혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]

Abstract

평가 배경 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]은 수축기 및 이완기 환경에서 혈액점도를 측정하여 질병 치료 및 예후를 예측하는 검사로서 신의료기술평가 후 2017년 제4차 의료행위전문평가위원회(2017.5.15.)에서 선별급여 본인부담률 80%로 심의하였다(보건복지부 고시 제2017-235호, 2017.12.22.). 의료행위전문평가위원회에서는 기존 행위인 ‘너-44 혈액점도검사’에 비해 이완기 환경에서 혈액점도 측정이 가능한 장점이 있으나, 일회용 소모성 재료사용으로 기존 급여행위에 비해 검사비용이 30배 이상 고가이며, 기존의 혈액점도검사도 임상에서 거의 시행하지 않아 치료효과에 대한 추가적인 근거가 필요한 점 등을 감안하여 선별급여로 결정하였다. 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]은 선별급여 적합성 평가주기를 고려하여 내부 모니터링을 통해 재평가 주제로 발굴되었으며, 의료기술의 적정사용 및 관련 정책결정을 지원하기 위해 체계적 문헌고찰을 통해 임상적 안전성 및 효과성에 대한 최신 근거를 확인하고자 재평가를 수행하였다.

평가 방법 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]에 대한 안전성 및 효과성을 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. “혈액점도검사 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”는 총 6인(순환기내과, 혈액종양내과, 신경과, 진단검사의학과, 근거기반의학)으로 구성하였으며, 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 소위원회의 검토를 거쳐 확정하였다. 평가의 핵심질문은 ‘혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]은 심뇌혈관질환, 말초혈관질환, 과다점성증후군 환자에서 혈액점도를 측정하여 질병 치료와 예후를 예측하는데 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이었다. 또한, 안전성은 부작용 및 이상반응을 결과지표로 설정하였고 심뇌혈관질환과 말초혈관질환에서 효과성은 주요 심뇌혈관질환, 전체 심뇌혈관질환, 후속 질환의 발생 및 재발과 사지절단을 결과지표로, 과다점성증후군에서는 전체 사망과 구제로 결과지표를 설정하여 질병치료적 관점에서 예후 예측에 중점을 두고 평가하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스를 검색하여 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 Assessing Bias in Studies of Prognostic Factors (QUIPS)를 사용하여 안건 담당자가 독립적으로 수행하고 검토자와의 의견합의를 진행한 후, 소위원회의 검토를 받았다. 자료추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 서술적 검토(narrative review) 방식으로 기술하였다.

평가 결과 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]의 선별급여 인정기준에 따라, 심뇌혈관질환, 말초혈관질환, 과다점성증후군을 대상으로 체계적 문헌고찰을 수행한 결과, 후향적 코호트연구 2편이 최종 선택되었다. 신의료기술평가 시 선택된 문헌도 수기검색으로 포함하여 검토하였으나 연구대상자, 목표질환, 대조군 및 결과변수, 연구설계 등의 차이로 배제하였다. 최종 선택문헌 2편의 비뚤림 위험평가 결과는 QUIPS의 전체 6개 영역 중 결과측정 영역은 낮았고 연구의 탈락 영역은 1편의 문헌에서 탈락환자에 대한 정보 제시가 불충분하여 비뚤림 위험이 높았으며, 그 외 4개 영역은 비뚤림 위험이 중등도 이상으로 확인되었다.

안전성 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법] 수행에 따른 부작용 및 이상반응을 보고한 연구는 없었으나 대상자의 체외에서 이루어지는 혈액검사로서 혈액채취과정 이외 인체에 직접적인 위해가능성은 없어 안전성에 대한 우려는 없을 것으로 판단하였다. 또한, 동 검사는 질환을 확진하거나 진단검사로 활용하지는 않아 진단검사 결과의 오류로 인한 치료 및 처치 등의 위해가능성은 낮을 것으로 판단하여 안전한 의료기술로 평가하였다.

