녹내장 수술-스텐트 삽입술-슈렘관

Abstract

평가배경 녹내장 수술-스텐트삽입술-슈렘관(Glaucoma Schlemm’s Canal Stent Insertion)(슈렘관 스텐트삽입술)은 녹내장 약물 부작용 등으로 약제의 사용이 불가능한 개방각 녹내장 환자를 대상으로 안압을 조절하기 위해 안구전방에 스텐트를 삽입 및 이식하여 슈렘관을 통해 방수액을 배출시키는 최소침습적 녹내장 수술방법이다. 해당 기술은 2015년 제3차 신의료기술평가위원회에서 항녹내장 약제의 사용이 어려운 개방각 녹내장 환자에서 안전성 및 효과성의 근거가 있는 의료기술로 평가되었다. 현재 보건복지부 고시 제2017-145호(2017.8.23)에 의해 선별급여 50%(본인 부담률 50%)로 적용되고 있다. 본 기술은 의료기술재평가사업의 내부 모니터링으로 발굴되었으며, 전문적·심층적 검토를 통해 임상적 안전성 및 효과성 등을 확인하고 의료기술의 적정 사용을 위한 정책적 의사결정에 지원하고자 2022년 제5차 의료기술재평가위원회(2022.5.13.)에서 의료기술재평가 안건으로 선정되어 재평가를 수행하였다.

평가방법 슈렘관 스텐트삽입술에 대한 안전성 및 효과성, 경제성을 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “녹내장수술-스텐트삽입술-슈렘관 소위원회(소위원회)”의 심의를 거쳐 확정하였고 소위원회는 총 4인(안과 3인, 근거기반의학 1인)으로 구성하였다. 평가의 핵심질문은 ‘슈렘관 스텐트삽입술은 녹내장 환자에서 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이었고, 평가지표는 안전성에 있어서 각막 내피세포 수, 안내염, 추가 수술, 수정체 손상, 안압 상승 및 저안압증 등, 효과성은 안압의 감소, 항녹내장 약물사용 감소, 수술 성공률을 포함하였으며 경제성은 비용-효과성 및 비용 절감 지표를 평가하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하여 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 Cochrane의 Risk of Bias(RoB) 도구를 사용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하여 의견합의를 이루었다. 자료추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 제3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 정량적 분석(quantitative analysis)이 불가능한 경우 정성적(qualitative review) 분석을 적용하였다. 체계적 문헌고찰 결과의 근거 수준은 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 접근 방법으로 평가하였다.

평가결과 슈렘관 스텐트삽입술의 안전성과 효과성은 무작위배정 임상시험 연구를 대상으로 7개 연구(국내 0개, 국외 7개, 11편 문헌)를 선택하였고, 경제성은 13편의 문헌을 포함하였다. 안전성과 효과성에 관한 무작위배정 임상시험연구의 대상 환자수는 총 1,190명이었고, 슈렘관 스텐트삽입술과 약물사용을 비교한 연구 2개, 백내장 수술을 받으면서 슈렘관 스텐트삽입술 병용군과 백내장 수술 단독군을 비교한 연구가 5개로 구분되었다. 비뚤림 위험 수준은 7개 중 5개의 연구가 제조사 지원 연구로 민간연구비 지원여부 평가항목에 대해 비뚤림 위험을 ‘높음’으로 평가하였으며, 무작위 생성 및 은폐에 대해 명확하게 기술되어 있지 않아 ‘불확실’이 많았고, 참여자와 연구자, 결과평가자 눈가림 항목에서도 ‘불확실’과 ‘높음’이 많았다.

안전성 슈렘관 스텐트삽입술의 안전성은 총 7개의 연구(11편의 문헌)를 대상으로 평가하였다. 핵심적인 결과지표인 각막내피 세포수, 안내염, 추가수술 등은 중재군과 비교군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 또한, 핵심지표 중 하나인 수정체 손상을 보고한 연구는 없었다. 안구내 전방출혈은 스텐트삽입술군에서만 발생하였는데 해당 연구에서 1주일 이내 추가 처치 없이 호전되었다고 보고하였다. 또한, 스텐트 관련 합병증으로 스텐트 위치이상, 스텐트 폐쇄 등을 보고한 연구에서는 추가적인 부작용이 없고, 폐쇄가 경미하여 중재가 필요하지 않거나 추가적인 처치 후 호전되었다고 보고하였다. 대부분의 연구에서 예상치 못한 이상반응은 관찰되지 않았으며, 수술 후 1주일 혹은 1개월 이내에 호전되었다고 보고하였다.

