수술 중 방사선치료 [전자선이용]

Abstract

평가배경 수술 중 방사선치료(Intraoperative Radiotherapy, IORT)는 외과적으로 개복된 상태에서 종양이나 장기를 절제한 후 미세 잔존 암에 대한 암세포의 소멸을 위해 방사선치료를 시도하는 기술로, 사용하는 방사선 종류에 따라 ‘가. 전자선 이용(Electron)’, ‘나. 저에너지 X선 이용(Low Energy X-ray)’으로 세분류되어 있다.‘수술 중 방사선치료-전자선 이용(IORT)’은 신의료기술평가제도 도입 이전에 ‘다 408 밀봉소선원치료’ 중 ‘종양 수술 후 개복된 상태에서 시행되는 방사선치료’로 사용하다가 2020년 ‘수술 중 방사선치료 – 가. 전자선 이용’으로 행위명이 신설되어 선별급여 80%로 사용(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-269호, 2020.11.29.))하고 있다. 동 기술은 국내에서 의료기술평가가 수행된 바 없다. 동 기술은 국내ㆍ외 임상진료지침 검토와 내부 모니터링을 통해 재평가 안건으로 발굴되었다. 다양한 대체 의료기술이 존재하는 현 시점에서 비교기술 대비 동 기술의 효과성에 대한 근거를 확인하고자, 2025년 제1차 의료기술재평가위원회(2025. 1. 10.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적 본 평가의 목적은 ‘유방보존치료를 받는 유방암 환자’에서 추가 방사선치료를 위한 목적과 ‘국소 재발 직장암 환자’, 종양 적출이 가능한 ‘경계성 절제가능 또는 국소 진행성 췌장암 환자’, ‘이전 방사선치료 후 국소 재발 두경부암 환자’, ‘수술 및 방사선치료 후 국소 재발 부인과암 환자’, ‘수술 및 방사선치료 후 국소 재발 사지 육종 환자’에서 종양 적출술 후 미세 잔존 암 치료를 위한 목적으로 ‘수술 중 방사선치료-전자선이용’을 시행하는 것이 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 의료기술재평가 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법 본 평가는 ‘유방보존치료를 받는 유방암 환자’, ‘국소 재발 직장암 환자’, 종양 적출이 가능한 ‘경계성 절제가능 또는 국소 진행성 췌장암 환자’, ‘이전 방사선치료 후 국소 재발 두경부암 환자’, ‘수술 및 방사선치료 후 국소 재발 부인과암 환자’, ‘수술 및 방사선치료 후 국소 재발 사지 육종 환자’에서 종양 적출술 후 미세 잔존 암 치료를 위한 목적으로 ‘수술 중 방사선치료-전자선이용’을 시행하는 것이 안전하고 효과적인지에 대하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 ‘수술 중 방사선치료-전자선이용’ 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 방사선종양학과 2인, 혈액종양내과 2인, 유방외과 1인, 간담췌외과 1인, 근거기반의학 1인의 전문가 7인으로 구성하였다. 본 평가의 대상자는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건보지부 고시 제2023-181호, 2023.10.01.)에 따라 ‘유방보존치료를 받는 유방암 환자’, ‘국소 재발 직장암 환자’, 종양 적출이 가능한 ‘경계성 절제가능 또는 국소 진행성 췌장암 환자’, ‘이전 방사선치료 후 국소 재발 두경부암 환자’, ‘수술 및 방사선치료 후 국소 재발 부인과암 환자’, ‘수술 및 방사선치료 후 국소 재발 사지 육종 환자’로 결정하였다. 비교시술은 유방암에서는 외부방사선치료(External beam radiotherapy, EBRT)와 수술 중 방사선치료-저에너지 X선 이용(Low Energy X-ray)으로 결정하였고, 이외 다른 적응증에서는 EBRT와 수술 중 방사선치료-저에너지 X선 이용, 근접방사선치료(Brachytherapy)로 결정하였다. 결과변수 중 일차결과는 국소조절, 이차결과는 생존율 및 생존기간, 재수술, 입원기간, 미용만족도, 원격전이 등으로 결정하였다. 연구유형은 무작위배정 비교임상시험 또는 코호트 비교연구로 결정하였다. 연구문헌은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS)) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2025. 3. 4.). 본 평가에 포함된 연구 중 무작위배정임상연구(Randomized studies, RCT)는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를, 비무작위임상연구(Non-RCT)는 Risk of Bias Assessment for Nonrandomized Studies (RoBANS) ver 2.0을 이용하여 문헌의 비뚤림위험을 평가하였다. 자료추출은 사전에 정한 자료추출 서식을 활용하여 표로 제시하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였고, 평가결과를 토대로 권고등급을 결정하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 의료기술재평가 권고등급을 결정하였다

