다주파수 바이오임피던스법을 이용한 상지 림프부종 고위험군 환자의 체수분 상태 측정

Abstract

평가배경

다주파수 바이오임피던스법을 이용한 체수분 상태측정은 통상적인 진료환경에서 림프부종 환자 치료 모니터링 시 체수분 상태 변화 확인을 통해 림프부종 고위험환자를 조기발견하고 치료 모니터링에 도움을 주기 위한 기술이다. 부위별 다주파수 바이오임피던스법을 이용한 체수분 용적 측정과 다주파수 바이오임피던스법을 이용한 체수분 상태 측정 기술은 신의료기술평가(각각 2017년, 2014년)를 통해 신의료기술로 인정된 후 2019년에 「가1진찰료」 또는 「가2 입원료」의 소정점수에 포함된 등재된 급여 기술이다(고시 제2019-289호, 20.1.1.시행).

동 기술은 수요조사를 통해 재평가 안건으로 발굴되었다. 동 기술의 효과성에 대한 근거를 확인하고자, 2024년 제4차 의료기술재평가위원회(2024.4.12.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적

본 평가의 목적은 다주파수 바이오임피던스법을 이용한 체수분 상태 측정이 상지 림프부종 고위험 환자를 조기발견함으로써 상지 림프부종 발생을 예방하는데 임상적으로 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법

바이오임피던스를 활용하여 체수분 상태를 측정하는 것이 상지 림프부종 고위험 환자를 조기발견함으로써 상지 림프부종 발생을 예방하는데 임상적으로 효과적인지 평가하기 위해 다음과 같이 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “다주파수 바이오임피던스법 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 다주파수 바이오임피던스법을 이용한 만성 신부전 환자의 체수분 상태 측정 소위원회와 공동으로 개최되었으며, 신장내과 2인, 유방외과 2인, 일반외과 1인, 재활의학과 1인, 산부인과 1인, 근거기반의학 1인 총 8인으로 구성하였다.

림프부종은 유방암 수술 후에 상지 부종으로, 산부인과 수술 후에 하지 부종으로 발생하지만 연구가 상지에 많이 집중되어 있어 본 평가의 대상자는 상지 림프부종 고위험군 환자로서 유방암 수술 또는 액와림프 절제술을 받은 환자에 국한하여 수행하였다. 중재검사는 다주파수 바이오입피던스법이며, 표준/비교검사는 통상적 진료를 통한 임상평가(상지둘레측정, 환자자가보고)로 정의하였다. 결과변수는 효과성과 경제성을 확인하였으며, 효과성은 림프부종 발생까지의 소요시간, 림프부종 발생률, 림프부종 누적 발생률을 지표로 설정하였고 경제성은 질적 문헌고찰을 통해 평가하였다.

연구문헌은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 7. 4.).

최종 선택된 문헌의 비뚤림위험평가는 1편의 무작위배정 비교임상시험(randomized controlled trial, 이하 ‘RCT’)연구는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB), 1편은 Risk of bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies (RoBANS) 2.0 국문판을 사용하여 평가하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며, 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다.

본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과

체계적 문헌고찰 결과 최종 선택된 연구는 총 2편(대상자 수 1,507명)으로 RCT 연구가 1편(문헌 3편), 전향적 비교 연구가 1편이었다. 연구대상은 모두 유방암 환자를 대상으로 수행한 연구였으며, 비교기술은 상지둘레측정과 비교한 논문 1편, 환자자가보고를 대상으로 한 연구 1편이었다. 연구의 비뚤림위험 평가결과, 무작위배정 임상시험연구 1편에서 ‘연구 참여자 및 연구자에 대한 눈가림’과 ‘결과평가에 대한 눈가림’은 연구 설계상 눈가림이 시행되기 어렵다는 언급이 있음에 따라 비뚤림위험이 ‘높음’으로 판단하였다. 비무작위연구의 비뚤림위험 평가 결과, ‘대상군 비교 가능성’은 대상군과 대조군을 모집하는 시기에 차이가 있어 비뚤림위험이 ‘높은’ 것으로 평가하였고, ‘연구 참여자 및 연구자에 대한 눈가림’은 특별한 언급이 없었으나 연구자가 중재군과 비교군을 인지할 수 있는 연구설계임에 따라 비뚤림 위험이 ‘높은’ 것으로 평가하였다.

효과성

효과성 결과지표와 관련된 연구는 림프부종 발생 소요시간 관련 연구 1편, 림프부종 발생률 관련 연구 1편(문헌 3편), 림프부종 누적발생률 관련 연구 2편이 포함되었다.

평가 결과, 한 편의 전향적 연구(Yang, 2015; 60개월 f/u)에서 다주파수 바이오임피던스법으로 조기관리한 군에서 통상적인 진료에서 환자자가보고한 대조군에 비해 수술후 림프부종 발생까지의 소요시간이 긴 것으로 분석되었다.

림프부종 발생률은 1편의 RCT 연구(문헌 2편)에서 BIA를 활용한 환자에서 상지둘레-간접부피측정 환자에 비해 조기개입 이후 12개월 림프부종 발생률(BIA 4.88%, CM 3.88%, p=0.389)은 높았으나 유의하지 않았고, 조기개입 이후 36개월 림프부종 발생률(BIA 7.87%, CM 19.17%, p=0.016)은 유의하게 낮았다. 전체 연구기간(36개월) 동안 림프부종 발생률은 보고한 1편의 RCT 연구에서도 다주파수 바이오임피던스법을 활용할 경우, 상지둘레-간접부피측정보다 림프부종 발생률이 유의하게 낮았다(BIA 5.87%, CM 9.82%, p=0.028).

