자궁목 페서리 삽입술

Abstract

평가배경 자궁목 페서리 삽입술(Cervical Pessary Placement)은 조산 과거력이 있거나 자궁경부 길이가 2.0cm 이하인 조산 위험성이 있는 임부를 대상으로 임부의 질을 통해 페서리를 삽입한 후 자궁경부에 장착시켜 조산을 방지하는 기술이다. 조산(preterm birth)이란 임신기간을 기준으로 임신 37주 미만에 이루어진 분만으로 정의된다. 동 기술은 2020년 신의료기술평가를 거쳐 선별급여 80%로 등재되었다(보건복지부고시 제2020-128호, 2020.8.1.). 다양한 대체 의료기술이 존재하는 현시점에서 비교기술에 비해 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 확인하고자, 2024년 제12차 의료기술재평가위원회(2024.12.13.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적 본 평가의 목적은 조산 위험이 있는 단태아 임부에서 조산 방지 목적으로 자궁목 페서리 삽입술을 사 용 시 비교기술에 비해 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 의료기술재평가 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법 자궁목 페서리 삽입술에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 ‘자궁목 페서리 삽입술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)’의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 산부인과 3인, 근거기반의학 1인의 전문가 4인으로 구성하였다. 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 2개(KoreaMed, 한국교육학술정보원(RISS)) 데이터베이스에서 검색하였다(최종 검색일 2025.2.4.). 최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 무작위배정 비교임상시험(randomized controlled trial, 이하 ‘RCT’)은 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를, 비무작위 연구(non randomized study, 이하 ‘NRS’)는 Risk of bias for nonrandomized studies (RoBANS) 2.0 국문판을 사용하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였다. 사전에 정한 자료추출 서식을 활용하였으며 양적 분석이 가능한 결과지표에 한해 메타분석을 수행하였고, 그렇지 않은 경우 결과값을 표로 제시하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며, 의견이 불일치하는 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과 체계적 문헌고찰 결과, 평가에 선택된 연구는 총 21편(총 5,242명; RCT 중재군 1,427명, 대조군 1,456명; NRS 중재군 1,336명, 대조군 1,023명)으로 12편의 RCT와 9편의 NRS가 선택되었다. 대상자는 조산 과거력이 있는 경우 조산 과거력이 있는 경우 또는 짧은 자궁경부 길이를 가진 고위험 임부였다. 비교기술은 자궁경부 봉축술 11편, 프로게스테론 요법 10편, 기대요법(무치료) 7편이었다. 비뚤림위험 평가 결과, 12편의 RCT에서는 대부분 무작위 배정 및 눈가림 방법이 적절히 수행되었고(낮음 91.7%), 결과 보고 영역에서도 모두 비뚤림위험 가능성은 낮았다(100%). 다만 기타 비뚤림 위험 평가(민간업체 지원) 항목의 비뚤림위험을 ‘불확실’(25%) 또는 ‘높음’(8.3%)으로 평가하였다. 9편의 NRS에서는 대상군 비교가능성 영역에서 군 간의 기저특성의 차이가 확인된 경우(44.4%), 대상군 선정에 편향 가능성이 있는 경우(11.1%), 교란변수를 고려하지 않은 경우(11.1%)가 확인되어 비뚤림위험 ‘높음’으로 평가하였다. 그 외 영역에서는 모두 비뚤림위험 ‘낮음’으로 판단하였다.

안전성 자궁목 페서리 삽입술의 안전성은 임부의 부작용 및 합병증, 기기 관련 부작용을 중심으로 평가하였다. 자궁경부 봉축술, 프로게스테론 요법, 기대요법과 비교했을 때 대부분 유의한 차이는 없었으며, 질 분비물이 대조군보다 더 빈번히 보고되었으나(RCT 6편 중 4편), 이외 중대한 안전성 문제는 확인되지 않았다.

