증상이 있는 갑상선 양성결절 고주파열치료술

Abstract

평가배경 갑상선 양성결절에서 고주파열치료술은 갑상선 양성결절에 의한 이물감, 기관지 압박 등 증상이 있는 환자를 대상으로 고주파를 이용하여 조직을 절개 및 응고시켜 결절로 인한 주위 경부 구조물의 압박 증상을 완화하는 기술로 신의료기술평가제도가 도입되기 전에 비급여로 등재되었다. 2022년 내부 모니터링을 통해 발굴된 안건으로, 2023년 제2차 의료기술재평가위원회(2023.2.10.)에서 현재 다양한 대체기술이 존재하는 시점에서 안전성 및 효과성에 대한 과학적 근거 확인이 필요한 안건으로 심의되어 의료기술재평가를 수행하였다.

평가방법 증상이 있는 갑상선 양성결절 고주파열치료술의 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰 및 환자가치 조사를 수행하였다. 평가방법은 평가목적을 고려하여 “증상이 있는 갑상선 양성결절 고주파열치료술에 대한 안전성 및 효과성 평가 소위원회” 논의를 거쳐 확정하였다. 핵심질문은 ‘고주파열치료술은 증상이 있는 갑상선 양성결절 환자에서 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이다. 동 기술의 안전성 지표는 시술관련 합병증 및 이상반응, 효과성 지표는 결절압박 관련 정상 및 결절이 만져지는 증상(미용상 문제) 변화, 결절 변화로써 결절크기 감소, 재발 또는 결절크기 증가 발생률, 추가치료 시행률, 삶의 질이었다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 3개 데이터베이스에서 문헌검색을 수행하였고, 문헌선택 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 문헌을 선택하였다. 비뚤림위험 평가는 Cochrane의 Risk of bias (RoB)와 Risk of bias for nonrandomized studies (RoBANS) ver 2.0을 사용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였다. 문헌선택 및 비뚤림위험 평가과정에서 두 명의 검토자 의견이 불일치한 경우 검토자간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 자료분석은 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 수행하였고, 불가능한 경우 질적 검토방법을 적용하였다. 체계적 문헌고찰 결과의 근거수준은 Grading of recommendations assessment, development and evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거수준을 평가하였다. 환자가치 조사는 ‘최근 3년 이내 갑상선 양성결절을 진단받고 고주파열치료술을 받은 경험이 있으며 객관적으로 시술 여부 확인이 가능한 여성’ 7명을 2개 그룹으로 나누어 초점집단면담을 진행하였다. 반구조화된 질문지(semi-structured interview)를 바탕으로 이루어졌으며, 질환 경험 및 의료기술에 대한 이해도, 치료결정, 치료과정과 치료 후 환자가 느끼는 불편함에 관한 내용 등 5개 조사영역별 총 14개 항목을 조사하였다. 연구참여자들이 진술한 내용은 주제별로 묶어 범주화하는 내용분석법(content analysis)을 이용하여 분석하였다. 의료기술재평가위원회에서는 소위원회 검토의견 및 환자가치 조사결과를 토대로 권고등급을 결정하였다.

평가결과 선택문헌은 총 20편(무작위배정 비교연구 8편, 비무작위배정 비교연구 12편)이었다. 비뚤림위험 평가결과, 무작위배정 비교연구(Randomized controlled trials, RCT)는 선택비뚤림과 연구참여자･연구자 눈가림에서 비뚤림위험이 높았고, 비무작위배정 비교연구(Non Randomized controlled trials, non-RCT)는 대상군 선정과 평가자 눈가림, 결과평가 영역에서 비뚤림위험이 높았다.