평가결과 체계적 문헌고찰 결과 ‘수술 중 방사선치료-전자선 이용(IORT)’에 대한 연구는 총 30편이 선택되었다. 선택된 연구는 유방암 7편, 직장암 8편, 췌장암 15편이었고, 이외 두경부암, 부인과암, 사지 육종에 대한 연구는 없었다. 연구유형별로는 유방암에서 RCT 2편, 전향적 코호트 연구 3편, 후향적 코호트 연구 1편, 후향적/비동시적 코호트 연구 1편이었고, 직장암은 RCT 1편, 전향적 코호트 연구 3편, 후향적 코호트 연구 3편, 후향적/비동시적 코호트 연구 1편이었다. 췌장암은 RCT와 전향적 코호트 연구는 없었고, 후향적 코호트 연구 13편과 후향적/비동시적 코호트 연구 2편이 포함되었다. 비교기술은 유방암에서는 추가치료로써 수술+IORT+EBRT와 수술+EBRT를 비교한 연구 7편, IORT의 전자선과 저에너지 X선 간 비교 연구 2편이었다. 직장암에서는 수술+IORT와 수술을 비교한 연구는 3편, 수술+IORT+EBRT와 수술+EBRT를 비교한 연구 2편, 수술+ IORT와 수술+ EBRT를 비교한 연구가 3편이었고, 수술+IORT와 수술과 근접 방사선치료를 비교한 연구는 없었다. 췌장암에서는 수술+IORT와 수술을 비교한 연구는 13편, 수술+IORT+EBRT와 수술+EBRT를 비교한 연구 2편, 수술+IORT와 수술+ EBRT를 비교한 연구 2편이었고, 수술+IORT와 수술과 근접 방사선치료를 비교한 연구는 없었다. 안전성은 시술관련 합병증 및 이상반응으로 평가하였다. 효과성은 일차결과로 국소조절을 평가하였고, 이차결과로는 생존율 및 생존기간, 재수술, 입원기간, 미용 만족도 결과, 원격전이, 기타(수술시간)로 평가하였다.

유방암 수술 중 방사선치료의 안전성은 비교기술별로 구분하여 기술하였다. 유방암에서 추가치료(boost)로 수술 중 방사선치료는 IORT와 EBRT를 병용한 경우로 한정하여 평가하였다. 수술+IORT+EBRT와 수술+EBRT를 비교한 연구는 RCT 2편, 후향적 코호트 연구 2편이었으며, RCT 1편에서는 적혈구 혈증(p=0.001)과 박리(p=0.005)에서 두 군 간 유의한 차이를 보고하였다. 그 외 합병증에서는 유의한 차이가 없었다. 전자선과 저에너지 X선을 이용한 IORT 간 안전성을 비교한 연구는 없었다. 효과성은 수술+IORT+EBRT와 수술+EBRT를 비교하여 평가하였다. 국소조절은 RCT 1편, 전향적 코호트 연구 3편, 후향적/비동시적 코호트 연구 1편 총 5편에서 보고되었고, 1편의 연구에서 재발률이 낮았으나(p=0.0018), 대부분 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 생존기간을 보고한 연구는 없었다. 전체 생존율은 RCT 1편과 전향적 코호트 연구 2편에서 보고되었고, 무질병 생존율은 RCT 1편, 전향적 코호트 연구 2편, 후향적/비동시적 코호트 연구 1편에서 보고되었다. 전체 생존율은 전향적 코호트 연구 1편에서 5년 시점에 중재군이 대조군보다 높았으나(p=0.048), 다른 연구에서는 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 재수술은 전향적 코호트 연구 1편에서 보고되었고, 두 군 간 유의한 차이는 없었다. 미용 만족도는 RCT 2편에서 보고되었으며, 1편에서는 중재군이 대조군보다 유의하게 높았고, 치료 전부터 12개월 시점까지 차이가 있었다. 다른 1편에서는 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 원격전이는 RCT 1편, 전향적 코호트 연구 2편, 후향적 코호트 연구 1편 총 4편에서 보고되었고, 두 군 간 유의한 차이가 없거나 유의성을 보고하지 않았다. 전자선과 저에너지 X선을 이용한 IORT의 효과성은 전향적 코호트 연구 2편에서 국소재발로 평가되었으나 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다. 생존기간을 보고한 연구는 없었다. 전향적 코호트 연구 1편은 5년 전체 생존율에서 중재군이 대조군보다 높았다고 보고하였다(p=0.048). 무질병 생존율은 전향적 코호트 연구 2편에서 보고되었고, 중재군이 대조군보다 5년 시점에 높았다(p=0.037). 원격전이는 전향적 코호트 연구 2편에서 보고되었으며, 두 군 간 유의성을 언급하지 않았거나 유의한 차이가 없었다.