효과성 자궁목 페서리 삽입술의 효과성은 태아의 부작용 및 합병증, 조산 발생률을 통해 평가하였다. 태아의 부작용 및 합병증 지표에서는 대부분 유의한 차이가 없었으나, 일부 연구(각 1편)에서 중재군의 신생아중환자실(NICU) 입원률과 심각한 이환 발생률이 더 낮은 것으로 보고되었다. 임신 34주 이전 조산 발생률과 관련하여 자궁경부 봉축술과 비교한 10편의 연구 중, RCT 1편(총 255명; 중재군 130명, 대조군 125명)에서는 자궁목 페서리 삽입술 군의 조산 발생률이 대조군보다 유의하게 높았고, NRS 1편(총 93명; 중재군 62명, 대조군 31명)에서는 반대로 낮게 보고되었다. 그 외 연구(RCT 2편, NRS 5편)에서는 군 간 유의한 차이가 없었다. 메타분석 결과, 전체적으로는 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 그러나 연구유형별로 구분하여 분석한 결과, RCT 연구(3편)에서는 봉축술 시행군이 중재군보다 효과적인 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았고(RR 1.29, 95% CI 0.97-1.92; I²=31.6%), NRS 연구(5편)에서는 중재군에서 유의하게 더 효과적인 것으로 나타났다(RR 0.59, 95% CI 0.40-0.89; I²=0.0%). 프로게스테론 요법과 비교한 9편의 연구는 대부분 군 간 차이가 없었으며, NRS 1편(총 93명; 중재군 62명, 대조군 31명)에서만 중재군의 조산 발생률이 대조군보다 낮게 보고되었다. 메타분석 결과, RCT 연구(5편)에서는 군 간 유의한 차이가 없었고(RR 0.99, 95% CI 0.75-1.32; I²=24.1%), NRS 연구(2편)에서는 프로게스테론 투여군이 중재군보다 효과적인 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다(RR 1.17, 95% CI 0.71-1.92; I²=80.9%). 기대요법과 비교한 6편의 연구에서 자궁목 페서리 삽입술 시행군은 대조군에 비해 조산 발생률이 대조군보다 낮거나 군 간 차이가 없는 것으로 보고되었다. 메타분석 결과, RCT 연구(4편)에서는 중재군의 조산 발생률이 유의하게 낮았으나, 연구 간 이질성이 큰 것으로 나타났다(RR 0.65, 95% CI 0.47-0.91, I²=84.8%). 반면 NRS 연구(2편)에서는 군 간 유의한 차이가 없었으나 중재군이 기대요법군보다 조산 방지에 효과가 있는 경향성을 보였다(RR 0.72, 95% CI 0.43-1.21, I²=34.8%).

결론 및 권고결정 의료기술재평가 소위원회에서는 조산 위험이 있는 단태아 임부를 대상으로 ‘자궁목 페서리 삽입술’의 사용에 대해, 현재 평가결과에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. 자궁목 페서리 삽입술의 효과성을 평가한 연구는 연구유형별(RCT, NRS) 및 대조군별로 5편 이하로 제한적이며, 결과 또한 일관되지 않아 현시점에서 효과성을 단정하기는 어렵다고 판단하였으며, 이에 따라 향후 추가적인 연구가 필요하다는 의견이었다. 아울러, 현재 임상에서는 조산 예방 목적으로 효과가 입증된 표준치료법인 자궁경부 봉축술과 프로게스테론 요법을 주로 사용하고 있으며, 자궁목 페서리 삽입술은 임신 중 성생활의 불편감 등으로 인해 임부의 선호도에 따라 사용이 제한될 수 있다는 점을 고려해야 한다고 제언하였다. 2025년 제7차 의료기술재평가위원회(2025.7.11.)는 자궁목 페서리 삽입술에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 조산 위험이 있는 단태아 임부에서 조산 방지 목적으로 자궁목 페서리 삽입술의 사용을 ‘권고보류’로 결정하였다.

Background Cervical pessary placement is a procedure for preventing preterm birth in pregnant women at a high risk thereof, (including those with a history of preterm birth or a cervical length of 2.0 cm or less); herein, a pessary is inserted transvaginally and positioned at the cervix. Preterm birth is defined as delivery occurring before 37 weeks of gestation. Since a new Health Technology Assessment in 2020, the procedure has been covered by health insurance as a selective benefit, with 80% coverage (Ministry of Health and Welfare Bulletin No. 2020-128, August 1, 2020). Given the availability of various alternative medical technologies, a reassessment was conducted to verify whether cervical pessary placement is clinically safe and effective in comparison with alternative technologies, after approval of the reassessment plan and subcommittee composition at the 12th 2024 Health Technology Reassessment Committee meeting on December 13, 2024.

Objective The objectives of this assessment were to provide evidence on whether cervical pessary placement is clinically safe and effective compared with alternative technologies for the prevention of preterm birth in women with singleton pregnancies at risk of preterm birth and to determine the strength of the recommendation for using this technology.

Methods A systematic literature review was conducted to assess the safety and effectiveness of cervical pessary placement. All assessment methods were finalized through discussion by the Cervical Pessary Placement Subcommittee (hereinafter referred to as the “Subcommittee”), considering the assessment objective. The Subcommittee was composed of four experts, including three obstetrics and gynecology specialists and one evidence-based medicine expert. Literature searches were conducted in three international databases (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials) and two Korean databases (KoreaMed and the Research Information Sharing Service) (final search date, February 4, 2025). The risk of bias of the selected studies was assessed using the Cochrane Risk of Bias tool for randomized controlled trials (RCTs) and the Korean version of Risk of Bias for Non-randomized Studies (RoBANS) 2.0 for non-randomized studies (NRSs). The level of evidence was evaluated using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation approach. A predefined data-extraction form was used. A meta-analysis was conducted for outcome indicators suitable for quantitative synthesis, and results that were not suitable for meta-analysis were presented in tables. All assessments were performed independently by two reviewers, and disagreements were resolved by consensus. The final strength of recommendation was determined by the Health Technology Reassessment Committee based on the Subcommittee’s review.

