이설근전진술

Abstract

평가배경 이설근전진술(Genioglossus advancement)은 신의료기술평가 제도가 도입되기 이전에 신의료기술평가를 시행하지 않고 비급여로 등재된 기술이다. 동 기술은 다양한 대체 의료기술이 존재하는 현시점에서 내부 모니터링을 통해 재평가 대상으로 발굴되었고, 2023년 제2차 의료기술재평가위원회(2023.2.10.)에서 의료기술재평가 안건으로 선정되어 재평가를 수행하였다.

평가방법 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 이설근전진술의 임상적 안전성 및 효과성을 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “이설근전진술 평가 소위원회(이하, 소위원회)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 본 평가의 핵심질문은 ‘폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 ‘이설근전진술’은 비교시술 대비 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이었다. 폐쇄성 수면무호흡증은 대부분 여러 가지 구조적 요인에 의해 생기므로 구개수구개인두성형술, 비중격수술 등 다른 수술과 병용하여 사용하는 것이 일반적이라는 소위원회 의견을 반영하여 본 평가에서는 단독요법과 병용요법을 모두 중재시술로 포함하기로 결정하였다. 이에 병용요법은 ‘구개인두성형술’, ‘조임근인두확장성형술’, ‘구개수절제술’, ‘연구개이식물삽입술’, ‘양악수술(상악골 성형술, 하악골 성형술)’로 결정하였고, 비교시술로는 ‘고주파 설근부 축소술’, ‘ 설골 갑상연골 고정술’, ‘설골현수법’으로 결정하였다. 안전성 지표는 합병증 및 부작용으로 결정하였고, 효과성 지표는 수면장애 관련 지표, 폐쇄정도, 수술성공률로 결정하였다. 그리고 본 평가의 목적을 고려하여 연구유형은 비교연구로 제한하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 3개 데이터베이스에서 검색하여 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomised Study (RoBANS)를 사용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하여 의견합의를 이루었다. 자료추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 제3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 정성적(Qualitative review) 분석을 적용하였다. 체계적 문헌고찰 결과의 근거 수준은 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation 접근 방법으로 평가하였다.

평가결과 사전에 결정한 PICOTS-SD에 해당하는 문헌은 이설근전진술(Genioglossus advancement, GA)과 고주파 설근부 축소술(Tongue base radiofrequency, TBRF) 대비 설골현수법(Hyoid suspension, HS)과 구개수구개인두성형술(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP) 및 TBRF 병용요법을 비교한 문헌 1편이었다. 소위원회에서는 Chen 등(2014) 문헌이 GA와 UPPP의 병용요법 대비 UPPP를 비교한 연구로 GA의 단독효과를 확인할 수 있다고 판단하여, 소위원회의 논의를 거쳐 선택문헌으로 결정하였다. 이에 본 평가의 최종 선택문헌은 2편이었다. 본 평가에서는 중재기술은 이설근전진술, 비교기술은 각각 설골현수법 병용요법과 추가치료(add on)로 명명하였다. 이외 사전에 결정한 이설근전진술과 병용요법인 ‘조임근 인두확장 성형술’, ‘연구개 이식물 삽입술’, ‘양악수술(상악골 성형술, 하악골 성형술)’, 비교기술인 ‘고주파 설근부 축소술’, ‘설골 갑상연골 고정술’에 대한 문헌은 없었다.

안전성 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 이설근전진술의 안전성은 부작용 및 합병증으로 평가하였다. 이설근전진술과 대조군인 설골현수법 병용요법을 비교한 1편에서는 두 군에 고주파 설근부 축소술을 동일하게 적용하고 대조군에만 병용요법으로 구개수구개인두성형술을 추가하였다. 그 결과 두 군에서 모두 통증과 경미한 출혈이 발생하였으며, 이 중 대조군 1명에서는 수술 후 구개수 우측부위 출혈이 발생하여 단측소작기로 지혈한 것을 보고하였다. 이설근전진술과 추가치료(add on)를 비교한 1편에서는 두 군에 구개수구개인두성형술을 동일하게 적용하고 이설근전진술을 중재군에 시행하였다. 해당 문헌에서는 부작용 및 합병증 발생에 대한 언급이 없었다.

