Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술

Abstract

평가배경 Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술(Intracranial Aneurysms Embolization with Flow-diverter)은 비파열성 뇌동맥류 환자를 대상으로 스텐트 삽입을 통해 동맥류를 폐색시키는 기술이다. 동 기술은 2012년 신의료기술평가위원회에서 구경이 큰 뇌동맥류(직경 10mm 이상), 박리형 혹은 방추형의 뇌동맥류, 수포성 뇌동맥류, 이전 치료 후 재발한 뇌동맥류 환자를 대상으로 치료할 수 있는 효과적인 방법으로써 환자에게 임상적 호전을 기대할 수 있는 시술로 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 의료기술(제2012-49호)로 평가되었다. 이후 보건복지부 고시 제2014-191호(2014.10.30.)에 따라 2014년 행위급여로 등재되어 사용되고 있다. 동 기술은 수요조사를 통해 대한영상의학회에서 제안한 주제로, 2021년 제3차 의료기술재평가위원회(2021.03.12.)에서는 ‘Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술의 임상적 안전성 및 유효성’을 재평가대상으로 최종 심의하여 본 평가를 수행하게 되었다.

평가방법 Flow-diverter (FDT)를 이용한 뇌동맥류 색전술에 대한 안전성 및 유효성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 ‘Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술 재평가 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)‘의 심의를 거쳐 확정하였다. 평가의 핵심질문은 ⅰ) 뇌동맥류 직경 10mm 이상의 환자에서 Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술은 임상적으로 안전하고 유효한가? ⅱ) 뇌동맥류 환자에서 Flow-diverter과 코일의 병용사용 색전술은 Flow-diverter 단독 색전술 대비 임상적으로 안전하고 유효한가? 이며, 안전성은 사망률, 이환율, 시술관련 합병증, 신경학적 임상증상 검사(modified Rankin Scale, mRS) 지표로, 유효성은 폐색률(완전/거의완전, 불완전/부분), 시술성공률, 재치료율로 평가하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문 2개를 토대로 문헌검색은 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하였고, 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 RoBANS를 이용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하여 의견합의를 이루었다. 자료추출은 소위원회를 통해 확인된 자료추출 서식을 활용하였으며 추출된 자료분석은 질적 검토(qualitative analysis)방법을 적용하였다. 체계적 문헌고찰 결과의 근거수준은 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법으로 평가하였다. 의료기술재평가위원회에서 소위원회 평가결과를 바탕으로 최종심의 후 권고등급을 제시하였다.

평가결과 Flow-diverter (FDT)를 이용한 뇌동맥류 색전술의 안전성과 유효성은 최종 선택문헌 15편(국외 & 코호트 연구)에 근거하여 평가하였다. 적용된 시술별로 구분하여 살펴보면 FDT 색전술 대비 Coil 색전술 비교연구 7편, FDT+Coil 색전술 대비 FDT 색전술 비교연구 8편이었다. 뇌동맥률 직경별로 구분하여 살펴보면 대상자 전체 또는 중재군의 뇌동맥류 평균 직경 10mm 이상을 대상으로 수행된 연구 12편, 10mm 미만을 대상으로 수행된 연구 3편이었고, 3편은 모두 FDT 색전술 대비 Coil 색전술을 비교한 연구였다. 15편의 비뚤림위험 수준은 대상군 비교가능성 영역에 있어 비뚤림위험 수준이 높고 대상군 선정 영역에서는 낮다고 판단되지만, 연구 대상자의 특성을 고려해 볼 때 동맥류 직경의 크기 및 위치를 정확히 매치하여 비교하는 연구설계는 현실적으로 어려움이 있다고 판단하였다. 또한 선택에 포함된 문헌의 중재 특성상 평가자의 눈가림이 불가능한 코호트 연구임을 감안하고, 결과평가 및 선택적 결과보고 영역에 대한 비뚤림위험을 낮음으로 판단하였다.

안전성 Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술의 안전성은 평가에 선택된 15편의 문헌에 근거하여 사망률, 이환율, 시술관련 합병증[중증(동맥류 파열, 천공, 뇌출혈 등), 중등도(혈전색전증, 허혈성 뇌졸중 등), 경증(신경학적 합병증, 색전 기구(Pipeline embolization devide, PED) 배치관련 문제 등)], 신경학적 임상증상 검사(mRS)로 평가하였다. 시술관련 합병증의 경우 합병증의 중증도에 따라 구분이 가능한 경우 중증(major), 중등도(moderate), 경증(minor) 세 그룹으로 구분하여 분석하였다.