안전성 안전성은 시술관련 합병증 및 이상반응을 평가하였다. 17편에서 보고하였고, 14편에서 갑상선기능 관련 이상반응, 성대마비․목소리 변화, 혈종․출혈, 통증 등이 합병증 사례를 발생하였다. 시술 관련 합병증 발생률은 외과적 수술과 비교한 3편에서 갑상선기능저하증, 갑상선기능항진증, 성대마비․목소리 변화, 혈종․출혈이 발생하였다. 갑상선기능저하증(non-RCT 2편)은 RFA군에서 발생하지 않았고, 발생률은 군간 유의한 차이가 없었다(오즈비(Odds ratio, OR) 0.04, 95% 신뢰구간(Confidential interval, CI) 0.00~1.52). 이 외 결절파열과 같이 중대한 손상을 일으킬 수 있는 합병증이 RFA군에서 발생하지 않았다. 최소침습시술(에탄올 주입술, 레이저 절제술)과 비교 시, 시술 관련 합병증 발생률은 군간 차이가 없었다. RFA군에서 일시적인 갑상선기능항진증, 성대마비․목소리 변화, 혈종․출혈 등 합병증이 발생하였으나 발생률이 높지 않고 경미한 수준으로 영구적인 손상 없이 수일 이내 회복하였다.

효과성 효과성은 증상 변화(결절압박 관련 증상, 결절이 만져지는 증상), 결절 변화(결절크기 감소, 재발 또는 결절크기 증가 발생률, 추가치료 시행률), 삶의 질을 평가하였다. 증상이 있는 갑상선 양성결절 고주파열치료술은 외과적 수술과 비교 시 결절압박 관련 증상(non-RCT 1편)에 대한 시술 후 만족도는 군간 유의한 차이가 없었고, 결절이 만져지는 증상(non-RCT 2편)에 대한 시술 후 만족도는 RFA군이 대조군보다 유의하게 높았다. RFA군의 시술 후 6개월 갑상선 특이 삶의 질은 전반적인 건강상태, Vitality, 정신건강 영역에서 대조군보다 유의하게 높았다. 최소침습시술(에탄올 주입술, 레이저 절제술)과 비교 시, 시술 후 결절압박 관련 증상 또는 결절이 만져지는 증상 점수는 군간 차이가 없었으나 RFA군의 결절용적 감소율은 대조군보다 높거나 차이가 없었다. RFA군의 시술 후 재발 또는 결절크기 증가 발생률 및 추가치료 시행률은 대조군보다 낮았다. 장기추적 결과(5년)에서도 RFA군의 결절크기 감소율이 대조군보다 높았다.

환자가치 조사 갑상선 양성결절 환자들은 목 부위의 압박감. 호흡곤란, 목소리 변화 등의 신체적 불편함과 함께 암일지도 모른다는 불안함과 주변의 관심으로 스트레스를 받았다. 결절이 외부로 돌출된 환자는 미용상 영향을 더 심각하게 느끼는 것으로 나타났고, 결절이 크더라도 외부로 크게 표시나지 않는 환자는 미용상 문제에 대해 심각함을 느끼지 못했다. 환자들은 의학적 측면과 미용적 측면 모두를 고려해 치료를 결심하였으며 미용적 측면 보다 의학적 측면을 중요시하였다. 시술관련 부작용은 문헌에서 언급한 사례 외 고주파 적용 사이 침 삼킴의 어려움, 지혈과 얼음찜질로 숨쉬기 힘듦을 추가로 확인하였다. 이러한 증상은 시간이 지나면서 개선되었으며, 2~3개월 동안 결절크기가 감소하였다. 시술 후 관찰 추적을 위한 병원 정기방문 외 특별한 불편함은 없었다. 환자들은 치료효과를 평가할 때 결절크기의 감소를 가장 중요하게 생각하였으며, 그 외 증상 완화, 시술 중 통증, 재발률, 부작용, 일상생활 복귀 속도를 치료효과 평가지표로 여겼다.