효과성 슈렘관 스텐트삽입술의 효과성은 대조군에 따라 확인하였다. 슈렘관 스텐트삽입술과 약물치료를 비교한 2개의 연구를 분석한 결과, 추적관찰 기간 동안 평균 안압과 항녹내장 약물 사용 수의 차이는 없었다. 또한, 약물치료군에 비해 슈렘관 스텐트삽입술에서 안압이 20%이상 감소하거나 추가 치료가 필요하지 않고 평균 안압이 6-18mmHg를 유지하는 경향이 있으나 통계적 유의성은 없었다. 슈렘관 스텐트삽입술 및 백내장 수술 병용군과 백내장 수술 단독군을 비교한 연구(5개)를 분석한 결과, 슈렘관 스텐트삽입술군에서 평균 안압(mean difference (MD)= －1.17mmHg; 95% confidence interval (CI) －1.95, －0.39; I2=24%), 항녹내장 약물 사용 수(MD= －0.32개; 95% CI －0.46, －0.17; I2=0%)를 낮추는 효과가 있었다. 평균 안압이 20%이상 감소하거나 추가 치료가 필요하지 않고 평균 안압이 6-18mmHg를 유지하는 수술성공률에 있어서는 스텐트삽입술군의 성공률이 1.23배(95% CI 1.05, 1.45) 높게 나타났다(I2=0%). 민감도 분석 결과, 평균 안압 감소효과는 수술 후 6개월까지 크고 12개월 시점부터 감소하는 경향성은 보였으나 통계적 유의성은 일관되지 않았다. 추적관찰 기간별 항녹내장 약물 사용 수는 유사하였으나, 통계적 유의성은 일관되지 않았다. 수술 성공률은 슈렘관 스텐트삽입술을 받은 군이 12개월 시점 1.34배 (95% CI 1.10, 1.63), 24개월 시점에 1.23배 (95% CI 1.05, 1.45)로 나타났다.

경제성 슈렘관 스텐트삽입술의 경제성은 비용-효과분석 연구 10편, 비용분석 연구 3편을 대상으로 평가하였다. 분석기간은 평생 또는 15년으로 가정하였고 각 나라의 비용-효과성 판단기준(threshold)을 고려했을 때, 슈렘관 스텐트삽입술은 비용이 낮고 효과가 높은 우월한(dominant) 대안으로 나타났다. 비용분석 연구 결과에서는 스텐트삽입술의 비용이 초기에 높았으나, 누적 비용은 약물사용군에 비해 낮게 나타나 비용절감효과가 있는 것으로 나타났다.

결론 및 제언 체계적 문헌고찰 결과, 슈렘관 스텐트삽입술은 약물을 사용하면서 안압조절이 이루어지지 않는 개방각 녹내장 환자를 대상으로 예상치 못한 이상반응은 관찰되지 않았으며, 스텐트 위치 이상이나 스텐트 폐쇄 등의 스텐트 관련 합병증은 추가적인 부작용이 발생하지 않거나 추가 중재 후 호전되었다고 보고하였다. 또한, 수술 후 발생한 부작용은 수술 후 1주일에서 한 달 이내 자연적으로 호전되는 부작용이 발생하였으므로 안전한 의료기술로 평가하였다. 효과성 측면에서는 슈렘관 스텐트삽입술과 약물사용군 간의 효과 차이는 없었고, 백내장 수술을 받는 녹내장 환자에서 슈렘관 스텐트삽입술이 안압 및 약물 사용 수의 감소 효과가 있었으며 수술 후 안압이 20%이상 낮아지거나 안압이 6~18mmHg로 유지되는 효과가 있는 기술로 평가하였다. 경제성 측면에서는 슈렘관 스텐트삽입술의 비용이 초기에는 높았으나, 누적 비용은 약물사용군에 비해 낮아 비용절감 효과가 있었고, 비용-효과적인 대안으로 제시하였다. 이에 소위원회는 슈렘관 스텐트삽입술이 기존 녹내장 수술(섬유주절제술, 임플란트 삽입술 등)에 비해 효과성은 낮고 레이저치료술, 섬유주절제술과 같은 기존 치료법과 비교한 연구가 부족하여 동 시술의 효과에 대한 근거가 제한적이지만, 시술이 용이하고 안전하다는 장점이 있으며 기존 수술 후 안압이 조절되지 않아 재수술이 필요한 환자에서 동 수술법으로 1~2회 추가적인 재수술이 가능다는 점에서 이점이 있는 기술이라는 의견을 제시하였다. 다만, 안전성 및 효과성 지표는 주로 12~24개월 이내 관찰된 결과이고, 경제성 지표는 이러한 임상효과를 바탕으로 분석기간을 15년 또는 평생동안의 효과를 가정하여 추정한 결과로 각 지표별 결과해석에 주의가 필요하며 슈렘관 스텐트삽입술의 장기적 효과에 대한 추가 연구가 필요하다고 보았다. GRADE를 통한 근거수준은 ‘low’ 또는 ‘moderate’로 평가되었다는 점을 고려할 때, 근거 수준이 높지 않은 제한점이 있었다. 2022년 제12차 의료기술재평가위원회(2022.12.9.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조 제10항에 의거 “슈렘관 스텐트삽입술”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황이나 가치에 따라 녹내장 치료 약물 사용으로 안압조절이 잘 이루어지지 않거나 약물 부작용 등이 발생하여 일부 혹은 전체 약제를 사용하기 어려운 개방각 녹내장 환자를 대상으로 안압감소를 위해 녹내장 슈렘관 스텐트삽입술의 사용을 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다.