직장암 직장암에서 추가치료로 시행된 수술 중 방사선치료(IORT, 전자선 이용)의 안전성은 수술+IORT와 수술을 비교한 후향적 코호트 연구 2편에서 확인되었으며, 전체 합병증과 이상반응 발생률에서 유의한 차이가 없었다. 세부 합병증을 다룬 후향적 연구 3편에서도 출혈, 감염, 배뇨·배변장애 등이 보고되었으나 두 군 간 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 수술+IORT+EBRT와 수술+EBRT를 비교한 RCT 1편과 전향적 연구 1편에서도 전체 합병증, 문합부 누출, 감염, 신기능 이상 등 주요 이상반응에서 유의한 차이가 없었다. 보조 방사선치료법 간 비교로 수행된 전향적 연구 1편은 수술+IORT와 수술+EBRT를 비교하였으며, 시술관련 사망과 감염을 보고하였으나 두 군 간 유의한 차이는 확인되지 않았다. 효과성은 수술+IORT와 수술을 비교하여 평가되었다. 국소조절은 후향적 코호트 연구 1편과 후향적/비동시적 연구 1편에서 국소재발로 보고되었고, 두 군 간 유의한 차이는 언급이 없었다. 전향적 코호트 연구 1편은 3년 전체 생존율을 보고하였으며, 중재군 21.3%, 대조군 0%로 나타나 유의하게 높았다(p=0.001). 후향적/비동시적 연구 1편은 원격전이 발생률을 비교하였고, 중재군 64% (7/11명), 대조군 19% (5/26명)로 확인되었으나 통계적 유의성은 보고하지 않았다. 수술+IORT+EBRT와 수술+EBRT를 비교한 RCT 1편과 전향적 연구 1편은 국소조절에서 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 전체 생존율은 RCT 1편에서 5년 시점에 통계적 유의성을 보고하지 않았고, 전향적 연구 1편에서는 유의한 차이가 없었다(p=0.189). 무질병 생존율은 RCT에서 유의한 차이가 없었고, 전향적 연구에서는 5년 시점에 중재군이 대조군보다 높았다(p=0.049). 원격전이는 RCT 1편과 전향적 연구 1편에서 보고되었으나 두 군 간 통계적 유의성은 언급이 없었다. 보조 방사선치료법 간 비교로 수술+IORT와 수술+EBRT를 평가한 전향적 연구 2편은 국소재발을 보고하였으나 두 군 간 유의한 차이는 없거나 유의성을 보고하지 않았다. 생존기간을 보고한 연구는 없었고, 전향적 연구 2편과 후향적 연구 2편에서 제시된 3년 및 5년 전체 생존율은 두 군 간 유의한 차이가 없었다.