가. 뇌동맥류 평균직경 10mm 이상 대상 FDT vs Coil 색전술 4편의 문헌 중 사망률 또는 이환율 결과는 3편에서 보고하였으며 사망률은 FDT군은 0~4.1%, Coil군은 0~7.4%였고, 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 이환율은 1편에서 보고하였고, FDT군은 2.5%, Coil군은 2.1%로 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 시술관련 합병증은 4편 모두에서 보고하였다. 시술 전후 또는 시술 후 초기(＜30일) 시점에 발생한 중증(major) 합병증 가운데 시술 중 동맥류 파열은 1편에서 FDT군 0%, Coil군 1.6%로 보고하였으며 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 천공을 보고한 2편에서 FDT군 0%, Coil군 1.6~4.5%로 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 출혈은 2편에서 총 3건이 보고되었다. 2건은 중증(major) 합병증인 뇌동맥류 반대측 반구의 출혈과 뇌동맥류 동측의 말단부 출혈이었고, 1건은 중등도(moderate) 합병증인 위장관 출혈이었다. 신경학적 임상증상 검사(mRS)는 2편에서 보고하였고, 독립적인 생활이 가능한 mRS 0-2점에 대한 결과는 FDT군 89.3~92%, Coil군 82.4~94%로 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다.

나. FDT+Coil 병용 vs FDT 단독 색전술 8편의 문헌 중 사망률을 보고한 문헌은 7편, 이환율을 보고한 문헌은 2편이었다. 사망률은 FDT+Coil 병용군 0~14.3%, FDT 단독군 0~11.5%로 통계적 유의성은 2편에서 제시하였고, 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 시술관련 합병증은 8편 모두에서 보고하였다. 시술 전후 또는 시술 후 초기(＜30일) 시점에 발생한 중증(major) 합병증 가운데 지연된 동맥류 파열(delayed aneurysm rupture)은 1편에서 보고되었고, FDT+Coil 병용군 2.8~3.3%, FDT 단독군 1.0%로 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 동일 문헌에서 시술 후 추적관찰 기간에 발생한 지연된 동맥류 파열은 FDT+Coil 병용군 0~0.2%, FDT 단독군 0%였고 군간 통계적 유의성은 확인되지 않았다. 자연파열은 1편에서 보고되었고 FDT+Coil 병용군 0%, FDT 단독군 0.7%로 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 출혈은 2편에서 보고되었다. 1편에서 보고한 뇌출혈 발생은 FDT+Coil 병용군 2.6~2.8%, FDT 단독군 1.2%로 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 신경학적 임상증상 검사(mRS) 결과를 보고한 문헌은 6편이었고, 독립적인 생활이 가능한 mRS 0-2점에 대한 결과는 5편에서 보고하였다. 5편의 시술 후 추적관찰 기간은 3개월부터 23.2개월까지 다양하였고, mRS 결과 0-2점은 FDT+Coil 병용군 88.8~100%, FDT 단독군 83.3~96.3%로 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다.

유효성 Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술의 유효성은 평가에 선택된 15편의 문헌에 근거하여 소위원회 논의를 바탕으로 폐색률(완전/거의완전(near-complete)/불완전 or 부분), 시술성공률, 재치료율로 평가하였다. 유효성에 있어 완전과 거의완전(near-complete) 폐색률을 주요지표로 보았다.

가. 뇌동맥류 평균직경 10mm이상 대상 FDT vs Coil 색전술 4편 모두에서 폐색률 결과를 보고하였고 추적관찰 기간은 시술 후 6개월~12개월이었다. 완전 폐색률은 FDT군 64.6~100%, Coil군 21.4~58%였고, 1편의 연구에서 FDT군에서 통계적으로 유의한 차이가 있음을 제시하였다(P=0.0014). 거의완전 폐색률의 경우 1편의 연구에서 FDT군에서 Coil군 대비 통계적으로 유의한 차이가 있다고 보고하였다(P=0.02). 시술성공률을 제시한 문헌은 1편이었고, FDT군의 성공률을 100%로 보고하였다. 재치료율은 3편에서 보고하였고 FDT군 0~5.08%, Coil군 17.3~37%였다. 1편의 연구에서 Coil군 대비 FDT군에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다고 보고하였다(P＜0.001).