주요어 개방각 녹내장, 슈렘관, iStent, 안압

Background One of the methods used in minimally invasive glaucoma surgery(MIGS) is iStent microstent. This device is implanted directly into the Schlemm’s canal using a special feeder from an ab interno access. The mechanism of the intraocular pressure (IOP)-lowering effect of the iStent to allow outflow of the aqueous fluid from the anterior chamber into the Schelemm’s canal, bypassing the trabecular meshwork. During the 3rd New Health Technology Assessment Committee in 2015, Schlemm’s canal stent insertion (iStents) was considered a health technology with proven safety and effectiveness in patients with open-angle glaucoma who have difficulty using anti-glaucoma drugs. Currently, it is classified as a selective benefit item (50% out-of-pocket pay) in accordance with Ministry of Health and Welfare (Notice No. 2017-145, August 23, 2017). In order to promote efficient utilization of healthcare resources and induce optimal use of health technology, this technology was proposed as an item that required assessment of the latest evidence. This health technology was selected as a health technology reassessment agenda during the 5th Health Technology Reassessment Committee in 2022 (May 13, 2022) and performed accordingly.

Methods A systematic review was conducted to evaluate the safety, effectiveness, and economic feasibility of iStents in patients with open-angle glaucoma. All assessment methods were finalized after deliberation by the “Glaucoma Schlemm’s canal stent insertion (iStents) subcommittee” (“Subcommittee”) with consideration of the assessment’s purpose. The Subcommittee consisted of four experts: three from ophthalmology and one from evidence-based medicine. The key question in the assessment was, “Is Schlemm’s canal stent insertion (iStents) clinically safe and effective in patients with glaucoma?”. Safety included corneal endothelial cell count, intraocular inflammation, secondary glaucoma surgery, ocular lens damage, elevated intraocular pressure (IOP), and hypotony. Effectiveness indicators included changes in IOP, changes in topical medication use, and procedure success rate. Moreover, economic indicators included cost-effectiveness and cost-savings indicators. For the systematic review, three international and five domestic databases were searched based on the key question. Studies were selected independently by two reviewers according to the inclusion and exclusion criteria. The risk of bias (RoB) in the included studies was assessed two reviewers independently using the Cochrane RoB tool. All data were extracted by study unit. Any disagreements were resolved through a discussion with a third person to reach a consensus. Data were qualitatively analyzed if quantitative analysis was not possible. The systematic review results were assessed for the level of evidence using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) method.

Results For the assessment of the safety and effectiveness of iStents, there were 11 articles (comprised seven randomized controlled trials (RCTs)) were selected. And 13 articles were included in the economic feasibility assessment. The total number of participants in the RCTs was 1,190. Two RCTs compared iStents with drug therapy, and five RCTs compared iStents plus cataract surgery with cataract surgery alone. The RoB was considered high in the “funding” category, as five of seven RCTs were manufacturer-sponsored studies. Many studies did not clearly describe “random sequence generation” and “allocation concealment”, so they were considered “uncertain”. In addition, “blinding of participants, personnel, and outcome assessment” was considered “uncertain” or “high” in many studies.