췌장암 췌장암에서 추가치료로 수술 중 방사선치료(IORT, 전자선 이용)의 안전성은 수술+IORT와 수술을 비교한 후향적 코호트 연구 7편에서 확인되었으며, 전체 합병증과 주요 이상반응(출혈, 감염 등)은 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 후향적 코호트 연구 9편에서 시술관련 사망이 보고되었으나 대부분 패혈증이나 문합누출에 의한 것이었고, IORT 여부에 따른 차이는 없었다. 세부 합병증을 비교한 9편의 연구도 출혈, 감염 등을 보고하였으나 유의한 차이는 없었다. 수술+IORT+EBRT와 수술+EBRT를 비교한 후향적 연구 1편은 1개월 이내 사망이 양 군 모두에서 발생하지 않았다고 보고하였고, 전체 합병증은 보고하지 않았다. 위장관 증상과 급성 신부전은 대조군에서 더 많았으나 통계적으로 유의하지 않았으며, 상처감염과 발열도 두 군 간 차이가 없었다. 보조 방사선치료법 간 비교로 수술+IORT와 수술+EBRT를 다룬 후향적 연구 1편은 중재군에서 시술 중 사망이 발생했으나 대조군에서는 없었고, 세부 합병증은 보고하지 않았다. 효과성은 수술+IORT와 수술을 비교한 후향적 연구 2편과 후향적/비동시적 연구 1편에서 국소조절을 보고하였으며, 2편에서 중재군의 국소조절이 대조군보다 높았고(p<0.05), 1편은 통계적 유의성을 보고하지 않았다. 국소재발은 후향적 연구 7편에서 보고되었으며 합성 결과 두 군 간 유의한 차이는 없었다(risk ratio (RR) 0.65, 95% confidence interval (CI) 0.40~1.05, p=0.08, I²=78%). 전체 생존율은 후향적 연구 8편에서 보고되었고, 두 군 간 유의한 차이가 없거나 통계적 유의성을 보고하지 않았다. 전체 생존기간은 후향적 연구 12편에서 중재군 9~43개월, 대조군 8~60개월로 나타났으나 대부분 유의성이 언급되지 않았고 차이가 없었다. 무질병 생존기간은 후향적 연구 4편에서 보고되었으며, 두 군 간 유의한 차이가 없거나 통계적 유의성을 보고하지 않았다. 입원기간은 후향적 연구 5편에서 보고되었고, 중재군 8.5~30일, 대조군 8~25일로 제시되었으며, 평균값으로 보고한 2편도 대부분 유의성을 제시하지 않았다. 원격전이는 후향적 연구 5편에서 보고되었고, 합성 결과 두 군 간 유의한 차이가 없었다(RR 0.90, 95% CI 0.63~1.28, p=0.55, I²=48%). 수술시간은 후향적 연구 3편에서 보고되었으며 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 수술+IORT+EBRT와 수술+EBRT를 비교한 후향적 연구 1편과 후향적/비동시적 연구 1편은 전체 생존율과 전체 생존기간을 보고하였다. 전체 생존율은 1년, 2년, 5년 시점에서 중재군 100%, 0%, 0%, 대조군 82%, 25%, 25%였으며 통계적 유의성은 보고하지 않았다. 전체 생존기간은 두 개의 연구에서 중재군은 모두 17.5개월, 대조군은 각각 6.5개월과 14개월로 제시되었으나 유의성을 보고하지 않았다. 보조 방사선치료법 간 비교로 수술+IORT와 수술+EBRT를 다룬 후향적 연구 1편은 국소재발에서 유의한 차이가 없었다. 생존율은 후향적/비동시적 연구 1편에서 전체 생존율로 제시되었고, 무질병 생존율은 보고하지 않았다. 전체 생존율은 중재군에서 1년, 2년, 5년 시점 모두 0%였으며, 대조군에서는 각각 82%, 25%, 25%였다. 생존기간은 후향적 연구 2편에서 전체 생존기간으로 보고되었고, 무질병 생존기간은 보고하지 않았다. 전체 생존기간은 중재군 8.5~19.2개월, 대조군 14~21개월이었으며, 1편은 유의한 차이가 없었고 다른 1편은 통계적 유의성을 언급하지 않았다. 원격전이는 후향적 연구 1편에서 전신재발로 보고되었으며, 중재군 57% (17/30명), 대조군 50% (18/36명)였으나 두 군 간 유의한 차이는 언급이 없었다.

두경부암 이전 방사선치료 후 국소 재발 두경부암 환자에서 수술 중 방사선치료-전자선 이용의 안전성 및 효과성을 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하고자 하였으나, 비교연구는 확인되지 않았다.

부인과암 수술 및 방사선치료 후 국소 재발 부인과암 환자에서 수술 중 방사선치료-전자선 이용의 안전성 및 효과성을 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하고자 하였으나, 비교연구는 확인되지 않았다.

사지육종 수술 및 방사선치료 후 국소 재발 사지 육종 환자에서 수술 중 방사선치료-전자선 이용의 안전성 및 효과성을 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하고자 하였으나, 비교연구는 확인되지 않았다.