Results As a result of the systematic literature review, a total of 21 studies, including 12 RCTs and 9 NRSs (n = 5,242; RCT intervention group, n = 1,427 [control group, n = 1,456]; NRS intervention group, n = 1,336 [control group, n = 1,023]), were selected. The study population consisted of high-risk pregnant women with a history of preterm birth or a short cervix (2.0 cm). Comparator technologies included cervical cerclage in 11 studies, progesterone therapy in 10 studies, and expectant management (no treatment) in seven studies. Risk-of-bias assessment showed that among the 12 RCTs, randomization and blinding were appropriately conducted in most studies (low risk in 91.7%), and the risk of bias in the outcome-reporting domain was low in all studies (100%). However, other bias (industry funding) was rated as “unclear” in 25% and as “high” in 8.3%. Among the nine NRSs, high risk of bias was identified in the comparability domain owing to baseline differences between groups (44.4%), potential selection bias (11.1%), and failure to account for confounding variables (11.1%). All other domains were rated as low risk.

Safety The safety of cervical pessary placement was assessed based on maternal adverse events, complications, and device-related adverse events. Compared with cervical cerclage, progesterone therapy, and expectant management, most outcomes showed no statistically significant differences. Vaginal discharge was reported more frequently in the intervention group than in the comparator groups (in four of six RCTs), but no other serious safety concerns were identified.

Effectiveness The effectiveness of cervical pessary placement was evaluated based on fetal adverse events and complications, and the incidence of preterm birth. For fetal adverse events and complications, most indicators did not significantly differ between the intervention and comparator groups. Neonatal intensive care unit admission rates and the incidence of severe morbidity were lower in the intervention group than in the comparator group in some studies (one each). Regarding preterm birth before 34 weeks of gestation, one RCT (n = 255; intervention group, n = 130; control group, n = 125) out of 10 studies that compared cervical pessary placement with cervical cerclage reported a significantly higher incidence of preterm birth in the intervention group, whereas one NRS (n = 93; intervention group, n = 62; control group, n = 31) reported a lower incidence in the intervention group. The remaining studies (two RCTs and five NRSs) showed no significant differences between groups. Meta-analysis showed no overall statistically significant difference. When analyzed by study design, RCTs (three studies) tended to find cerclage to be more effective than cervical pessary placement, although this trend was not statistically significant (relative risk RR 1.29, 95% confidence interval CI 0.97–1.92; I2 = 31.6%); however, NRSs (five studies) showed a significantly greater effect in the intervention group (RR 0.59, 95% CI 0.40–0.89; I2 = 0.0%). Of the nine studies comparing cervical pessary placement with progesterone therapy, most showed no differences between the groups. Only one NRS (n = 93; intervention group, n = 62; control group, n = 31) reported a lower incidence of preterm birth in the intervention group. Meta-analysis showed no significant difference in RCTs (five studies) (RR 0.99, 95% CI 0.75–1.32; I2 = 24.1%). In NRSs (two studies), progesterone therapy tended to be more effective than the intervention, albeit not significantly (RR 1.17, 95% CI 0.71–1.92; I2 = 80.9%). In six studies comparing cervical pessary placement with expectant management, the intervention group showed either a lower incidence of preterm birth or no difference compared with the control group. Meta-analysis demonstrated that in RCTs (four studies), the incidence of preterm birth was significantly lower in the intervention group than in the control group, although heterogeneity was substantial (RR 0.65, 95% CI 0.47–0.91; I2 = 84.8%). In NRSs (two studies), no statistically significant difference was observed, although cervical pessary placement tended to show greater effectiveness in preventing preterm birth (RR 0.72, 95% CI 0.43–1.21; I2 = 34.8%).

Conclusion and Recommendation The Health Technology Reassessment Subcommittee presented the following suggestions regarding the use of cervical pessary placement in pregnant women with singleton pregnancies at risk for preterm birth. No more than five studies were available to evaluate the effectiveness of cervical pessary placement for each study design (RCT/NRS) and comparator technology, and the results were found to be inconsistent. Accordingly, the Subcommittee concluded that the current evidence is insufficient to establish effectiveness, and that additional studies are required.