Safety The safety of iStents was assessed based on seven RCTs (11 articles). The results showed no statistically significant differences between the intervention and control groups in key outcome indicators, including corneal endothelial cell count, intraocular inflammation, or secondary glaucoma surgery. There were no RCTs that reported ocular lens damage. A case of microhyphema in the anterior chamber in iStent group was reported, but it improved without any additional treatment within one week. In addition, other studies reporting stent-related complications, such as stent malpositioning and stent occlusion, had no additional adverse events (AEs) and the occlusion was mild, requiring no intervention or improvement after additional treatment. Most studies reported no unexpected AEs, and improvement was achieved within one week to one month postoperatively.

Effectiveness The effectiveness of iStents was assessed according to the control group. In two RCTs comparing iStents with medication therapy, there were no differences in the mean IOP or the number of anti-glaucoma drugs used during the follow-up period. iStents group showed ≥ 20% decrease in IOP or tended to maintain a mean IOP of 6–18 mmHg without any additional treatment; however, this was not statistically significant. In studies comparing iStents plus cataract surgery to cataract surgery alone (n = 5), iStents group was effective in reducing the mean IOP (mean difference [MD] = –1.17 mmHg; 95% confidence interval [CI]: –1.95 to –0.39; I2 = 24%) and the number of topical medications used (MD = –0.32; 95% CI: –0.46 to –0.17; I2 = 0%). With respect to the surgical success rate based on ≥ 20% decrease in mean IOP or the maintenance of a mean IOP of 6–18 mmHg without additional treatment, the success rate was 1.23 (95% CI: 1.05 to 1.45) higher in iStents group (I2 = 0%). Sensitivity analysis showed that mean IOP reduction tended to be high up to 12 months postoperatively, but decreased from 12 months postoperatively, and this statistical significance was not consistent. The number of topical medication use in the follow-up period tended to be similar, but statistical significance was inconsistent. The surgical success rate was higher in iStents group by 1.34 times (95% CI: 1.10 to 1.63) at 12 months and 1.23 times (95% CI: 1.05 to 1.45) at 24 months.

Economic feasibility The economic feasibility of iStents was assessed based on 10 cost-effectiveness studies and 3 cost analysis studies. The analysis period was assumed to be a lifetime or 15 years, and considering the cost-effectiveness thresholds in each country, iStents strategy was found to be the dominant with a low cost and high effectiveness. Studies on cost analysis reported that iStents strategy had a cost-saving effect since although the initial cost was high, the cumulative cost was lower than that of drug therapy.

Conclusions and recommendations The results of the systematic review showed that iStents caused no unexpected AEs in patients with open-angle glaucoma who had uncontrolled IOP despite drug therapy. Stent-related complications, such as stent malposition or stent occlusion, did not cause additional AEs. Moreover, postoperative AEs were improved naturally within one week to one month. With respect to effectiveness, there were no differences between iStents and drug therapy, while the iStents was able to reduce IOP and the number of drugs used in patients with glaucoma undergoing cataract surgery. Moreover, iStents group was effective in reducing postoperative IOP by ≥ 20% or maintaining it at 6–18 mmHg. With respect to economic feasibility, iStents have been a cost-saving and cost-effective option since the initial cost was high but the cumulative cost was lower than that of drug therapy. Accordingly, the Subcommittee considered that iStent may be less effective than conventional glaucoma surgery methods (namely trabeculectomy and laser therapy) and studies directly comparing it with conventional glaucoma surgery had insufficient. iStents device is safe, easy to perform, and has the benefit of enabling one or two additional surgeries for patients who have undergone conventional methods. However, caution should be taken when interpreting the results for each indicator since safety and effectiveness were evaluated from a short-term and economic feasibility from a long-term perspective. Therefore, further long-term studies are needed. (the level of evidence based on the GRADE: “low” or “moderate). The 12th Health Technology Reassessment Committee in 2022 (December 9, 2022) reviewed findings based on the results of Subcommittee review. The Committee determined to “conditionally recommends” the use of Schlemm’s canal stent insertion (iStent) for reducing IOP in patients with open-angle glaucoma who have uncontrolled IOP despite using glaucoma treatment drugs or who have difficulty using some or all drugs due to their AEs, according to the clinical settings and values in Korea (recommendation level: conditionally recommends).

Keywords: open-angle glaucoma, Schlemm’s canal stent insertion (iStent), intraocular pressure, Safety, Effectiveness