효과성 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 이설근전진술의 효과성은 수면장애 관련 지표,수술성공률, 폐쇄정도로 평가하였다. 이설근전진술과 설골현수법 병용요법을 비교한 수면장애 관련 지표 중 무호흡·저호흡지수(Apnea-hypopnea index, AHI), 무호흡(Apnea), 4% 산소탈포화지수(Oxygen desaturation indexm, ODI), 최저산소포화도(lowest oxygen saturation, LSAT), 산소포화도가 90% 이상 시간 비율(Time spent in sleep with oxygen saturation >90%, Time O2>90), 수면효율성, 수면단계비율로 평가하였다. AHI, 무호흡, ODI, LSAT, Time O2>90, 수면효율성, 수면단계비율의 수술 전·후 결과는 유의한 차이가 없었다. 수술성공률은 중재군 33.3% (1/3명), 대조군 44.4% (4.9 계산값 /11명)이었다. 이설근전진술과 추가치료(add on)를 비교한 수면장애 관련 지표는 AHI, 경피적 산소포화도(Saturation of percutaneous oxyge, SpO2), 산소포화도가 90% 이하 시간 비율(The percentage of time spent at SaO₂below 90%, CT90), 수면단계비율로 평가하였다. AHI는 중재군에서 수술 전 평균 46.10±13.26회에서 수술 후 12개월 시점에 평균 26.17±18.85회로, 대조군에서 수술 전 평균 41.00±18.14회에서 수술 후 12개월 시점에 평균 30.53±10.05회로 두 군 모두 유의하게 감소하였다(p<0.05). SpO2는 중재군에서 수술 전 평균 69.39±13.41회에서 수술 후 12개월 시점 평균 82.6±4.32회로, 대조군에서 수술 전 평균 68.19±7.74회에서 수술 후 12개월 시점 평균 82.25±5.11회로 두 군 모두 유의하게 증가하였다(p<0.05). CT90은 중재군에서 수술 전 평균 24.30±4.87%에서 수술 후 12개월 시점 평균 12.46±3.65%로, 대조군에서 수술 전 평균 26.11±6.48%에서 수술 후 12개월 시점 평균 13.06±7.80%로 유의하게 감소하였다(p<0.05). 그러나 두 군간 통계적 유의성은 모든 결과지표에서 보고하지 않았다. 수면단계비율에서 중재군의 N1은 수술 전 평균 37.7±5.02%에서 수술 후 12개월 시점에 평균 32.65±3.42%로, N3의 비율은 수술 전 평균 9.32±4.61%에서 수술 후 12개월 시점에 평균 16.23±3.47%로 수술 전보다 수술 후 12개월 시점에 유의하게 감소하였다(p<0.05). 이외 단계와 대조군의 모든 수면단계에서 수술 전과 비교하여 수술후 3개월, 12개월 시점에 유의한 차이가 없었고, 두 군간 통계적 유의성은 보고하지 않았다. 폐쇄정도는 구개부와 설근부로 나누어 중재군과 대조군을 비교하였다. 구개부에서 중재군의 폐쇄정도가 0-25%인 환자의 비율이 수술 전 12.5% (3/24명)에서 수술 후 62.5% (15/24명)으로 유의하게 증가하였고(p<0.05), 폐쇄정도가 75-100%인 환자의 비율이 20.8% (5/24명)에서 수술 후 0% (0/24명)으로 유의하게 감소하였다(p<0.05). 대조군에서도 0-25%인 환자의 비율이 수술 전 11.1% (3/27명)에서 수술 후 59.2% (16/27명)으로 유의하게 증가하였고(p<0.05), 폐쇄정도가 75-100%인 환자의 비율이 수술 전 22.2% (6/27명)에서 수술 후 3.7% (1/27명)으로 유의하게 감소하였다(p<0.05). 설근부에서는 중재군의 폐쇄정도가 0-25%인 환자의 비율이 수술 전 14.8% (3/24명)에서 수술 후 54.2% (13/24명)으로 유의하게 증가하였고(p<0.05), 75-100%인 환자의 비율이 수술 전 8.3% (2/24명)에서 수술 후 0% (0/24명)으로 유의하게 감소하였다(p<0.05). 반면 대조군에서는 설근부 수술 전·후 결과에서 유의한 차이가 없었고, 구개부, 설근부 모두 폐쇄정도에 대한 두 군간 유의한 차이를 보고하지 않았다.

