증진된 외부 역박동술

Abstract

평가배경

증진된 외부 역박동술(Enhanced External Counterpulsation, EECP)은 기존 약물치료나 중재적 시술로 시행할 수 없는 불인성(intractable) 만성 안정형 협심증 환자의 혈류를 개선하고 심근 부담을 감소시켜 심장질환 증상을 호전시키는 목적으로 시행하는 기술로, 환자의 종아리·대퇴부·둔부 등에 외부압박용 커프를 착용한 뒤 심전도로 심장의 박동파형을 파악한 후 압박커프에 규칙적으로 수축과 팽창을 반복한다. 2012년 신의료기술평가를 거쳐 2014년 비급여로 등재된 후(보건복지부 고시 제2014 -44호, 2014. 3. 25.), 2020년에 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 선별급여(본인부담률 50%)로 등재(보건복지부 고시 제2020-96호, 2020. 5. 21.)되었다. 해당 기술은 선별급여 적합성 평가주기가 도래하여 내부모니터링을 통해 재평가 주제로 선정되었고, 2024년 제7차 의료기술재평가위원회(2024.7.12.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적

본 평가의 목적은 불인성 만성 안정형 협심증 환자에서 혈류개선 및 심근 부담 감소를 통한 심장질환의 호전을 위해 증진된 외부 역박동술을 사용하는 것이 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술에 대한 의료기술재평가 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법

불인성 만성 안정형 협심증 환자에서 증진된 외부 역박동술(EECP)에 대한 안전성 및 효과성을 평가하고자 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “증진된 외부 역박동술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 순환기내과 2인, 심장혈관흉부외과 1인, 영상의학과 1인, 근거기반의학 1인, 총 5인으로 구성하였다.

본 평가의 대상자는 불인성 만성 안정형 협심증 환자였고, 비교시술은 거짓치료, 심장재활, Control(약물+EECP vs 약물의 경우, 약물군)로 정의하였다. 안전성은 시술 관련 부작용 및 합병증을 결과지표로 보았고, 효과성은 일차지표로 협심증 중증도 변화, 이차지표로 약물사용량 감소, 운동기능평가 향상, 삶의 질, 재원기간, 심근관류지표, 병원이용률 및 입원일수를 검토하였다. 연구유형은 비교연구 이상의 연구만 평가에 포함하였다.

연구문헌은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS)) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 9. 12.).

최종 선택연구의 비뚤림위험 평가는 무작위배정비교임상연구(Randomized Controlled Trial, RCT)인 경우 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를, 비무작위 연구(Non-randomized study, NRS)는 Risk of Bias Assessment for Non- randomized Studies (RoBANS ver 2.0)를 사용하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하고, 평가결과를 토대로 권고등급을 결정하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다.

본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과

체계적 문헌고찰 결과 최종 선택된 연구는 총 9편(문헌 12편, 대상자 수 456명)으로 RCT 5편, NRS 4편이었다. 연구대상자는 최대 약물치료와 경피적 관상동맥 중재술 및 관상동맥 우회로술과 같은 중재적 시술을 시행할 수 없는 불인성 만성 안정형 협심증 환자였다.

비뚤림위험 평가결과, RCT의 경우 배정순서 은폐, 연구참여자 및 연구자에 대한 눈가림 영역에서 대부분 ‘불확실’로 평가하였고, NRS의 경우 교란변수, 노출측정에서 대부분 ‘불확실’로 평가하였으며 그 외 영역에서는 대부분 ‘낮음’으로 평가하였다.

안전성

안전성은 총 6편(RCT 4편, NRS 2편)의 연구를 토대로 거짓치료 및 약물 단독치료와 비교하여 시술 관련 부작용 및 합병증을 검토하였다. 약물 단독치료와 비교한 연구 2편 및 거짓치료와 비교한 연구 3편에서 부작용과 합병증이 발생하지 않았다고 보고하였다. 그러나 RCT 1편에서는 거짓치료와 비교 시 부작용이 EECP군에서 유의하게 많았다. 특히 장비관련 부작용으로 다리통증, 피부찰과상, 부종, 감각이상 등을 보고하였고, 비장비관련 부작용으로 어지럼증, 불안함, 이명 등을 보고하였다.

효과성

효과성은 총 12편(RCT 8편, NRS 4편)의 연구를 토대로 일차지표인 협심증 중증도 변화, 이차지표인 약물사용량, 운동기능평가, 삶의 질, 재원기간, 심근관류지표, 병원이용률 및 입원일수를 검토하였다.

협심증 중증도 변화는 Canadian Cardiovascular Society (CCS) 등급과 협심증 에피소드로 각각 확인하였다. CCS 등급은 낮을수록 협심증 증상이 개선된 것으로 해석하며, CCS 등급을 보고한 연구는 총 7편(RCT 4편(문헌 6편), NRS 3편)이었다. 거짓치료군과 비교 시 대부분의 연구에서 EECP군의 CCS 등급이 개선되었으나 정량적 합성이 가능한 RCT 연구 3편을 메타분석한 결과 군 간 유의한 차이는 없었고 이질성이 매우 높아 해석에 주의가 필요하였다(Mean Difference (MD) -1.21 (95% Confidence Interval (CI) -4.17, 1.74, I2=99%)). 심장재활군과 비교한 1편에서는 CCS 등급별 협심증 개선 비율을 확인하였고, CCS Ⅱ로 개선된 비율은 EECP군이 심장재활군보다 유의하게 높았으나 CCSⅠ으로 개선된 비율은 EECP군이 심장재활군보다 유의하게 낮았다. NRS 3편에서는 단독 약물치료군 대비 약물치료 및 EECP 병행군에서 CCS 등급이 유의하게 낮아 협심증 증상의 개선을 확인하였다. 협심증 에피소드를 본 연구는 모두 거짓치료군과 비교한 RCT 연구 3편으로, 대체로 EECP군에서 협심증 에피소드가 줄어든 경향을 보였으나, 메타분석한 결과 군 간 유의한 차이는 없었고 이질성이 매우 높아 해석에 주의가 필요하였다(MD –0.78 (95% CI –2.26, 0.71, I2=98%)).

