수술 중 방사선치료 [저에너지 X선]

Abstract

평가배경 수술 중 방사선치료(Intraoperative Radiotherapy, IORT)는 외과적으로 개복된 상태에서 종양이나 장기를 절제한 후 미세 잔존 암에 대한 암세포의 소멸을 위해 방사선치료를 시도하는 기술로, 사용하는 방사선 종류에 따라 ‘가. 전자선 이용(Electron)’, ‘나. 저에너지 X선 이용(Low Energy X-ray)’으로 세분류되어 있다.‘수술 중 방사선치료-저에너지 X선’은 유방보존치료 중 저에너지 X선을 종양 인근 부위에 조사하여 유방암을 치료하기 위한 기술이다. 국내에서는 2021년 신의료기술평가를 거쳐 비급여로 등재된 후(보건복지부 고시 제2021-238호, 2021. 9. 10.), 2023년 10월 선별급여(본인부담률 80%)로 등재(보건복지부 제2023-173호, 2023. 9. 14.)되어 현재까지 사용되고 있다. 국내·외 임상진료지침 검토 및 내부 모니터링을 통해 재평가 주제로 선정되었고, 2025년 제1차 의료기술재평가위원회(2025.1.10.)에서 재평가 및 소위원회 구성안에 대해 심의를 받아 재평가를 수행하였다.

평가목적 본 평가의 목적은 유방암 환자에서 유방보존치료 후 미세 잔존 암 치료를 위해 ‘수술 중 방사선치료- 나. 저에너지 X선’을 시행하는 것이 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술에 대한 의료기술재평가 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법 체계적 문헌고찰을 통해 동 기술의 안전성 및 효과성을 평가하였고, 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “수술 중 방사선치료-저에너지 X선 이용 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 방사선종양학과 2인, 혈액종양내과 2인, 유방외과 1인, 간담췌외과 1인, 근거기반의학 1인, 총 7인으로 구성하였다. 본 평가는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2023-181호, 2023.10.01.)」에 따라, 유방보존치료(Breast-Conserving Surgery, BCS)를 받는 유방암 환자에서 저에너지 X선을 이용한 수술 중 방사선치료가 외부방사선치료(External Beam Radiation Therapy, EBRT) 전 추가치료(boost) 목적으로 사용되는 경우로 한정하였다. 이에 중재시술의 추가치료 효과를 확인하고자 ‘수술(BCS)+EBRT’, 수술 중 방사선치료 방법 간 차이를 확인하고자 ‘수술(BCS)+전자선을 이용한 IORT(IOERT, Intraoperative Electron Radiation Therapy)+EBRT’를 비교기술로 설정하였다. 결과변수는 안전성과 효과성을 보았으며, 안전성은 시술 관련 합병증 및 이상반응을 결과지표로 보았고, 효과성은 일차지표로 국소조절, 이차지표로 생존율, 재수술 및 입원기간, 삶의 질, 원격전이를 검토하였으며, 비교연구 이상의 연구만 평가에 포함하였다. 연구문헌은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS)) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2025. 3. 4.). 최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 무작위배정비교임상연구(Randomized Controlled Trial, RCT)의 경우 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를, 비무작위 연구(Non-randomized study, NRS)는 Risk of Bias Assessment for Nonrandomized Studies (RoBANS 2.0)를 사용하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였고, 평가결과를 토대로 권고등급을 결정하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 의료기술재평가 권고등급을 결정하였다.