결론 및 제언 소위원회에서는 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 이설근전진술에 대해 현재 평가 결과에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. 이설근전진술은 선택문헌이 2편으로 현재까지의 근거를 기준으로 판단할 때, 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 이설근전진술은 안전하며 시술 전·후 효과개선은 확인할 수 있었다. 그러나 비교시술 대비 동 기술의 안전성 및 효과성을 평가하기에는 문헌적 근거가 부족하다고 판단하였다. 2023년 제10차 의료기술재평가위원회(2023.10.13.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조 제10항에 의거 ‘이설근전진술’에 대해 다음과 같이 심의하였다. 소위원회는 이설근전진술은 안전하며 시술 전·후 효과개선이 있었으나 비교시술 대비 동 기술의 안전성 및 효과성을 평가하기에는 문헌적 근거가 부족하다고 판단하였다. 이에 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 대상으로 이설근전진술의 사용을 ‘불충분’으로 심의하였다.

주요어 폐쇄성 수면무호흡증, 이설근전진술, 설골현수법

Genioglossus advancement

Background Genioglossus advancement (GA) was listed as a non-reimbursable item without a new health technology assessment prior to the implementation of the new health technology assessment system. The technology was identified as a candidate for re-assessment through internal monitoring amid the availability of various alternative health technologies. It was selected for re-assessment at the second 2023 Health Technology Reassessment Committee meeting (February 10, 2023).

Method The clinical safety and effectiveness of GA were assessed in patients with obstructive sleep apnea (OSA). All assessment methods were finalized upon discussion by the “Subcommittee for genioglossus advancement” (Hereinafter the “Subcommittee”). The key question for the assessment was “Is genioglossus advancement clinically safe and effective compared with the comparator procedure in patients with OSA?” As OSA is usually caused by various structural factors, the Subcommittee stated that performing GA concomitantly with other surgeries, such as uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) and septoplasty, is common. Hence, monotherapy and combination therapy were included as intervention procedures. The combination therapies chosen were UPPP, expansion sphincter pharyngoplasty, uvula resection, palatal implants, and bimaxillary surgery (maxillary plasty, mandibular plasty). Comparators were tongue base radiofrequency (TBRF), hyoid suspension (HS), and tongue suspension. Safety was assessed based on complications and adverse events and effectiveness was assessed based on sleep disorder-related indices, degree of obstruction, and surgical success rate. Considering the objective of this assessment, the study type was limited to comparative studies. Literature searches were conducted based on the key question in three international and three Korean databases. Two reviewers independently screened and selected studies according to predefined inclusion and exclusion criteria. Risk of bias was assessed using the Risk of Bias Assessment tool for Non-randomised Studies, with two reviewers conducting the assessments independently and reaching a consensus through discussion. Data extraction was performed independently by two reviewers using a pre-determined data extraction form and any disagreements were resolved through discussion with a third reviewer. Data were analyzed using a qualitative review. The level of evidence was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation approach.

Results One study comparing GA and TBRF with HS, UPPP, and TBRF combination therapy met the pre-determined PICOTS-SD criteria. The Subcommittee determined the study by Chen et al. (2014) as suitable for evaluating the standalone effect of GA, as it compared GA-UPPP combination therapy with UPPP monotherapy. Thus, two studies were included in the assessment. In this assessment, the intervention technology was defined as GA, whereas the comparator procedures were HS combination therapy and HS add-on therapy. No studies examined the use of UPPP, expansion sphincter pharyngoplasty, uvula resection, palatal implants, and bimaxillary surgery (maxillary plasty, mandibular plasty) as combination therapies with GA and comparators TBRF and tongue suspension.

Safety The safety of GA in patients with OSA was assessed based on adverse events and complications. In one study comparing GA with a control group that received HS combination therapy, both groups underwent TBRF, with the control group additionally undergoing UPPP. Both groups experienced pain and mild bleeding. One patient in the control group experienced postoperative bleeding on the right side of the uvula, which was controlled with monopolar cauterization. In another study comparing GA with add-on treatment, both groups received UPPP, with GA performed in the intervention group. This study did not report any occurrences of side effects or complications.

