경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술

Abstract

평가배경 ‘경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술’은 수술 고위험군 흉부 또는 복부대동맥류 환자 중 분지혈관이 있어 혈관내 스텐트-이식(stent-graft) 설치술이 불가한 환자에서 대동맥류를 치료하기 위한 의료기술이다. 본 기술은 2017년 신의료기술평가위원회(2017.7.28.)에서 안전성 및 유효성 있는 기술로 평가되었고, 보건복지부 고시(보건복지부 고시 제2017-159호, 2017.9.1.)를 통해 선별급여(본인부담률 80%)로 등재되었다. 2025년 적합성 평가 예정으로 2024년 제12차 의료기술재평가위원회(2024.12.13.)에서 본 기술에 대한 재평가계획서 및 소위원회 구성안에 대해 심의하였고, 이후 해당 기술의 임상적 효과성에 대한 평가를 수행하였다.

평가목적 본 평가의 목적은 수술 고위험군 흉부 또는 복부대동맥류 환자에서 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술의 임상적 안전성과 효과성 근거를 검토하여 해당 기술의 사용에 대한 의료기술재평가 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술의 안전성 및 효과성을 재평가하기 위하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 순환기내과 2인, 영상의학과 2인, 이식혈관외과 1인, 흉부외과 1인, 근거기반의학 1인의 전문가 7인으로 구성하였다. 평가의 핵심질문은 ‘수술 고위험군 흉부 또는 복부대동맥류 환자에서 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술은 대동맥류를 치료하는 데 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이다. 결과변수로 안전성은 시술 및 기기 관련 합병증을 결과지표로, 효과성은 시술 성공률, 동맥류 관련 지표, 재시술률, 생존율을 결과지표로 하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2025.02.05.). 최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 Risk of Bias Assessment for Nonrandomized Studies (RoBANS Ver.2)를 사용하였다. 주요 자료추출 내용에는 연구설계, 연구대상, 수행시술, 안전성 결과, 효과성 결과 등을 포함하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며, 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였고, 평가결과를 토대로 권고등급을 결정하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 의료기술재평가 권고등급을 결정하였다.

평가결과 체계적 문헌고찰 결과 최종 선택된 연구는 총 24편으로, 출판연도는 2012년부터 2023년까지이며, 대부분 최근 10년 이내에 발표되었다. 유럽 지역 연구가 22편(이탈리아 8편, 그리스, 독일, 슬로베니아, 튀르키예 각 2편, 모로코, 벨기에, 아일랜드, 영국, 폴란드, 프랑스 각 1편), 남아메리카 지역에서는 브라질에서 수행된 연구 2편이 포함되었다. 연구의 비뚤림위험 평가는 비무작위배정 비교임상시험연구 1편에서 수행하였고 대상군 비교가능성, 대상군 선정, 교란변수 항목에서 비뚤림위험이 높았다.

안전성 안전성은 시술 관련 합병증(30일 이내 사망, 사망 외 시술 관련 합병증)과 기기 관련 합병증으로 평가하였다. 시술 후 1개월 시점의 결과를 보고한 비교연구에서 시술 관련 합병증 중 30일 이내 사망은 중재군(Multilayer Flow Modulator, MLFM) 8명에서 1건 발생하였고, 비교군(Branched Endovascular Aneurysm Repair, BEVAR) 14명에서는 발생하지 않았다. 사망 외 시술 관련 합병증은 중재군(8명)에서 총 4건, 비교군(14명)에서 총 3건 발생하였다. 9편의 단일군 연구 중 4편의 연구에서 시술 관련 합병증 중 30일 이내 사망자가 없음을 보고했고, 5편의 연구에서 사망률은 3.8%(5/130명)-9%(2/22명)의 범위로 보고되었다. 단일군 연구에서 사망 외 시술 관련 합병증의 발생률은 최소 7.1%(1/14명, 8개월 시점)에서 최대 21.7%(5/23명, 24개월 시점)의 범위로 보고되었다. 기기 관련 합병증은 비교연구에서 중재군(8명)에서 기기이동 2건, 비교군(14명)에서는 합병증을 보고하지 않았다. 또한 10편의 단일군 연구 중 3편에서는 기기 관련 합병증이 발생하지 않았다고 보고하였다. 나머지 7편의 연구에서는 내강누출은 최소 4%(6/151명, 12개월 시점)에서 최대 17.6%(3/17명, 평균 25개월), 기기이동은 최소 2%(3/151명, 12개월)에서 최대 14.3%(2/14명, 24개월)의 범위로 보고되었다.