효과성 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]의 효과성은 심뇌혈관질환, 말초혈관질환, 과다점성증후군을 대상으로 예후 예측, 의료결과에 미치는 영향, 치료 모니터링, 진단정확도를 평가하고자 하였다. 그러나 선택문헌 2편은 모두 뇌혈관질환에서의 예후 예측을 보고하였으며, 효과성에 대한 주요 결과는 다음과 같다. 첫째, ‘급성 허혈성 뇌졸중 환자 혹은 일과성 허헐성 발작’과 ‘급성 허혈성 뇌졸중’ 환자를 대상으로 효과성을 보고한 문헌은 총 2편이었으나 혈액점도의 수준에 따른 주요 심뇌혈관질환과 전체 심뇌혈관질환의 발생 위험도 및 주요 예후 예측에 대해 보고한 문헌은 한 편도 없어 임상적 효과성을 확인할 수는 없었다. 둘째, ‘급성 허혈성 뇌졸중 환자 혹은 일과성 허헐성 발작’ 환자를 대상으로 후속 질환인 72시간 내의 조기 신경학적 장애의 발생을 보고한 문헌은 총 1편이었으며, 이완기 혈액점도가 증가할수록 조기 신경학적 장애의 위험에 대한 교차비가 1.17배 높다고 보고하였다(Odds Ratio (OR), 1.17, 95% Confidence Interval (CI), 1.01~1.36). 셋째, ‘급성 허혈성 뇌졸중 환자’를 대상으로 기타 예후인 첫 재관류를 위한 혈전제거술 결과에 대한 효과성을 보고한 문헌은 총 1편이었으며, 이완기 혈액점도수준이 높은 환자(≥10.55cP)는 이완기 혈액점도수준이 낮은 환자(<10.55cP)에 비해 첫 재관류 시술의 실패위험에 대한 교차비가 2.82배 높다고 보고하였다(OR 2.82, 95% CI, 1.64~4.22). 넷째, 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]의 의료결과에 미치는 영향, 치료 모니터링 등을 보고한 문헌은 한 편도 없어 이에 대한 임상적 효과성을 확인할 수는 없었다.

결론 및 제언 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]의 안전성 및 효과성에 대한 평가결과를 다음과 같이 제시하였다. ‘급성 허혈성 뇌졸중 환자 혹은 일과성 허혈성 발작 ’환자를 대상으로 동 검사의 예후 예측과 관련된 국내 문헌 2편에 근거하여 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]은 ① 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 조기 신경학적 장애에 대한 예후를 예측하며, ② 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 첫 재관류를 위한 혈전제거술의 시술결과를 예측하는데 도움을 줄 수 있는 안전하고 유효한 검사로 확인되었다. 그러나, 소위원회는 동 검사의 예후 예측과 관련된 근거는 후속 질환의 발현과 기타 예후 예측에 해당하는 결과만을 단기 추적관찰을 통해 제시한 2편에 불과하여 근거의 양이 부족하다고 평가하였다. 또한, 심뇌혈관질환, 말초혈관질환, 과다점성증후군 환자를 대상으로 동 검사의 임상적 예후를 예측하기 위한 혈액점도 수치의 임상적 판단기준(임계값)이 불명확하고 혈액점도 수준에 따른 주요 심뇌혈관질환의 발생위험도, 전체 심뇌혈관질환 관련 사망위험도, 후속 질환의 발생 및 재발위험도, 사지절단 위험도 등의 주요 효과성 결과지표를 확인할 만한 문헌적 근거를 확인할 수 없어 임상적 효과성을 판단할 수 없다는 의견을 제시하였다. 따라서 소위원회에서는 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]의 적응증에 해당하는 환자들을 대상으로 임상적 효과성을 확인하기 위한 근거수준이 높은 전향적 임상연구가 필요하다고 제언하였다. 다만, 환자의 기저상태, 치료과정에서 각종 수액 및 병행요법에 따라 혈액점도의 수치변화가 동반될 수 있으므로 다양한 교란변수들을 통제하고 예상되는 비뚤림 위험들을 충분히 고려해야만 일관성 있는 연구결과를 도출할 수 있으며, 과다점성증후군 환자는 유병률이 높지 않아 연구대상자의 등록에도 어려움이 있어 전향적 임상연구를 수행하기에는 제한점들이 있을 것으로 예상하였다. 이에 소위원회에서는 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]은 심뇌혈관질환, 말초혈관질환, 과다점성증후군 환자를 대상으로 혈액점도를 측정하는 안전한 검사이나 임상적 예후를 예측하기 위한 효과성을 판단하기에는 문헌적 근거가 부족하다고 평가하였다. 2023년 제1차 의료기술재평가위원회(2023.1.13.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]은 심뇌혈관질환, 말초혈관질환, 과다점성증후군 환자에서 질병 치료 및 예후 예측을 위한 혈액점도의 임상적 판단기준(임계값)이 불명확하고 주요 심뇌혈관질환의 발생위험도, 사망위험도, 사지절단 위험도, 후속 질환의 발생 및 재발위험도 등과 같은 각 적응증별 주요 결과지표에 대한 예후를 확인할 만한 문헌이 부족하다고 판단하였다. 따라서, 현 시점에서 동 기술은 혈액점도를 측정하는 안전한 검사이나 질병 치료 및 예후 예측을 위한 임상적 효과성을 판단하기에는 문헌적 근거가 불충분하고 환자 적용에 있어 검사유용성이 부족하다고 평가하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 심뇌혈관질환, 말초혈관질환, 과다점성증후군 환자를 대상으로 질병 치료 및 예후 예측을 위해 ‘혈액점도검사 [스캐닝 모세관법]’의 사용을 ‘권고하지 않음’으로 심의하였다(권고등급: 권고하지 않음)