나. FDT+Coil 병용 vs FDT 단독 색전술 8편의 문헌 중 6편에서 폐색률 결과를 보고하였다. 6편에서 보고한 완전 폐색률은 FDT+Coil 병용군 72~100%, FDT 단독군 61.5~77.1%였으며, 2편에서 FDT 단독군 대비 FDT+Coil 병용군에서 유의한 차이가 있었다고 보고하였다(P＜0.0001;P=0.03). 거의완전 폐색률 결과를 보고한 2편의 중 1편은 군간 구분 없이 전체 20.9%로 제시하였고, 또 다른 1편은 FDT+Coil 병용군 결과만 15.5%로 제시하였다. 시술성공률을 제시한 문헌은 2편으로 1편은 FDT+Coil 병용군 63.6%, FDT 단독군 78%로 제시하였고, 군간 통계적 유의성은 확인되지 않았다. 또 다른 1편은 PED배치는 모두 성공적이었다고 보고하였다. 3편에서 보고한 재치료율은 FDT+Coil 병용군 0~3.4%, FDT 단독군 8.3~16.0%였으며 군간 통계적 유의성은 확인되지 않았다.

결론 및 제언 따라서, Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술 재평가 소위원회는 본 평가 결과에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.

ⅰ) 뇌동맥류 평균직경 10mm 이상 대상 FDT 색전술 대비 Coil 색전술을 비교했을 때 안전성 결과에 있어 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 유효성은 완전 폐색률, 거의완전 폐색률, 재치료율에서 Coil군 대비 FDT군에서 통계적으로 유의한 차이가 있음을 보고한 연구는 각 1편씩 확인되었다(P=0.0014;P=0.02;P＜0.001). 그 밖에 시술 성공률은 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 이상의 결과를 토대로 뇌동맥류 평균직경이 10mm 이상 대상 FDT 색전술은 Coil 색전술 대비 시술과 관련하여 환자에게 특정하게 가해지는 위해가 없어 안전성에 특이할 만한 문제가 없으며 완전 폐색률 및 재치료율은 거의 모든 연구에서 Coil군 대비 FDT군에서 유의한 경향을 나타내어 FDT 색전술은 유효한 기술로 판단하였다.

ⅱ) 평균직경이 큰(large: 15-20mm) 또는 거대(giant: 25mm 이상)한 뇌동맥류의 경우, FDT+Coil 병용 색전술은 FDT 단독 색전술 대비 안전성 결과에 있어 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 유효성은 완전 폐색률과 재치료율에 있어 FDT 단독군 대비 FDT+Coil 병용군에서 통계적으로 유의한 차이가 있음을 보고한 연구 2편이 확인되었다. 그밖에 시술 성공률, 재치료율은 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 이상의 결과를 토대로 뇌동맥류 직경 15mm 이상으로 큰 경우, FDT+Coil 병용 색전술은 FDT 단독 색전술 대비 시술과 관련하여 환자에게 특정하게 가해지는 위해가 없어 안전성에 특이할 만한 문제가 없으며 완전 폐색률 및 재치료율은 거의 모든 연구에서 FDT 단독군 대비 FDT+Coil 병용군에서 유의한 경향을 나타내어 FDT+Coil 병용 색전술은 유효한 기술로 판단하였다. 결론적으로 Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술은 평가에 선택된 15편의 코호트 연구결과 만으로 Coil 색전술 대비 FDT 시술의 우월성 또는 FDT 단독시술 대비 FDT+Coil 병용시술의 우월성을 입증하기에 그 근거는 아직 충분하지 않아 지속적인 연구가 필요하다는 의견이었다. 하지만 직경 10mm 이상에서 Coil 색전술 대비 FDT 색전술의 안전성 결과에 군간 유의한 차이가 없었고, 유효성 결과는 FDT 색전술에서 유의한 경향을 나타낸 점, 특히 직경이 크거나 거대한(15mm 이상) 뇌동맥류의 경우 질병의 심각도와 그에 따른 잠재적 위험성을 고려했을 때, FDT+Coil 병용 색전술은 환자의 임상적 호전과 건강회복을 기대할 수 있는 잠재적 이득이 큰 효과적인 치료시술로 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 기술이라는 의견이었다. 2021년 제10차 의료기술재평가위원회(2021.10.15.)에서는 소위원회 검토결과에 근거하여 의료기술재평가 사업 관리지침 제4조 제10항에 의거 Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술에 대해 다음과 같이 심의하였다. Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술은 안전성은 수용가능한 수준이며, 유효성의 경우 i) 뇌동맥류 평균직경 10mm 이상에서는 Coil 색전술과 비교 시 완전 페색률, 재치료율 기준으로 Flow-diverter 색전술에서 더 좋은 경향성이 확인되었으며, ii) 직경이 큰 또는 거대한(15mm 이상) 뇌동맥류의 경우 질병의 중증도와 그에 따른 잠재적 위험성을 고려했을 때, Flow-diverter와 Coil 병용사용 색전술은 Flow-diverter 단독 색전술 대비 환자의 임상적 호전을 통해 잠재적 이득을 기대할 수 있는 기술로 판단하였다. 이에 따라 의료기술재평가위원회는 i) 직경 10mm 이상의 뇌동맥류 폐색을 위한 Flow-diverter를 이용한 뇌동맥류 색전술에 대해 ‘조건부 권고함’으로, ii) 직경이 큰 또는 거대한(15mm 이상) 뇌동맥류 폐색을 위한 Flow-diverter와 Coil 병용사용 색전술에 대해 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다.

