다주파수 바이오임피던스분석법을 이용한 말기 신부전 환자의 체수분 상태 측정

Abstract

평가배경

다주파수 바이오임피던스 분석법을 이용한 말기 신부전 환자의 체수분 상태 측정은 투석 중인 말기 신부전 환자를 대상으로 체수분 평가 결과를 체액관리에 활용하여, 건체중을 효과적으로 조정하고 의료결과를 개선하기 위한 기술이다.

다주파수 바이오임피던스 분석법을 이용한 체수분 상태 측정은 2013년 신의료기술평가를 통해 신의료기술로 인정받았으며, 이후 2019년부터는 「가1 진찰료」 또는 「가2 입원료」의 소정 점수에 포함되어 별도의 수가 없이 활용되어 왔다. 최근 본 기술에 대한 별도 수가 신설 필요성이 제기됨에 따라 연구주제 수요조사를 거쳐 재평가 안건으로 제안되었고, 우선순위 심의를 통해 최종 재평가 대상으로 선정되었다. 이에 따라 동 기술의 임상적 효과성을 현 시점에서 확인하고자, 2024년 제4차 의료기술재평가위원회(2024.4.12.)에서 평가계획서 및 소위원회 구성안을 심의한 후 재평가를 수행하였다.

평가 목적

본 평가의 목적은 다주파수 바이오임피던스 분석법을 활용한 체수분 측정이 투석을 받는 말기 신부전 환자의 체액관리와 의료결과 개선에 임상적으로 효과적인가에 대한 근거를 제공하여 의료기술재평가 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가 방법

다주파수 바이오임피던스 분석법을 이용한 체수분 상태 측정이 투석 중인 말기 신부전 환자의 체액관리와 의료결과 개선에 임상적으로 효과적인지 확인하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 이를 위해 ‘다주파수 바이오임피던스 분석법을 활용한 상지 림프부종 고위험 환자의 체수분 상태 측정’ 평가와 함께 공동 소위원회를 구성하였으며, 신장내과 전문의 2인, 유방외과 전문의 2인, 일반외과 전문의 1인, 재활의학과 전문의 1인, 산부인과 전문의 1인, 근거기반의학 전문가 1인 등 총 8인의 위원으로 구성하였다. 평가방법 및 세부 절차는 평가목적에 따라 ‘다주파수 바이오임피던스 분석법을 이용한 체수분 상태 측정 소위원회(이하 ‘소위원회’)’의 논의를 거쳐 결정하였다.

본 평가의 대상은 투석을 시행받고 있는 말기 신부전 환자로 설정하였다. 중재군은 다주파수 바이오임피던스 분석법을 이용한 체액 관리 그룹으로, 비교군은 임상의의 신체검진 등 기존의 임상평가에 기반한 체액 관리 그룹으로 정의하였다.

의료결과 평가 시, 다주파수 바이오임피던스 분석법은 비침습적 검사로 인체에 별도의 위해를 가하지 않는 기술이므로 안전성 평가는 별도로 수행하지 않았다. 효과성 평가는 해당 기술을 활용한 체액 관리가 환자의 건체중 및 의료결과에 미치는 영향을 중심으로 이루어졌다. 일차지표로 건체중, 임상사건 발생, 사망/생존을 설정하였고, 이차지표로는 심장 기능 지표, 수분 상태, 잔존 신장기능, 동맥경직도, 혈압약 사용량 변화, 수분조절과 관련된 혈액지표(N-말단 프로-B형 나트륨이뇨펩타이드(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP), Troponin), 삶의 질 등을 포함하였다. 또한 해당 기술의 비용효과성이나 비용절감 효과를 다룬 경제성 연구도 평가 범위에 포함하였다.

