상부소화관 공초점 내시경검사

Abstract

평가배경

상부소화관 공초점 내시경검사는 식도, 위의 이형성이나 암성 병변이 의심되는 환자에서 암성 병변 감별 및 생검위치 확인을 위해 시행하는 기술이다. 본 기술은 2017년 신의료기술로 평가되었으며, 이후 보건복지부 고시 제2020-4호(2020. 1. 7.)에 따라 2020년부터 선별급여 90% 항목으로 건강보험에 등재되어 임상에서 제한적 급여 적용이 가능하게 되었다.

본 기술은 내부 모니터링 과정을 통해 의료기술재평가 대상 안건으로 발굴되었으며, 이에 따라 ‘상부소화관 공초점 내시경검사’에 대한 임상적 안전성 및 유효성에 대한 과학적 근거를 종합적으로 검토하고, 의료기술의 적정 사용 여부를 판단하기 위한 정책적 의사결정을 지원하고자 재평가가 진행되었다. 2024년 제8차 의료기술재평가위원회(2024. 8. 9.)에서는 해당 기술에 대한 재평가 계획서 및 소위원회 구성안이 심의·의결되었으며, 이를 토대로 본 재평가가 수행되었다.

평가목적

본 평가의 목적은 식도 또는 위의 이형성이나 암성 병변이 의심되는 환자에서 상부소화관 공초점 내시경검사를 암성 병변 감별 및 생검 위치 확인 목적으로 사용 시 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 의료기술재평가 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법

식도와 위의 이형성이나 암성 병변이 의심되는 환자에서 상부소화관 공초점 내시경검사의 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “상부소화관 공초점 내시경검사 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 의료기술재평가위원회의 결정에 따라 소화기내과 2인, 병리과 2인, 근거기반의학 1인, 총 5인으로 구성하였다.

본 평가의 대상자는 식도 또는 위의 이형성이나 암성 병변 의심환자, 중재검사는 프로브 기반의 상부소화관 공초점 내시경검사(probe-based confocal laser endomicroscopy, pCLE)로 설정하였고 참고표준검사는 조직병리학적 생검을 기준으로 하였다. 비교검사는 비교검사가 없는 경우, 기본 내시경검사를 단독 시행한 경우, 기본 내시경검사에 영상증강기법을 병행한 경우, 그리고 최종 진단 전 조직검사로 구분하였다. 결과지표로는 안전성과 효과성으로 구분하여 평가하였다. 안전성은 검사 관련 합병증이나 부작용을 결과지표로 하였고 효과성은 진단정확성과 더불어 병변 또는 환자 단위에서의 추가 발견율, 그리고 조직검사 성공률 향상 또는 불필요한 생검감소 등 의료결과에 미치는 영향을 중심으로 평가하였다.

체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 데이터베이스 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials)와 국내 데이터베이스 3개(KoreaMed, 의학논문데이터베이스, 한국교육학술정보원)를 활용하여 연구를 검색하였다(최종검색일 2024. 10. 16.).

최종 선택된 연구 중 진단법 평가연구의 비뚤림위험 평가는 QUADAS-2를 사용하였다. 사전에 정한 자료추출 서식을 활용해 자료를 추출하여 진단정확도를 표로 제시하고, 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 의료기술재평가 권고등급을 결정하였다.

평가결과

체계적 문헌고찰 결과 총 33편의 연구가 평가에 최종 선택되었다. 33편 중 30편은 진단법 평가연구, 3편은 진단정확성을 보고하지 않은 무작위배정 임상시험연구(randomized controlled trial, RCT)였다. 식도의 이형성이나 암성 병변 의심환자를 대상으로 하는 연구가 15편, 위의 이형성이나 암성 병변 의심환자를 대상으로 하는 연구가 16편이었으며, 나머지 2편은 식도와 위를 모두 포함한 상부소화관 병변 의심환자를 대상으로 하였다.

중재검사는 대부분 백색광 내시경(white-light endoscopy, WLE)에 공초점 내시경 프로브를 결합하여 시행한 형태였다. 비교검사는 두 가지 유형으로 구분되었다. 첫째, 기존 내시경검사 또는 최종진단 전 조직검사와 pCLE 단독을 비교한 경우, 둘째, 동일한 비교검사에 pCLE를 추가로 병행한 경우와 비교검사만 단독으로 시행한 경우를 비교한 연구가 이에 해당한다. 연구의 비뚤림위험 평가결과 대체로 평가영역별 비뚤림위험이 ‘낮음’으로 평가되었다.

