 유의한 차이를 보이지 않았으며, 임계치 20 mmHg 증가 여부를 기준으로 비교한 결과에서는 무절단 생존율만 유의한 차이가 있었고, 하지 보존율, 전체 생존율은 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 나타났다.

결론 및 제언 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가 재평가 소위원회는 현재 평가 결과에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. 소위원회는 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가는 안전성에는 문제가 없으나, 동 기술의 신의료기술평가 이후 추가된 문헌에서 피부관류압에 대한 임계치에 따라 예후예측과의 관련성이 일관되지 않아 객관적인 임계치 설정 및 일반화 적용가능한 근거를 제공할 수 있는 잘 설계된 연구가 더 필요하다고 판단하였다. 결론적으로, 압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가는 중증 하지 허혈성 질환자를 대상으로 치료결과의 평가 및 모니터링을 위한 보조적인 검사로 사용 시 안전성에는 문제가 없으나, 기 신의료기술평가 이후 유효성에 대하여 추가적으로 입증하기 어렵다고 평가하였다. 2021년 제3차 의료기술재평가위원회(2021.03.12.)에서는 “압력 커프를 이용한 레이저 도플러 미세혈류 평가”에 대하여 중증 하지 허혈성 질환자를 대상으로 치료결과의 평가 및 모니터링을 위한 보조적인 검사로 사용 시 안전성에는 문제가 없으나, 기 신의료기술평가 이후 유효성에 대하여 추가적으로 입증하기 어렵다고 평가하여 권고하지 않음(권고등급 II)으로 심의하였다.

주요어 중증 하지 허혈, 레이저 도플러, 피부관류압, 안전성, 유효성

Background Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff is performed to assist in evaluating and monitoring surgical treatments and therapeutic drug treatments in patients with critical limb ischemia, by non-invasively measuring the blood flow using the Laser Doppler Principle in monitoring blood flow abnormality and measuring the severity thereof. Reviewed for its safety and effectiveness in the 10th meeting of New Health Technology Assessment Committee in 2015, Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff was registered as a new health technology as a non-benefit item.

In the 8th Health Technology Reassessment Committee in 2020 (Aug. 14, 2020), it was deliberated that the medical evidences of the safety and effectiveness of the technology - Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff - was re-assessed and the grade of recommendation of the technology was determined by way of systematic literature to support decision-making for the efficient use of health and medical resources.

Methods The medical evidences of the safety and effectiveness of the technology - Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff - was re-assessed by way of systematic review. Taking into account the purpose of this study, the safety and effectiveness review was conducted by the competent sub-committee in charge of assessing Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff (the “sub-committee”) and comprised of 8 different specialists (2 vascular surgeons, 2 thoracic surgeons, 1 orthopedic surgeon, 1 physiatrist, 1 radiologist, 1 evidence-based medicine specialist).

The key question of the above-mentioned systematic review was ‘Is Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff clinically safe and effective to use in assessing and monitoring surgical treatment results and medication results in patients with critical limb ischemia?’. Based on the above-mentioned key question, three different international literature databases and five different domestic literature databases were referred to in selection of literatures to be reviewed, under literature inclusion and exclusion criteria and by two separate reviewers. These two separate reviewers reached a consensus in that they perform the risk of bias assessment on a separate basis, using RoBANS ver 2.0. Data extraction was also done by these two separate reviewers, also on a separate basis, using the pre-determined data extraction format. When they failed to reach a consensus, the third reviewer came into play for discussion. All data were analyzed qualitatively. The final grade of recommendation was determined by taking into account the review opinion of the sub-committee in the 3rd Health Technology Reassessment Committee in 2021.

Results A total of 4 cohort studies were selected for re-assessment of Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff - three of these studies regarding studies in patients with critical limb ischemia were included in the previous New Medical Technology Assessment and the remaining one study was published thereafter. The overall risk of bias for all these literatures was low.

Safety No literature reported any index this study has set as safety indices for Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff - side effects and adverse events, false negative results, and false positive results. The sub-committee determined that the technology - Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff - non-invasively measures subcutaneous blood flow by means of laser derived from the sensor placed on the skin and by reading the numbers on the device and does not affect safety.

Effectiveness The impact on the medical outcome of Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff could not be assessed since none of the studies reported this outcome. In a study reporting the accuracy of treatment results, in assessing focal wound closure the accuracy of the index test (critical skin perfusion pressure: 40 mmHg) was 84% - quite similar to toe pressure (82%) and slightly higher than ankle pressure (71%) and transcutaneous oxygen pressure (79%). The relationship between the technology and treatment results was reported in one of the above-mentioned literatures. No statistically significant relationship between the technology and Rutherford's Classification for limb ischemia or the index test result (skin perfusion pressure) was observed. The relationship between the technology and expected prognoses was reported in two of the above-mentioned literatures, with one reporting the statistically significant relationship between the technology and amputation-free survival, non-existence of major side effects in lower limbs or wound closure. In another study, however, no statistically significant relationship between the technology and amputation-free survival, limb salvage rate or total survival rate was observed, given critical skin perfusion pressure at 40 mmHg. When critical skin perfusion pressure was given at the increase of 20 mmHg, the only index showing statistically significant relationship with the technology was amputation-free survival, meaning that no statistically significant relationship between the technology and limb salvage rate or total survival rate was observed.

Conclusion The sub-committee, as a result of re-assessing Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff suggested as follows: The sub-committee determined that, despite safety of Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff, the study design must be improved such that more objective critical skin perfusion pressure and generalizable evidences can be found and presented, since the relationship between the technology and skin perfusion pressure in additional study found after the New Medical Technology Assessment was inconsistent. In conclusion, despite safety of Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff when used as an auxiliary means of assessing and monitoring treatment results in patients with critical limb ischemia, the technology’s effectiveness after the New Medical Technology Assessment cannot be assessed.

The 3rd Health Technology Reassessment Committee in 2021 (Mar. 12, 2021) determined that despite safety of Laser Doppler peripheral vascular disease assessment with pressure cuff when used as an auxiliary means of assessing and monitoring treatment results in patients with critical limb ischemia, the technology’s effectiveness after the New Medical Technology Assessment cannot be assessed, whereby the technology cannot be recommended (Grade of Recommendation II).

Keywords: Critical Limb Ischemia, Laser Doppler, Skin Perfusion Pressure, Safety, Effectiveness