이차지표 중 약물사용량을 보고한 연구는 총 4편(RCT 3편(문헌 5편), NRS 1편)이었다. 거짓치료군과 비교 시 EECP군에서 약물사용량이 감소한 경향을 보였으나, 메타분석 결과 군 간 유의한 차이는 없었고 이질성이 매우 높아 해석에 주의가 필요하였다(MD –0.68 (95% CI –1.49, 0.12, I2=91%)). 단독 약물치료군과 비교한 NRS 연구 1편에서는 시술 후 모든 시점에서 EECP군의 약물사용량이 유의하게 감소하였다. 운동기능평가를 보고한 연구는 모두 거짓치료군과 비교한 RCT 3편(문헌 4편)이었다. 운동 지속 시간, 최대 협심증 등급, 최대 산소흡수 등 다양한 지표를 검토한 결과, 시술 후 최대 심박수를 제외한 모든 지표에서 EECP군의 유의한 개선을 확인하였다. 삶의 질을 보고한 연구는 RCT 3편이었다. 거짓치료군과 비교한 RCT 연구 2편 중 1편에서는 36-Item Short Form Survey (SF-36) 중 일부 영역(사회적 기능, 감정적 역할 제한, 활력, 통증)에서만 EECP군이 유의하게 좋았으나, 다른 1편에서는 군 간 유의한 차이가 없었다. 심장재활군과 비교한 1편에서도 군 간 유의한 차이는 없었다.

또 다른 지표인 심근관류지표와 병원이용률 및 입원일수를 보고한 연구는 확인할 수 없었다.

Background Enhanced external counterpulsation (EECP) is a technique used to improve blood flow and reduce myocardial workload in patients with refractory angina pectoris who are not candidates for conventional medical therapy or interventional procedures. The procedure involves applying external pressure cuffs to the patient’s calves, thighs, and buttocks; these cuffs are rhythmically inflated and deflated in synchronization with the cardiac cycle, as monitored by electrocardiography. EECP was initially evaluated in 2012 as part of the New Health Technology Assessment and was classified as a non-reimbursable benefit in 2014 (Ministry of Health and Welfare Bulletin No. 2014-44, March 25, 2014). However, in 2020, it was listed as a selective benefit with a 50% copayment under the health insurance coverage expansion initiative (Bulletin No. 2020-96, May 21, 2020). During the selective benefit eligibility review cycle, EECP was selected for reassessment through internal monitoring. The reassessment was conducted after the reassessment plan was approved, and a subcommittee was appointed at the 7th 2024 Health Technology Reassessment Committee meeting (July 12, 2024).

Objective The objective of this reassessment was to determine the clinical safety and effectiveness of EECP in improving cardiac symptoms by enhancing blood flow and reducing myocardial workload in patients with refractory angina pectoris and to determine the appropriate strength of recommendation for this technology.

Methods A systematic literature review was conducted to assess the clinical safety and effectiveness of EECP in patients with chronic refractory angina. The “Subcommittee on Enhanced External Counterpulsation” (hereinafter referred to as “the Subcommittee”) held discussions to finalize all assessment methods. The Subcommittee comprised two cardiologists, one cardiothoracic surgeon, one radiologist, and one evidence-based medicine expert. The target population was patients with chronic refractory angina. The comparator was defined as sham treatment, cardiac rehabilitation, or control (i.e., the drug therapy group in studies comparing drug therapy plus EECP against drug therapy alone). Safety was assessed based on procedure-related adverse events and complications. The primary outcome measure for evaluating effectiveness was changes in angina severity; secondary outcomes included reduction in medication use, improvement in exercise capacity, quality of life, length of hospital stay, myocardial perfusion indices, healthcare utilization, and number of days in hospital. Only comparative studies were included in the assessment. The literature search was conducted using three international databases (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and EBM Reviews – Cochrane Central Register of Controlled Trials) and three Korean databases (KoreaMed, KMbase, and RISS). The final search date was September 12, 2024. The risk of bias in the included studies was assessed using the Cochrane Risk of Bias (RoB) tool for randomized controlled trials (RCTs) and the Risk of Bias Assessment for Non-randomized Studies (RoBANS ver. 2.0) for non-randomized studies (NRS). The overall quality of evidence was evaluated using the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) method, and the strength of recommendation was determined accordingly. All processes were independently performed by two reviewers, and any discrepancies were resolved by reaching a consensus. The final level of recommendation was determined by the Health Technology Reassessment Committee, based on the findings of the Subcommittee.

Results The systematic literature review identified nine studies (12 publications, with a total sample size of 456 patients), comprising five RCTs and four NRSs.