결론 및 제언 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 증상이 있는 갑상선 양성결절의 고주파열치료술 안전성 및 효과성 결과를 다음과 같이 제시하였다. 증상이 있는 갑상선 양성결절 고주파열치료술은 침습적인 외과적 수술로 인한 문제(갑상선호르몬제 복용, 수술상처, 삶의 질 저하 등)를 최소화하고 증상개선 효과가 있었으며, 다른 최소침습시술(에탄올 주입술, 레이저 절제술)과 비교하여 결절크기 감소효과를 보여 최소침습적 치료방법 중 하나로써 안전하고 효과적인 의료기술로 평가하였다. 다만, 고주파열치료술은 증상이 있는 갑상선 양성결절 환자가 외과적 수술을 원하지 않거나 수술이 불가능한 경우 선택적으로 시행되나 1cm 미만 갑상선 양성결절에서도 무분별하게 사용될 우려가 있으므로 향후 결절크기와 관련한 적응증 마련이 필요하다는 의견이었다. 갑상선 양성결절 고주파열치료술을 받은 환자를 대상으로 환자가치 조사를 수행한 결과, 환자들은 치료 결정에 있어 미용적 측면 보다 의학적 측면을 고려하였고, 치료효과 평가지표는 결절크기 감소, 증상 완화, 시술 중 통증, 재발률, 부작용, 일상생활 복귀 속도 순서로 중요시하였다. 2023년 제11차 의료기술재평가위원회(2023.11.10.)에서는 소위원회 검토 결과, 환자가치 조사 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “증상이 있는 갑상선 양성결절 고주파열치료술”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 증상이 있는 갑상선 양성결절 환자에서 고주파열치료술의 임상적 유용성이 갑상선 양성결절크기에 따라 달라질 수 있고, 외과적 수술을 원하지 않거나 수술이 불가능한 경우 등을 고려하여 동 기술의 사용을 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다(권고등급: 조건부 권고함).

주요어 갑상선 양성결절, 고주파열치료술, 압박증상, 안전성, 효과성

Radiofrequency ablation for symptomatic benign thyroid nodules

Background Radiofrequency ablation (RFA) for benign thyroid nodules is used to alleviate pressure on surrounding neck structures caused by the thyroid nodules. It involves excising and coagulating tissue in patients with symptoms of benign thyroid nodules, such as a foreign body sensation or tracheal compression. It was initially listed as a non-reimbursable procedure before the introduction of the new health technology assessment system. The technology was identified during internal monitoring in 2022 and the second 2023 Health Technology Reassessment Committee (February 10, 2023) recognized the need to review scientific evidence on its safety and effectiveness, given the existence of various alternative technologies. Accordingly, a health technology re-assessment was performed.

Method The safety and effectiveness of RFA for symptomatic benign thyroid nodules were assessed through a systematic review. The assessment method was finalized through discussion by the "Subcommittee for RFA for symptomatic benign thyroid nodules."

The key question was as follows: “Is RFA clinically safe and effective for patients with symptomatic benign thyroid nodules?” Safety was assessed based on procedure-related complications and adverse events (AEs) and effectiveness was assessed based on changes in compression-related symptoms, symptoms due to palpable nodules (cosmetic issues), reduction in nodule size, recurrence or increase in nodule size, additional treatment rate, and quality of life. Literature searches were conducted using three international and three Korean databases based on the key question. Two reviewers independently screened and selected the literature according to predetermined inclusion and exclusion criteria. Risk of bias was assessed independently by two reviewers using Cochrane's Risk of Bias tool and the Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies 2.0. Disagreements during the literature selection and risk of bias assessment processes were resolved through discussion. Data were analyzed using meta-analyses where feasible and qualitative review if not. The level of evidence of the systematic review results was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation approach.

The patient value survey was conducted by interviewing two focus groups with seven women in each. They were diagnosed with benign thyroid nodules within the last three years of the presentation date and verified objectively to have undergone RFA. A semi-structured interview questionnaire was used. The 14 questions covered five areas, namely disease experience, understanding of medical technology, treatment decision-making, treatment process, and post-treatment discomfort. Statements were analyzed using content analysis, in which similar statements were clustered and categorized.

The Health Technology Reassessment Committee determined the grade of recommendation based on the subcommittee review and patient value survey results.

Results In total, 20 studies (8 randomized controlled trials [RCTs] and 12 non-RCTs) were selected. RCTs had a high risk of bias for selection and blinding of participants and researchers, whereas non-RCTs had a high risk of bias for participant selection, assessor blinding, and outcome assessment.

Safety Safety was assessed based on procedure-related complications and AEs. Seventeen studies reported complications, including thyroid function abnormalities, vocal cord paralysis, voice changes, hematomas or bleeding, 14 studies reported of pain.

In three studies comparing RFA with surgical interventions, procedure-related complications were reported, including hypothyroidism, hyperthyroidism, vocal cord paralysis, voice changes, and hematomas or bleeding. Hypothyroidism (two non-RCTs) did not occur in the RFA group, and there was no significant difference in incidence between groups (odds ratio [OR] 0.04, 95% confidence interval [CI] 0.00–1.52). Additionally, no severe complications such as nodule rupture occurred in the RFA group.