평가결과 체계적 문헌고찰 결과 최종 선택연구는 총 12편(문헌 13편)으로, 연구유형별로 보면 RCT 1편(문헌 2편)(대상자 수 1,399명), NRS 11편(전향적 연구 1편, 후향적 연구 10편)(대상자 수 3,412명)이었다. 연구의 비뚤림위험 평가 결과, RCT 1편(문헌 2편)의 연구는 무작위배정 및 배정순서 은폐가 적절히 수행되었으나 치료배정이 사후적으로 결정되었다는 점, 수술 중 방사선치료 후 병리결과에 따라 추가 외부방사선치료를 시행한 환자만을 대상으로 한 하위군 분석 결과만을 추출하였기 때문에 무작위배정 구조가 직접적으로 적용되지 않은 점을 고려하여 무작위배정 관련 영역의 비뚤림위험은 모두 ‘높음’으로 평가하였다. 한편, 연구참여자 및 연구자의 눈가림, 결과평가에 대한 눈가림의 경우 중재시술의 특성상 적용이 어렵고 주요 결과지표가 사망, 재발과 같은 객관적인 지표이므로 해당 영역은 ‘낮음’으로 평가하였다. NRS의 경우, 대상군 비교 가능성은 주요 기저 특성이 유사하지 않거나 기저특성에 대한 정보가 충분하지 않아 파악하기 어려운 경우 비뚤림위험을 불확실’ 또는 ‘높음’으로 평가하였고, 대상군 선정의 경우 참여자 모집전략 시점이나 방식이 상이한 경우 ‘높음’으로 판단하였다. 교란변수의 경우 분석 단계에서 통계적 보정 여부가 불분명하거나 언급이 없는 경우 ‘불확실’로 하였고 그 외 영역에서는 대체로 적절하다고 판단되어 ‘낮음’으로 평가하였다

안전성 안전성은 총 6편(NRS)의 연구를 토대로 추가치료로서 수술+EBRT와 비교하여 시술 관련 부작용 및 이상반응을 검토하였다. 이 중 2편은 유방촬영술 및 유방초음파를 통해 혈종/장액종(2편), 지방 괴사(2편), 반흔/석회화(2편), 부종(1편), 구조 왜곡(1편) 등의 이상반응을 평가하였으며, 중재군에서 부작용 발생이 더 빈번하게 관찰되기도 하였으나, 보고된 결과 대부분에서 군 간 유의한 차이는 나타나지 않았다. 나머지 4편은 치료 후 시점을 기준으로 급성 독성과 만성 독성을 구분하였으며, Late Effects of Normal Tissues – Subjective, Objective, Management, Analytic (LENT-SOMA), Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 등 표준화된 독성 평가도구를 이용하여 혈종/장액종, 피부염, 통증, 부종, 유방 함몰, 과색소침착 등을 GRADE로 평가하였다. 그 결과 급성 및 만성 독성 대부분이 GRADE 1~2 수준의 경미한 독성으로 보고되었으며, 임상적으로 중대한 차이나 유의한 군 간 차이는 확인되지 않았다.

효과성 효과성은 총 6편(RCT 1편, NRS 5편)의 연구를 토대로 일차지표인 국소조절과 이차지표인 생존율, 재수술 및 입원기간, 삶의 질, 원격전이를 검토하였다. 일차지표인 국소조절을 보고한 연구는 국소재발을 보고한 연구를 모두 포함하여 총 6편(RCT 1편, NRS 5편)이었다. 추가치료로서 수술+EBRT와 비교한 경우 RCT, NRS 모두에서 군 간 유의한 차이는 없었고, 전자선을 이용한 IORT(IOERT)와 비교한 NRS 2편에서도 군간 유의한 차이는 없었다. 이차지표 중 생존율을 보고한 연구는 총 6편(RCT 1편, NRS 5편)으로, 전체 생존율, 국소재발 무질병 생존율, 무질병 생존율, 원격전이가 없는 생존율로 다양하게 보고하고 있었다. 그 결과, 수술(BCS)+EBRT와 비교한 경우 NRS 1편에서 중재군이 비교군보다 유의하게 높은 생존율을 보고하였으나 그 외 연구에서는 유의한 차이가 없거나 유의성을 보고하지 않았다. IOERT와 비교한 NRS 2편 중 1편에서는 비교군의 무질병 생존율이 유의하게 높았고, 다른 1편에서는 군간 유의한 차이가 없었다. 재수술 및 입원기간을 다룬 연구는 확인할 수 없었다. 삶의 질은 모두 수술+EBRT와 비교한 NRS 3편에서 보고하였고, Quality of Life Questionnaire-Core 30/Breast Cancer-Specific Module 23 (QLQ-C30/BR23), Hospital Anxiety and Depression Scale (HANDS), Body Image Scale (BIS) 등의 도구가 사용되었으며 전반적 건강상태, 통증, 유방/팔 증상, 불안, 우울, 체형 이미지 등 다양한 하위 항목을 포함하였다. 그 결과, ‘유방 증상’에서만 중재군의 삶의 질 점수가 비교군보다 유의하게 낮았고, 그 외 항목에서는 군간 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 환자 만족도 및 미용적 결과에서도 두 군 모두에서 ‘만족’ 또는 ‘매우 만족’의 비율이 유사하게 높았다. 원격전이를 보고한 연구는 총 4편(NRS)이었으며 수술+EBRT와 비교한 NRS 3편에서는 모두 유의한 차이가 없었고 1편에서는 유의성을 보고하지 않았으며, IOERT와 비교한 NRS 2편 중 1편에서는 군간 유의한 차이가 없었고, 다른 1편에서는 유의성을 보고하지 않았다.