주요어 심뇌혈관질환, 말초혈관질환, 과다점성증후군, 혈액점도검사 [스캐닝 모세관법], 안전성, 효과성

Background The blood viscosity test [scanning capillary method] measures systolic and diastolic blood viscosity to assist in disease treatment and prognosis prediction. Following a new health technology assessment, this test was designated as a selective benefit item with an 80% patient co-payment requirement during the fourth meeting of the Medical Practice Professional Assessment Committee on May 15, 2017 [Ministry of Health and Welfare Notice No. 2017-235; December 22, 2017]. The Committee acknowledged the test's unique capability to measure diastolic blood viscosity, a feature not present in existing tests (Nuh-44: Blood viscosity test). However, they also noted that the cost of the scanning capillary method is substantially higher—more than 30 times—than that of the current benefit item, primarily due to the use of disposable consumables. Moreover, further evidence is required to evaluate the treatment effect, especially since the current blood viscosity test is infrequently used in clinical practice. The blood viscosity test [scanning capillary method] underwent reassessment through internal monitoring, in line with the selective benefits conformity assessment cycle. The reassessment aimed to collate the latest clinical safety and effectiveness data through a systematic review, to ensure proper application of this health technology and to guide policy decision-making.

Methods A systematic review evaluated the safety and effectiveness of the blood viscosity test [scanning capillary method]. The “Blood viscosity test subcommittee” (hereafter referred to as the “Subcommittee”) consisted of six members (cardiology, hematology and oncology, neurology, laboratory medicine, and evidence-based medicine). The assessment procedures were established after subcommittee review and deliberation. The central question was, “Is the blood viscosity test [scanning capillary method] clinically safe and effective for disease treatment and prognosis prediction, specifically regarding blood viscosity measurements in patients with cardio-cerebrovascular disease (CCVD), peripheral artery disease (PAD), and hyperviscosity syndrome (HVS)?” Safety assessments focused on adverse events (AEs) and complications as outcome indicators. Effectiveness was gauged by the incidence and recurrence of major CCVD events, overall CCVD burden, and follow-on diseases, and limb amputations in patients with CCVD and PAD, as well as overall mortality and salvage rates in patients with HVS—all from the standpoint of prognosis prediction.

Three international and five domestic databases were searched in alignment with the key question. Two reviewers independently identified and selected relevant articles based on inclusion and exclusion criteria. The risk of bias (RoB) was independently assessed by the agenda coordinator using the Assessing Bias in Studies of Prognostic Factors (QUIPS) tool, and after reaching a consensus with the reviewer, the findings were reviewed by the Subcommittee. Data were extracted in a structured format and synthesized narratively.

Results In the systematic review of the blood viscosity test [scanning capillary method] among patients with CCVD, PAD, and HVS in context of its designation as a selective benefit item , two retrospective cohort studies were included. Additional articles identified in the new health technology assessment were also reviewed manually but were ultimately excluded due to discrepancies in study populations, diseases targeted, control groups, outcome measures, and research designs. The RoB assessment on the two selected articles showed that among the six domains of QUIPS, the RoB was low in the outcome measurement domain and high in the attrition domain, with one study lacking adequate information on participant dropouts. Moderate to high RoB was noted in the other four domains of QUIPS.