There were no significant differences in the incidence of procedure-related complications between RFA and minimally invasive procedures (ethanol injection therapy and laser ablation). Although temporary hyperthyroidism, vocal cord paralysis, voice changes, and hematomas or bleeding occurred in the RFA group, they were infrequent, mild, and resolved within a few days without permanent damage.

Effectiveness Effectiveness was assessed based on symptom changes (compression-related and palpable symptoms), nodule changes (nodule size reduction, recurrence or increase in nodule size, and additional treatment rate), and quality of life.

There was no significant difference in post-procedure satisfaction for compression-related symptoms (one RCT) between RFA and surgical intervention (control) groups, whereas patient satisfaction for palpable nodules was significantly higher in the RFA group than in the control group (two non-RCTs). Six months post-procedure, the RFA group showed significantly higher thyroid-specific quality of life in terms of overall health status, vitality, and mental health than the control group.

There were no significant differences in scores for compression-related or palpable symptoms between RFA and minimally invasive procedures (control group). However, the nodule volume reduction rate in the RFA group was higher than or similar to that in the control group. The recurrence or increase in nodule size and rate of additional treatment were lower in the RFA group than in the control group. Even in the long term (5 years), the reduction in nodule size was greater in the RFA group than in the control group.

Patient value survey Patients with benign thyroid nodules experienced physical discomfort, such as pressure in the neck area, dyspnea, and voice changes, as well as anxiety over the possibility of malignancy and stress from undesired attention from other people. Patients with externally protruding nodules experienced more severe cosmetic effects, whereas those without noticeable external signs did not perceive cosmetic issues as significant. Patients decided on treatment after considering both medical and cosmetic aspects, with a greater emphasis on the medical aspect.

Some patients reported experiencing dysphagia during RFA and breathing difficulties due to hemostasis and ice pack use, which were not previously reported in the literature. These symptoms improved over time, with nodule size decreasing in 2–3 months. Except regular hospital visits for follow-up, there were no significant inconveniences post-procedure. Patients considered nodule size reduction as the most critical factor when rating the effectiveness of treatment, followed by symptom relief, pain during the procedure, recurrence rate, side effects, and speed of returning to daily life.

Conclusion and Recommendations Based on the current literature, the subcommittee presented the following findings on the safety and effectiveness of RFA for symptomatic benign thyroid nodules:

RFA for symptomatic benign thyroid nodules was effective in minimizing issues associated with invasive surgical procedures (e.g., requirement of thyroid hormone therapy, surgical scars, and reduced quality of life) while effectively alleviating symptoms. Additionally, RFA reduced the nodule size compared with other minimally invasive procedures (ethanol injection therapy and laser ablation). Thus, the subcommittee determined that it is a safe, effective, and minimally invasive treatment modality. However, the subcommittee also mentioned that RFA should be selectively performed in patients with symptomatic benign thyroid nodules who either do not desire surgery or are unsuitable candidates for surgery. Furthermore, as there were concerns about the indiscriminate use of RFA for benign thyroid nodules smaller than 1 cm, the subcommittee stated that size-related indications should be developed in the future.

A patient value survey showed that patients prioritized medical over cosmetic aspects when deciding treatment. The most important factors for rating the effectiveness of treatment were nodule size reduction, symptom relief, pain during the procedure, recurrence rate, side effects, and speed of returning to daily life.

Based on the subcommittee results and articles 4–10 of the Health Technology Re-Assessment Project Management Guidelines, the eleventh 2023 Health Technology Re-Assessment Committee drew the following conclusions for “RFA for symptomatic benign thyroid nodules” (November 10, 2023):

In consideration of the evidence for the clinical safety and effectiveness of the technology and other assessment criteria, the technology is “conditionally recommended” for patients who do not desire surgery or are unsuitable candidates for surgery, given that the clinical usefulness of RFA for symptomatic benign thyroid nodules may vary depending on the size of the nodules (Grade of recommendation: Conditional).

Key Words: Benign thyroid nodule, Radiofrequency ablation, Compression symptom, Safety, Effectiveness