림프부종 누적 발생률은 1편의 무작위배정 임상연구(Boyages, 2023)에서 다주파수 바이오임피던스법을 사용하여 조기개입한 환자가 상지둘레-간접부피측정을 통해 조기개입한 환자에 비해 12, 24, 36개월 시점 모두에서 림프부종 누적발생률이 낮았다. 1편의 60개월 추적관찰한 비무작위연구(Yang, 2016)에서 다주파수 바이오임피던스법으로 조기개입한 군(BIA 조기관리군)에서 통상적인 진료에서 환자자가보고로 림프부종을 조기개입한 군(환자자가보고군)에 비해 림프부종이 적게 발생하였다. 이러한 결과는 림프부종 단계(림프부종 1-3단계, 3단계 이상)로 나누어 살펴보았을 때도 동일하였다.

단, 이상의 효과성 결과는 1편의 무작위배정임상연구(문헌 3편)와 1편의 비무작위연구에서 도출된 결과이며, 각각 대상군 비교와 연구자의 눈가림 등에서 비뚤림위험이 있는 연구에서 도출된 결과임에 따라 연구의 양과 질적인 부분을 고려하여 해석될 필요가 있다.

경제성

경제성은 유방암 환자에서 기존 환자자가보고를 통해 임상 진단을 수행하는 경우와 다주파수 바이오임피던스를 추가하여 진행한 경우를 비교한 2012년 미국에서 수행된 연구를 포함하였다. 이 연구는 미국 표준 코호트 자료를 활용한 보험자 관점의 재정영향분석 연구로 2010년 1년의 림프부종으로 인한 직접의료비를 추정하고 이에 따른 림프부종 합병증 등을 고려한 민감도 분석을 수행하여 비용 절감 가능성을 평가하였다.

분석결과, 기본 분석에서 기존 환자자가보고를 통해 유방암의 림프부종 진단을 수행한 군(CS군)은 1년 직접 의료비가 1,984,529달러인데 반해, 다주파수 임피던스를 활용한 군(BIA군)은 1,668,818달러로 BIS군에서 315,711달러가 적어 유방암 환자에서 BIA를 사용한 림프부종 진단은 환자자가보고를 통한 림프부종 진단보다 비용 효과적인 것으로 보고하였다(한 달에 한 명당 0.03달러(PMPM) 비용이 절감됨).

이는 후속 합병증을 고려(림프부종 합병증(감염, 입원 등)을 고려한 민감도 분석)할 때, 기본 분석보다 더 비용 효과적인 것으로 분석되어, 다주파수 바이오임피던스법은 림프부종을 조기에 진단함으로써 덜 심각한 단계에서 조기개입이 가능할 것이라고 보고하였다.

Background Body fluid status measurement using multi-frequency bioimpedance analysis (BIA) is a technique aimed at facilitating the early detection of patients at high risk for lymphedema by monitoring changes in body fluid status during treatment follow-up in routine clinical practice. Measurements of body fluid volume as well as body fluid status using multi-frequency BIA were both previously designated as new health technologies (in 2017 and 2014, respectively) and have subsequently been included among the reimbursed benefit items under “Ga-1 Outpatient Visit Fee” or “Ga-2 Inpatient Fee” since 2019 (Notice No. 2019-289, effective January 1, 2020). This technology was identified for reassessment through demand surveys. The reassessment plan and subcommittee composition for examining the evidence for its effectiveness were reviewed and approved at the 4th 2024 Health Technology Reassessment Committee meeting (April 12, 2024).

Objectives The objectives of this assessment were to determine whether body fluid status measurement using multi-frequency BIA is clinically effective for preventing upper limb lymphedema through early detection of high-risk patients and to evaluate the strength of recommendation for the use of this technique.

Methods A systematic literature review was conducted to evaluate whether measuring body fluid status using BIA is clinically effective for preventing upper limb lymphedema through early detection of high-risk patients. All assessment methods were finalized during discussions of the “Multi-frequency Bioimpedance Analysis Subcommittee” (hereinafter referred to as the “subcommittee”). The subcommittee was convened jointly with the subcommittee for body fluid status measurement using multi-frequency BIA in patients with chronic kidney disease and consisted of eight members: two nephrologists, two breast surgeons, one general surgeon, one rehabilitation medicine specialist, one obstetrician/gynecologist, and one evidence-based medicine expert. Although lymphedema may develop as upper limb edema after breast cancer surgery or as lower limb edema after gynecological surgery, this assessment targeted patients at high risk for upper limb lymphedema who had undergone breast cancer surgery or axillary lymph node dissection, given that most studies to date have focused on the upper limbs. The index test was defined as multi-frequency BIA, while the reference/comparator test was defined as standard clinical evaluation (upper limb circumference measurements and patient self-reporting). Outcome measures included effectiveness as well as cost-effectiveness. Effectiveness was evaluated based on the time to lymphedema onset, incidence of lymphedema, and cumulative incidence of lymphedema. Cost-effectiveness was assessed through a qualitative literature review. Literature searches were conducted using three international databases (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and EBM Reviews–Cochrane Central Register of Controlled Trials) as well as three Korean databases (KoreaMed, KMbase, and RISS) (final search date: July 4, 2024). The risk of bias was assessed using Cochrane’s Risk-of-Bias tool for one randomized controlled trial (RCT) and the Risk-of-Bias Assessment Tool for Non-randomized Studies 2.0 (Korean version) for one non-randomized study. Two reviewers performed all steps independently and any disagreements were resolved through discussion to consensus. The final strength of recommendation was determined by the Health Technology Reassessment Committee, based on the subcommittee’s findings.

Results Two studies (n = 1,507) were identified through the systematic literature review: one RCT (reported in three publications) and one prospective comparative study. Both studies were conducted in patients with breast cancer. One study compared the index test with upper limb circumference measurement, and one study compared the index test with patient self-reporting.