Safety Although no studies specifically addressed AEs and complications related to the blood viscosity test [scanning capillary method], this test is deemed safe as it is an in vitro diagnostic tool that presents no direct risk to the patient, aside from the blood draw itself. Additionally, due to the test not being used for definitive diagnosis or disease confirmation, the potential risk to treatment and care from diagnostic errors is considered low. Consequently, this test is recognized as a safe medical modality.

Effectiveness The effectiveness of the blood viscosity test [scanning capillary method] was evaluated in terms of prognosis prediction, impact on health outcomes, treatment monitoring, and diagnostic precision in patients with CCVD, PAD, and HVS. Both articles that were selected reported on prognosis prediction in patients with cerebrovascular disease and the key findings regarding effectiveness are summarized as follows. First, while two articles discussed effectiveness in patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack, none provided data on the risk associated with major and total CCVD, nor on prognosis prediction according to blood viscosity levels. Hence, clinical effectiveness remains unverified. Second, an article reported on the incidence of early neurological deterioration within 72 hours in patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack, revealing that higher diastolic blood viscosity was associated with increased odds ratio (OR) for early neurological deterioration (OR: 1.17; 95% CI: 1.01–1.36). Third, regarding thrombectomy outcomes for first reperfusion in acute ischemic stroke, one article indicated that patients with a higher diastolic blood viscosity (≥10.55cP) faced a 2.82-fold increased risk of reperfusion failure compared to those with lower levels (<10.55cP) (OR 2.82, 95% CI, 1.64–4.22). Fourth, no articles addressed the impact on overall health outcomes or the role of the test in treatment monitoring, leaving its clinical effectiveness undetermined.

Conclusions and recommendations The Subcommittee concluded the following based on available literature on the safety and effectiveness of the blood viscosity test [scanning capillary method]: The test is safe and has demonstrated effectiveness in predicting the prognosis of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke, as well as the outcomes of thrombectomy for first reperfusion in such patients. However, the evidence for prognosis prediction using this test is limited, with only two articles addressing outcomes related to follow-on diseases and short-term prognosis. The clinical effectiveness of the test remains uncertain due to the lack of clear clinical threshold values for prognosis prediction in patients with CCVD, PAD, and HVS, and the absence of comprehensive evidence on major effectiveness outcomes such as the incidence of major CCVD, total CCVD-related mortality, follow-on diseases, and limb amputation risk. The Subcommittee advocates for prospective clinical trials with a higher level of evidence to determine the clinical effectiveness of the blood viscosity test [scanning capillary method]. Since blood viscosity levels can vary due to different fluids, concurrent treatments, and patient conditions, controlling for confounding factors and carefully considering the RoB are essential. Additionally, conducting such trials may face limitations given the relatively low prevalence of HVS. Consequently, while the blood viscosity test [scanning capillary method] is safe for use in patients with CCVD, PAD, and HVS, current literature does not sufficiently substantiate its effectiveness for clinical prognosis prediction. In the first meeting of the Committee of Health Technology Reassessment in 2023 (January 13, 2023), it was concluded, based on the Subcommittee's findings and in accordance with Article 4-10 of the Guidelines for the Management of Health Technology Reassessment, that: The blood viscosity test [scanning capillary method] lacks defined clinical thresholds for blood viscosity regarding disease treatment and prognosis prediction in patients with CCVD, PAD, and HVS. Additionally, there is an absence of literature confirming its prognostic value for major health outcomes. Presently, while the test is safe for blood viscosity measurement, the evidence is insufficient to ascertain its clinical effectiveness for disease treatment and prognosis prediction, and its utility in patient care remains unproven. Therefore, the Committee of Health Technology Reassessment “does not recommend” the use of the blood viscosity test [scanning capillary method] for disease treatment and prognosis prediction in patients with CCVD, PAD, and HVS in the Korean clinical context, considering the comprehensive evidence of its clinical safety and effectiveness among other assessment factors (Grade of recommendation: Not recommended).

Keywords: Cardio-cerebrovascular disease, Peripheral artery disease, Hyperviscosity syndrome, Blood viscosity test [Scanning capillary method], Safety, Effectiveness