체계적 문헌고찰은 위의 핵심질문을 중심으로 국외 데이터베이스 3개(Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials)와 국내 데이터베이스 3개(KoreaMed, 의학논문데이터베이스, 한국교육학술정보원)를 활용하여 연구를 검색하였다. 연구의 선택 및 배제기준 적용과 비뚤림위험 평가 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며, 의견이 불일치할 경우 제3자와 논의를 거쳐 최종 합의하였다. 선정된 연구의 비뚤림위험 평가는 선택연구가 모두 무작위배정 비교임상시험(randomized controlled trials, RCT)으로 확인되어 risk of bias (RoB) 도구를 이용하여 수행하였으며, 경제성 연구는 별도의 비뚤림위험 평가를 실시하지 않았다. 자료분석은 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 시행하고, 양적 분석이 어렵다고 판단되는 경우 질적 분석으로 대체하였다.

본 평가의 결과는 소위원회 검토를 거쳐 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 의료기술재평가 권고등급을 결정하였다.

평가 결과

최종적으로 선정된 연구는 총 21편이었으며, 이 중 효과성 평가 연구가 19편(RCT 19편, 연구대상자 총 3,240명), 경제성 연구가 2편 포함되었다. 효과성 평가 대상 연구 중 혈액투석 환자를 포함한 연구가 11편, 복막투석 환자를 포함한 연구가 8편이었다. 중재군(intervention, 이하 ‘I’)은 다주파수 바이오임피던스 분석법을 이용한 체액 관리 그룹으로, 사용된 장비는 Body Composition Monitor(BCM)가 16편으로 가장 많았으며, InBody 720을 사용한 연구가 2편, Bodystat을 사용한 연구가 1편이었다. 비교군(control, 이하 ‘C’)은 기존 임상 평가(임상의의 신체검진과 같은 전통적 평가 방법)에 따라 체액 관리를 시행한 그룹으로 정의하였다.

비뚤림위험 평가는 무작위배정 방법에서 ‘불확실’한 연구가 많았는데, 특히 무작위 배정 순서의 은폐(73.7%), 연구진 및 평가자의 눈가림(89.5%) 항목에서 ‘불확실’로 평가된 비율이 높았다. 또한 높은 환자 탈락률(42.1%), 선택적 보고(5.3%), 제조사 지원을 받은 연구(36.8%) 등이 확인되어 비뚤림위험 ‘높음’으로 평가되었다. 전반적으로 본 평가에 포함된 근거 수준은 ‘낮음’에서 ‘매우 낮음’ 정도로 판단하였다.

효과성

건체중을 평가한 연구는 총 3편(I: 385명/C: 374명)이었다. 이 중 1편에서는 건체중을 1.1kg 이내로 유지한 환자의 비율이 중재군에서 비교군보다 통계적으로 유의하게 높았다. 또 다른 1편에서는 임상적으로 사용 중인 건체중과 다주파수 바이오임피던스 분석법으로 측정한 건체중 간에 매우 높은 상관관계(r=0.99)가 나타났으며, 12개월 추적 시 중재군이 비교군보다 건체중을 덜 과대평가하는 경향이 관찰되었다. 나머지 1편에서는 중재군에서 목표 체중(target weight)과 정상 수분상태에서의 체중(normally hydrated weight) 간 차이가 더 작게 나타났다.

임상사건 발생을 평가한 연구는 14편(I: 1,365명/C: 1,321명)이었다. 이 중 정량합성이 가능한 연구를 대상으로 메타분석을 시행한 결과, 심혈관 사건 발생(7편, I: 875명/C: 849명)은 통합 상대위험비(risk ratio, 이하 ‘RR’) 0.76 (95% 신뢰구간(confidence interval, 이하 ‘CI’) 0.56, 1.05, I2=10%)으로 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 다만, 추적기간을 구분한 하위군 분석에서는 1년 이내 추적관찰한 연구에서 중재군의 심혈관 사건 발생 위험이 비교군에 비해 유의하게 낮았으나(통합 RR 0.59, 95% CI 0.39, 0.92, I2=0%), 1년을 초과한 연구에서는 유의한 차이가 없었다. 저혈압 발생(3편, I:317명/C: 312명)은 통합 RR 1.2 (95% CI 0.75, 1.92, I2=0%), 입원 발생(7편, I: 747명/C: 724명)은 통합 RR 1.02 (95% CI 0.92, 1.12, I2=0%)로 두 지표 모두 군 간 유의한 차이가 없었다. 추가로 시행한 저혈압 및 입원 발생의 추적기간별 하위군 분석에서도 군 간 유의한 차이가 관찰되지 않았다.