Effectiveness The effectiveness of GA in patients with OSA was assessed based on sleep disorder-related indices, surgical success rates, and degree of obstruction. In the comparison of GA with HS combination therapy, the sleep disorder-related indices included the apnea-hypopnea index (AHI), apnea, 4% oxygen desaturation index (ODI), lowest oxygen saturation (LSAT), time spent in sleep with oxygen saturation >90% (Time O2 >90), sleep efficiency, and sleep stage ratios. No significant changes were observed in AHI, apnea, ODI, LSAT, Time O2 >90, sleep efficiency, or sleep stage ratios after surgery compared with before surgery. The surgical success rate was 33.3% (1/3) in the intervention group and 44.4% (4.9 calculated value /11) in the control group. In the comparison of GA with add-on treatment, the sleep disorder-related indices included AHI, saturation of percutaneous oxygen (SpO2), the percentage of time spent at SaO₂ below 90% (CT90), and sleep stage ratios. AHI significantly decreased in both groups: from 46.10±13.26 before surgery to 26.17±18.85 12 months after surgery in the intervention group and from 41.00±18.14 to 30.53±10.05 in the control group (p<0.05). SpO2 significantly increased in both groups: from 69.39±13.41 before surgery to 82.6±4.32 12 months after surgery in the intervention group and from 68.19±7.74 to 82.25±5.11 in the control group (p<0.05). CT90 significantly decreased in both groups: from 24.30±4.87% before surgery to 12.46±3.65% 12 months after surgery in the intervention group and from 26.11±6.48% to 13.06±7.80% in the control group (p<0.05). However, the between-group differences were not significant for any of the outcomes. Regarding sleep stage ratios, the N1 stage decreased significantly from 37.7±5.02% before surgery to 32.65±3.42% 12 months after surgery, whereas the N3 stage increased significantly from 9.32±4.61% before surgery to 16.23±3.47% 12 months after surgery in the intervention group (p<0.05). No significant changes were observed in other sleep stages or any sleep stages in the control group 3 and 12 months after surgery compared with the baseline. However, between-group differences were not significant. The degree of obstruction was compared between the intervention and control groups in the palate and tongue base. In the palate, the intervention group showed a significant increase in the proportion of patients with 0–25% obstruction, from 12.5% (3/24) before surgery to 62.5% (15/24) after surgery (p<0.05), and significant decrease in the proportion with 75–100% obstruction, from 20.8% (5/24) before surgery to 0% (0/24) after surgery (p<0.05). Similarly, the control group showed a significant increase in the proportion of patients with 0–25% obstruction, from 11.1% (3/27) before surgery to 59.2% (16/27) after surgery (p<0.05), and significant decrease in the proportion with 75–100% obstruction, from 22.2% (6/27) before surgery to 3.7% (1/27) after surgery (p<0.05). In the tongue base, the intervention group showed a significant increase in the proportion of patients with 0–25% obstruction, from 14.8% (3/24) before surgery to 54.2% (13/24) after surgery (p<0.05), and significant decrease in the proportion with 75–100% obstruction, from 8.3% (2/24) before surgery to 0% (0/24) after surgery (p<0.05). In contrast, the control group showed no significant change in tongue base obstruction before and after surgery. There were no significant differences between the groups in the degree of obstruction in both the palate and tongue base.

Conclusion and Recommendations Based on the assessment results, the Subcommittee presented the following recommendations for GA: Only two studies were included in the assessment. Based on the current evidence, GA is safe for patients with OSA, and improvements are observed after the procedure compared with the baseline. However, the recent literature is insufficient to determine the safety and effectiveness of the technique compared with comparator procedures. Based on the Subcommittee results and Article 4-10 of the Health Technology Re-Assessment Project Management Guidelines, the 10th 2023 Health Technology Re-Assessment Committee drew the following conclusions for GA (October 13, 2023): The Subcommittee concluded that GA is safe and leads to improvements after the procedure compared with the baseline but that the evidence was insufficient to assess the safety and effectiveness of this technique compared with other procedures. Therefore, based on the evidence for clinical safety and effectiveness, as well as other evaluation criteria, the Health Technology Re-Assessment Committee determined that the evidence for the use of GA for OSA in the Korean clinical setting is “insufficient.”

Key words: Obstructive sleep apnea, Genioglossus advancement, Hyoid suspension