안전성

안전성은 검사 관련 합병증이나 부작용으로 평가하였다. 33편 중 11편에서는 검사 관련 합병증이나 부작용이 발생하지 않았다고 보고하였으며, 6편에서는 경미한 출혈이나 조영제 투여에 따른 알레르기 반응 등이 보고되었다. 이러한 이상반응은 모두 즉각적인 처치 후 회복되었고, 추가적인 의료적 조치가 필요하지 않았으며, 중대한 합병증은 보고되지 않았다.

효과성

효과성은 진단정확성과 병변/환자 추가 발견율, 의료결과에 미치는 영향으로 평가하였다. 식도의 이형성이나 암성 병변 의심환자를 대상으로 한 연구 중 2X2표 추출이 가능한 연구 16편을 대상으로 메타분석한 결과, pCLE의 진단정확성은 통합 민감도 0.89 (95% 신뢰구간(confidence interval, CI) 0.79-0.95), 통합 특이도 0.89 (95% CI 0.80-0.94), 통합 곡선하면적(area under the curve, AUC) 0.95 (95% CI 0.93-0.97)였고, 바렛식도 대상자로 하위군 분석 결과(10편) 통합 민감도 0.87 (95% CI 0.66-0.96), 통합 특이도 0.87 (95% CI 0.73-0.95), 통합 AUC 0.93 (95% CI 0.91-0.95)이었다. 위의 이형성이나 암성 병변 의심환자 대상 연구 13편을 메타분석한 결과 pCLE의 진단정확성은 통합 민감도 0.90 (95% CI 0.85-0.94), 통합 특이도 0.95 (95% CI 0.93-0.97), 통합 AUC 0.98 (95% CI 0.96-0.99)이었다.

비교검사의 진단정확성은 비교검사의 종류와 pCLE의 단독 시행 또는 병행 여부에 따라 비교 조건이 상이하여, 메타분석은 수행하지 않고 각 연구에서 보고한 결과를 중심으로 질적으로 정리하였다. 식도에서 이형성 또는 암성 병변이 의심되는 환자를 대상으로 진단정확성을 보고한 연구는 총 8편이 확인되었으며, 이 중 5편은 기존 내시경검사와, 3편은 최종진단 전 시행된 조직검사와 비교한 것이었다. 이들 중 1편을 제외하고는 모두 pCLE의 진단정확성이 비교검사보다 우수한 것으로 보고하였다. 위에서 이형성 또는 암성 병변이 의심되는 환자를 대상으로 진단정확성을 보고한 연구는 총 7편이었으며, 이 중 4편은 기존 내시경검사와, 3편은 조직검사와 비교하였다. 마찬가지로 1편을 제외한 전 연구에서 pCLE의 진단정확성이 비교검사보다 높은 것으로 나타났다.

바렛식도 및 식도의 암성 병변이 의심되는 환자를 대상으로 한 7편의 연구에서는 pCLE를 시행함으로써 기존 비교검사에서는 관찰되지 않았던 병변 또는 환자가 추가로 확인된 것으로 보고하였다. 위암 환자를 대상으로 한 1편의 연구에서는 pCLE로 유도한 타겟 생검이 백색광 내시경(white light endoscopy, WLE)으로 유도한 생검에 비해 유의하게 많은 미분화형 위암을 검출하였다. 종양의 병리학적 검출률 및 검출 수를 보고한 2편의 연구에서는 pCLE 기반 생검이 기존 내시경검사에 비해 더 많은 암 조직을 포함한 것으로 나타났으며, 진단율(diagnostic yield)을 보고한 2편에서도 pCLE의 진단율이 비교검사보다 유의하게 높은 것으로 확인되었다. 치료계획의 변화를 보고한 1편에서는 pCLE 결과에 따라 치료 방향이 긍정적으로 변경되었고, 생검감소 효과를 분석한 3편의 연구에서는 기존 검사 또는 비교검사에 pCLE를 병행하였을 때 생검 횟수가 유의하게 감소한 것으로 보고하였다.