주요어 뇌동맥류, Flow diverter 이용 색전술, 코일 색전술, 안전성, 유효성

Background Intracranial aneurysm embolization (IAE) with flow-diverter (FDT) is a stent implantation technique used to treat patients with unruptured intracranial aneurysms (UIAs). This technique was verified for safety and effectiveness by the New Health Technology Assessment Committee in 2012 (No. 2012-49), based on the predicted clinical improvements by the technique; it serves as an effective method to treat large aneurysms (≥10 mm diameter), dissecting or fusiform aneurysms, blister aneurysms, or recurring aneurysm after previous treatment. Since 2014, the technique has been included in the Pay for Performance in the Ministry of Health and Welfare Notification No. 2014-191 (Oct 30, 2014). The Korean Society of Radiology suggested the theme “Clinical Safety and Effectiveness of IAE with FDT” based on the demand survey. The 3rd HTR committee of 2021 (Mar 12, 2021) conducted the final decision for the reassessment of the technique.

Methods To assess the safety and efficacy of IAE with FDT, a systematic review was performed. All methods were confirmed after deliberation by the IAE with FDT reassessment subcommittee (hereinafter referred to as “subcommittee”) in consideration of the purpose of the assessment. The key questions of the assessment were as follows: i) Is IAE with FDT clinically safe and effective for use in patients with large aneurysms (≥10 mm diameter)? ii) Is the combined use of FDT and Coil embolization clinically safe and effective for patients with UIA compared to the embolization with FDT alone? The safety was assessed based on mortality, morbidity, procedure-related complications, and the neurological clinical symptoms (modified Rankin Scale [mRS]). The effectiveness was assessed based on obliteration (complete / near-complete, incomplete / partial), operation success rate and retreatment rate. Articles from three overseas and five domestic databases were included in the systematic review based on the two key questions. According to the article inclusion and exclusion criteria, two reviewers independently screened and selected the articles. The risk of bias was evaluated using the RoBANS by the two independent reviewers, followed by a discussion to reach an agreement. For data extraction, the relevant format confirmed by the subcommittee was used, and qualitative analysis was performed on the extracted data. The level of evidence for the result of the systematic review was evaluated according to the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). The HTR committee conducted the final deliberation based on the subcommittee report and suggested the grade of recommendation.

Results The safety and effectiveness of IAE with FDT were assessed based on the evidence of 15 selected articles (overseas and cohort studies). The articles were divided according to the applied procedure; seven studies compared FDT and coil embolization and eight studies compared FDT and FDT+Coil embolization. The articles could also be divided according to mean aneurysm diameter, with twelve studies including either an entire set of subjects or an intervention group with large aneurysms (≥10 mm) and three studies on the subjects with aneurysm of <10 mm mean diameter. All of these studies were comparative studies on FDT vs. Coil embolization. The risk of bias in the 15 selected studies was evaluated as high in terms of comparability of the subjects but low in terms of selection of the subjects. Nevertheless, considering the characteristics of the subjects, it was determined practically challenging to design a study that can exactly match the size and location of the aneurysm for comparison. In addition, although the selected studies were cohort studies where blinding was not possible due to the characteristics of the intervention, the risk of bias in terms of interpretation of the results and selective reporting was evaluated as low.