사망 및 생존과 관련된 연구는 총 12편(I: 1,290명/C: 1,246명)이었다. 사망 위험비(hazard ratio, 이하 ‘HR’)를 보고한 연구는 4편(I: 552명/C: 556명)으로, 이 중 2편에서는 군 간 유의한 차이가 없었으며, 1편에서는 중재군에서 사망 위험이 유의하게 낮았다. 나머지 1편에서는 모든 원인의 사망에 대한 HR이 1년 시점에서 군 간 유의한 차이가 없었으나, 3년 시점에서는 중재군에서 유의하게 낮게 나타났다.

Background Body fluid status measurement using multi-frequency bioimpedance analysis (BIA) is a technique aimed at improving fluid management and clinical outcomes in patients with end-stage renal disease (ESRD) who are undergoing dialysis, by using body fluid assessment results to guide dry weight adjustment. This technology was designated as a new health technology in 2013 and has been implemented without a separate fee since 2019, as part of the reimbursed items under “Ga-1 Outpatient Visit Fee” or “Ga-2 Inpatient Fee.” Recently, the need for charging a separate fee for this technology was raised; thus, the technology was selected for reassessment following research topic demand surveys and priority deliberations. The reassessment plan and subcommittee composition for examining the evidence for its effectiveness were reviewed and approved at the 4th 2024 Health Technology Reassessment Committee meeting (April 12, 2024).

Objectives The objectives of this assessment were to determine whether body fluid status measurement using multi-frequency BIA is clinically effective for fluid management and improvement of clinical outcomes in patients with ESRD who are undergoing dialysis and to evaluate the strength of recommendation for its clinical use.

Methods A systematic literature review was conducted to evaluate whether body fluid status measurement using multi-frequency BIA is clinically effective for fluid management and improvement of clinical outcomes in patients with ESRD who are undergoing dialysis. The subcommittee was convened jointly with the subcommittee for the assessment of body fluid status measurement using multi-frequency BIA in patients at high risk for upper limb lymphedema. The subcommittee consisted of eight members: two nephrologists, two breast surgeons, one general surgeon, one rehabilitation medicine specialist, one obstetrician/gynecologist, and one evidence-based medicine expert. The assessment methods and detailed procedures were finalized through discussions of the "Subcommittee for Body Fluid Status Measurement Using Multi-Frequency Bioimpedance Analysis" (hereinafter referred to as the “subcommittee”). The target population was defined as patients with ESRD who were undergoing dialysis. The intervention group was defined as patients in whom fluid management was based on multi-frequency BIA, while the control group was defined as patients in whom fluid management was based on traditional clinical assessments, such as physical examination by clinicians. Since multi-frequency BIA is a noninvasive test that poses no direct harm to patients, no separate safety assessment was conducted. The effectiveness assessment focused on the impacts of fluid management based on this technology on dry weight and on the clinical outcomes of such management. Primary outcomes included dry weight, clinical events, and mortality/survival. Secondary outcomes included cardiac function parameters, hydration status, residual renal function, arterial stiffness, changes in antihypertensive medication use, blood biomarkers related to fluid management (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide [NT-proBNP], troponin), and quality of life. Economic evaluations related to cost-effectiveness or cost savings associated with the technology were also included in the assessment. Literature searches were conducted in three international databases (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and Cochrane Central Register of Controlled Trials) and three Korean databases (KoreaMed, KMbase, and RISS). Study selection, application of inclusion and exclusion criteria, and risk-of-bias assessments were independently performed by two reviewers, and any disagreements were resolved through discussion with a third party. All studies selected for effectiveness assessment were randomized controlled trials (RCTs); therefore, the risk of bias was assessed using the Cochrane Risk-of-Bias tool. No separate risk-of-bias assessment was conducted for economic evaluations.