결론 의료기술재평가 소위원회에서는 ‘수술 중 방사선치료-저에너지 X선 이용’의 안전성과 효과성에 대한 결과를 현재 문헌적 근거를 바탕으로 다음과 같이 제시하였다. 유방암 환자에서 유방보존치료 후 미세 잔존 암 치료를 위해 사용하는 수술 중 방사선치료(저에너지 X선)는 수술+EBRT에 추가로 사용하였을 때 혈종·장액종, 지방 괴사, 피부염 등 일부 부작용 및 이상반응이 확인되었으나 군 간 유의한 차이가 없고 대부분 경미한 수준이었으며, 중등도 이상의 독성(GRADE 3~4)은 보고되지 않아 비교적 안전한 기술로 평가하였다. 효과성의 경우, 유방암 환자에서 수술(BCS)+EBRT의 추가치료로서 수술 중 방사선치료(저에너지 X선)는 NRS 1편에서 비교군보다 높은 생존율을 보고하였으나, 핵심지표인 국소조절은 군 간 유의한 차이가 없었다. 이외 결과(생존율, 삶의 질, 원격전이)에서도 대부분 유의한 차이가 없거나 유의성을 보고하지 않아, 효과적이지 않은 기술로 평가하였다. 한편, 수술 중 방사선치료(전자선 이용)와 비교 시 NRS 1편에서 비교군의 무질병 생존율이 더 높았으나 핵심지표인 국소조절에서는 군 간 차이가 없었고, 이외 결과에서도 군 간 유의한 차이가 없거나 유의성이 보고되지 않아 수술 중 방사선치료법 간 효과는 유사한 수준으로 평가하였다. 이에 소위원회에서는 유방보존치료를 받는 유방암 환자에서 boost 치료로써 ‘수술 중 방사선치료-저에너지 X선 이용’은 안전하나 추가적인 이익을 확인할 수 없었고, 수술 중 방사선 치료법 간(전자선 이용과의 비교) 효과는 유사한 수준의 기술로 평가하였다(근거수준: 낮음 또는 매우 낮음). 소위원회에서는 동 기술에 대한 제언을 위해 다음의 사항을 고려하였다.'수술 중 방사선치료-저에너지 X선 이용’이 한 번에 간편하게 치료할 수 있다는 장점은 있으나 시술 시 수술방 확보, 기계 설치, 인력 동원이 필요하므로 국내 현실에서는 적용이 쉽지 않아 임상적인 효용성과 수요가 크지 않다는 의견을 제시하였다. 반면, 대부분의 현장에서 사용이 어려운 것은 사실이나, 해당 의료기술을 사용할 수 있는 여지를 남겨 향후 임상 환경이 달라졌을 때 다시 활용될 수 있도록 하는 것이 바람직하다는 의견이 있었다. 특히 최근 연구에서는 초저위험군 유방암에서 환자에서 수술 단독 치료만으로도 긍정적인 치료 성과가 보고되고 있다. 이러한 임상적 추세에서, 수술만 시행하는 것보다 수술 중 방사선치료(IORT)를 병행함으로써 치료 효과를 향상시킬 수 있다는 근거가 제시되고 있다. 이에 따라 초저위험군 환자에서도 수술 중 방사선치료가 새로운 선택지로서의 가능성을 지닌다는 의견이 제기되었다. 2025년 제8차 의료기술재평가위원회(2025. 8. 8.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술 재평가사업 관리지침 제4조 10항에 의거 ‘수술 중 방사선치료-저에너지 X선 이용’에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 등을 종합적으로 고려하였을 때, 유방암 환자에서 유방보존치료 후 미세 잔존 암 치료를 위해 ‘수술 중 방사선치료-저에너지 X선 이용’을 ‘약하게 권고함’으로 결정하였다.