Safety The safety of IAE with FDT was assessed through the 15 selected studies based on mortality, morbidity, procedure-related complications (major: aneurysm rupture, perforation, hemorrhage, etc.; moderate: thromboembolism, ischemic stroke, etc.; and minor: neurological symptoms, problems in the arrangement of pipeline embolization device [PED], etc.), and neurological clinical symptoms (mRS). When possible, the procedure-related complications were divided into major, moderate, and minor groups.

A. FDT vs. Coil embolization for aneurysms of mean diameter ≥10 mm Three out of four studies reported mortality or morbidity. The mortality was 0–41.0% for the FDT group and 0–7.4% for the Coil group with no significant between-group variation. The morbidity reported in one study was 2.5% for the FDT group and 2.1% for the Coil group with no significant between-group variation. All four studies reported on procedure-related complications. Among the major complications that occurred either before the operation or within <30 days after the operation, aneurysm rupture during the operation was 0% for the FDT group and 1.6% for the Coil group with no significant between-group variation, as reported in one study. In two studies, perforation was 0% for the FDT group and 1.6–4.5% for the Coil group with no significant between-group variation. Hemorrhage occurred in three cases as reported in two studies; two involved bleeding in the hemisphere on the opposite side of the aneurysm and bleeding in the apical east side of aneurysm, which indicated a major complication; one was a moderate complication of gastrointestinal bleeding. Two studies reported on neurological clinical symptoms (mRS). The percentage of mRS 0–2 that allow independent daily activity was 89.3–92% for the FDT group and 82.4–94% for the Coil group, with no significant between-group variation.

B. FDT+Coil embolization vs. FDT embolization Seven out of eight studies reported on mortality and two reported on morbidity. The mortality was 0–14.3% for FDT+Coil embolization and 0–11.5% for FDT embolization, with unknown statistical significance in one study and no significant between-group variation in two studies. All eight studies reported on procedure-related complications. Among the major complications that occurred either before the operation or within <30 days after the operation, delayed aneurysm rupture was reported in one study as 2.8–3.3% for FDT+Coil embolization and 1.0% for FDT embolization and the between-group variation was not significant. In the same study, the percentage of delayed aneurysm rupture occurring in the postoperative follow-up period was 0–0.2% for FDT+Coil embolization and 0% for FDT embolization but no statistical significance was reported. The percentage of natural rupture was reported in one study as 0% for FDT+Coil embolization and 0.7% for FDT embolization with no significant between-group variation. Hemorrhage was reported in two studies. The incidence of stroke reported in one study was 2.6–2.8% for FDT+Coil embolization and 1.2% for FDT embolization with no significant between-group variation. Six studies reported on neurological clinical symptoms (mRS). In five studies with considerably varying lengths of postoperative follow-up of 3–23.2 months, the percentage of mRS 0–2 that allow independent daily activity was 88.8–100% for FDT+Coil embolization and 83.3–96.3% for FDT embolization with no significant between-group variation.

Effectiveness The effectiveness of IAE with FDT was assessed through the 15 selected studies and subcommittee discussions based on obliteration (complete / near-complete, incomplete / partial), procedure success rate and retreatment rate. The main indices for assessing the effectiveness were the complete and near-complete obliteration.

A. FDT vs. Coil embolization for aneurysms of ≥10 mm mean diameter All four studies reported on the percentage of obliteration. The follow-up period was six to twelve months after the operation. The percentage of complete obliteration was 64.6–100% for the FDT group and 21.4–58% for the Coil group, while one study showed significant variation in the FDT group (P=0.0014). In the case of near-complete obliteration, one study reported significant variation in the FDT group compared to the Coil group (P=0.02). One study reported on the operation success rate, which was 100% for the FDT group. The retreatment rate was reported in three studies as 0–5.08% for the FDT group and 17.3–37% for the Coil group. In one study, significant variation was found in the FDT group compared to the Coil group (P<0.001).