효과성 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술의 효과성은 사망/생존, 재시술률, 동맥류 관련 지표, 기술적 성공률을 통해 평가하였다. 사망/생존에 대한 결과는 총 8편의 단일군 연구에서 보고하였다. Sultan 등(2020)이 보고한 대동맥 관련 생존율은 2년 시점 84.1%, 3년 시점 77.7%였고, 전체 생존율은 2년 시점 67.5%였다. Vaislic 등(2016)에서 보고한 전체 생존율은 20개월 시점 86.3%, 34개월 시점 63.9%였고, 평균 생존기간은 32.2개월(95% Confidence interval (CI) 28.9-35.4)이었다. 전체 사망률은 8편의 문헌에서 보고하였으며, 최소 12.5%(1/8명, 평균 22.1개월)에서 최대 50%(7/14명, 평균 22.8개월)로 보고되었다. 재시술률은 비무작위배정 비교임상연구 1편, 단일군 연구 7편을 통해 확인하였다. 비교연구에서 1개월 시점의 재시술률은 중재군에서 37.5%(3/8명)로 대조군의 28.6%(4/14명)보다 높은 경향이 있엇다. 단일군 연구에서는 최소 9.3%(14/151명, 12개월 시점)에서 최대 42.9%(6/14명, 22.8개월 시점)의 범위로 보고되었다. 수술적 재치료는 2편의 문헌에서 보고되었고 각각 4.4%(1/23명, 1개월 시점), 13%(3/23명, 36개월 시점)의 수술률을 보고하였다. 대동맥류내 지표는 동맥류 내 혈전생성, 동맥류의 부피와 동맥류 내 혈전 및 혈류 부피의 비율 변화, 동맥류 직경 및 내압 변화율, 분지혈관 개통률로 평가하였다. 단일군 연구에서 보고한 완전 혈전 생성률은 최소 17.7%(1/17명, 평균 25개월)에서 최대 100%(6/6명, 6개월 시점)의 범위로 보고되었다. 가장 긴 추적관찰 기간을 보고한 Vaislic 등(2016)은 90.9%(10/11명, 36개월 시점)의 완전혈전 생성률을 보고하였다. 동맥류의 부피, 동맥류 내 혈전 및 혈류 부피의 비율 변화는 7편의 단일군 연구에서 보고하였다. 동맥류 내 혈전부피 비율을 보고한 3편의 문헌 중 2편의 문헌에서 혈전부피 비율이 증가하였고, 총 동맥류 부피와 동맥류 면적에 대해 보고한 7개의 문헌 중 6개의 단일군 연구에서 시술 전보다 시술 후 부피와 면적이 증가하였다. 동맥류 직경 및 내압은 비교연구 1편, 단일군 연구 6편에서 보고하였다. 비교연구에서 동맥류 내압이 1개월 시점에 중재군(MLFM)에서 유의한 변화가 없었던 것에 반해, 대조군(BEVAR)에서는 시술 전 대비 유의한 감소를 보고하였다. 같은 연구에서 중재군에서 대동맥류 직경은 1mm 증가하였고, 대조군에서는 4mm 감소하였다. 6편의 연구 중 5편의 단일군 연구에서 대동맥류의 직경은 12개월 시점 2-6mm 증가하는 경향을 보고하였다. 분지혈관 개통률은 비교연구 1편과 5편의 단일군 연구에서 보고되었다. 비교연구에서 보고한 1개월 시점의 분지혈관 개통률은 중재군은 93.8%(20/32개), 비교군은 98.2%(55/56개)이었다. 5편의 단일군 연구에서 분지혈관 개통률은 최소 96.4%(53/55개, 12개월 시점)에서 최대 100%(43/43개, 평균 13.4개월)였고, 36개월 시점의 결괏값을 보고한 문헌(Vaislic et al., 2016)의 개통률은 96.6%(28/29개)였다. 기술적 성공률은 9편의 단일군 연구 중 7편의 연구에서 100%의 성공률을 보고하였고, 그 외 2편의 문헌에서 각각 99.3%(150/151명), 87.5%(7/8명)의 성공률을 보고하였다.

결론 소위원회에서는 현재 문헌적 근거를 바탕으로 다음과 같이 결과 및 의견을 제시하였다. 의료기술재평가 소위원회에서는 현재까지 포함된 문헌을 바탕으로 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술의 임상적 안전성이 충분히 입증되지 않았고 효과성 또한 충분히 입증되지 않은 것으로 평가하였다. 문헌적 근거가 충분하지 않아 중재시술의 안전성과 효과성을 판단하기 위해 중장기 추적관찰된 비교연구가 필요하다는 의견을 제시하였다. 이에 더하여 중재시술은 임상에서 거의 사용되지 않았고 치료재료가 식품의약품안전처에서 취하된 상황이며, 임상에서 중재시술 외의 다른 의료기술(BEVAR)에 대한 선호도가 높아 향후 임상에서 중재시술의 수용가능성이 낮을 것이라고 제언하였다. 2025년 제8차 의료기술재평가위원회(2025. 8. 8.)는 ‘경피적 대동맥류내 다층구조 혈류모듈레이터 삽입술’에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 수술 고위험군 흉부 또는 복부대동맥류 환자 중 분지혈관이 있어 혈관내 스텐트-이식 설치술이 불가능한 환자를 대상으로 대동맥류 치료를 위해 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술의 사용을 ‘권고보류’으로 결정하였다.