B. FDT+Coil embolization vs. FDT embolization Six out of eight studies reported on the percentage of obliteration. In six studies, the percentage of complete obliteration was 72–100% for FDT+Coil embolization and 61.5–77.1% for FDT embolization, with two studies reporting significant variation in the FDT+Coil group compared to the FDT group (P<0.0001; P=0.03). In one out of two studies reporting on the percentage of near-complete obliteration, the total percentage without distinction between groups was 20.9%, while in the other study, only the percentage for the FDT+Coil group was reported as 15.5%. Two studies reported on the operation success rate. The rate in one study was 63.6% for the FDT+Coil group and 78% for the FDT group with unknown statistical significance, while in the other study, the PED arrangement was reported successful in all operations. Three studies reported on the retreatment rate as 0–3.4% for the FDT+Coil group and 8.3–16.0% for the FDT group with unknown statistical significance.

Conclusions and Recommendations Thus, based on the results, the subcommittee suggested as follows: ⅰ) For a large aneurysm of ≥10 mm mean diameter, the FDT embolization and Coil embolization did not show significant between-group variation with respect to safety. Regarding the indices of effectiveness, complete obliteration, near-complete obliteration, and retreatment rate, one study each reported significant variation in the FDT group compared to the Coil group (P=0.0014; P=0.02; P<0.001). Meanwhile, the operation success rate did not vary significantly between the two groups. The results indicated that no specific harm is inflicted on patients by FDT embolization, compared to Coil embolization, for a large aneurysm of 10 mm mean diameter, suggesting no notable problem regarding safety. The results also showed significant variation in the FDT group compared to the Coil group regarding complete obliteration and retreatment rate across all reviewed studies, suggesting that FDT embolization is an effective technique. ⅱ) For large (15–20 mm mean diameter) or giant (≥25 mm mean diameter) aneurysms, no significant variation with respect to safety was found between FDT+Coil embolization and FDT embolization. Regarding the indices of effectiveness, complete obliteration and retreatment rate, two studies reported significant variation in the FDT+Coil group compared to the FDT group. Meanwhile, operation success rate and retreatment rate did not vary significantly between groups. The results indicated that no specific harm is inflicted on patients by FDT+Coil embolization, compared to FDT embolization, for large aneurysm of ≥15 mm mean diameter, suggesting no notable problem regarding safety. The results also showed significant variation in the FDT+Coil group compared to the FDT group regarding complete obliteration and retreatment rate across all reviewed studies, suggesting that FDT+Coil embolization is an effective technique. In sum, the subcommittee decided that further studies were required as the current evidence is insufficient to prove the superiority of FDT embolization over Coil embolization or of FDT+Coil embolization over FDT embolization, based solely on the results of 15 cohort studies selected for the assessment of IAE with FDT. However, for aneurysms of ≥10 mm diameter, the safety did not vary between FDT and Coil embolization, while the effectiveness varied significantly for FDT embolization compared to Coil embolization, and for large or giant aneurysm of ≥15 mm diameter, the potential benefits of FDT+Coil embolization with respect to clinical improvements and health recovery outweigh the disease severity and potential risks, so that the technique is supported by evidence for safety and effectiveness. Based on the subcommittee report on the review of previous studies on IAE with FDT and according to act 4, paragraph 10 of the HTR Project Guideline, the conclusion of the 10th HTR committee of 2021 (Oct 15, 2021) was as follows: IAE with FDT is a technique with an acceptable level of safety. Regarding the effectiveness, i) for aneurysms of ≥10 mm mean diameter, FDT embolization showed a trend of more favorable results in terms of complete obliteration and retreatment rate than Coil embolization; ii) for large or giant aneurysms of ≥15 mm mean diameter, the potential benefits of FDT+Coil embolization regarding clinical improvements and health recovery outweigh the disease severity and potential risks. Thus, the HTR committee concludes that, i) for the obliteration of aneurysms of ≥10 mm diameter, IAE with FDT is “conditionally recommended,” and ii) for the obliteration of large or giant aneurysm of ≥15 mm diameter, the FDT+Coil embolization is “conditionally recommended.”

Keywords: Coil embolization, effectiveness, embolization with flow diverting, intracranial aneurysm, safety.