하지정맥류 치료를 위한 레이저정맥폐쇄술

Abstract

평가배경 레이저정맥폐쇄술(Endovenous laser treatment, EVLT)은 하지정맥류 환자를 대상으로 구불구불하고 확장된 피하정맥의 정맥류를 비관혈적으로 폐쇄시킴으로써 치료하는 방법이다. 신의료기술평가 제도 시행 전 도입되어 2005년 11월부터 비급여로 등재되어 현재까지 임상에서 사용 중인 기술이다(보건복지부 고시 제2005-75호, 2005. 10. 31.). 동 기술은 보건복지부의 ‘건강보험 비급여관리강화 종합대책’ 수립(2020. 12. 31.)과 유관기관의 요청으로 비급여 의료기술의 합리적 의료이용을 유도하기 위한 근거를 마련하고자 재평가 안건으로 발굴되었다. 다양한 대체 의료기술이 존재하는 현 시점에서 비교기술 대비 동 기술의 효과성에 대한 근거를 확인하고자 2024년 제2차 의료기술재평가 위원회(2024. 2. 16.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적 본 평가의 목적은 하지정맥류 치료를 위한 레이저정맥폐쇄술이 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법 하지정맥류 환자에서 레이저정맥폐쇄술에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “고주파정맥내막폐쇄술 및 레이저정맥폐쇄술 공동소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 의료기술재평가위원회에서 결정된 심장혈관흉부외과 2인, 혈관외과 2인, 영상의학과 2인, 근거기반의학과 1인, 총 7인으로 구성하였다. 본 평가의 대상자는 하지정맥류 환자, 비교시술은 광범위정맥류발거술(스트리핑), 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술, 경피적 기계화학 정맥폐쇄술, 초음파 유도하 혈관경화요법으로 정의하였다. 결과변수로는 안전성과 효과성을 확인하였으며, 안전성 지표는 시술 관련 합병증 및 부작용, 시술 관련 통증으로, 효과성 지표는 치료성공(표적정맥의 폐쇄율, 재발, 재시술 및 추가치료, 궤양치유), 증상개선, 삶의 질, 환자만족도, 회복 정도(일상생활 및 업무로의 복귀)로 평가하였다. 연구유형은 무작위배정 임상시험연구(randomized controlled trial, RCT)로만 한정하여 평가에 포함하였다. 연구문헌은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS)) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 4. 8.). 최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를 사용하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였다. 사전에 정한 자료추출 서식을 활용해 자료를 추출하고, 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 수행하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 환자가치조사는 최근 3년 이내 하지정맥류 진단을 받고, 레이저정맥폐쇄술을 받은 경험이 있는 환자 7명을 대상으로 반구조화된 질문지를 바탕으로 초점그룹인터뷰(focus group interview, FGI)를 진행하였다. 연구참여자들의 진술 내용을 기반으로 5개 조사영역별 총 22개 문항을 조사하였는데 질환 경험 및 의료기술에 대한 이해도, 치료결정, 치료과정, 치료 후 및 기타 부문 등과 관련한 조사결과를 주제별로 묶어 범주화하여 제시하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과 체계적 문헌고찰 결과 총 34편(문헌 51편)의 무작위배정 임상시험연구(RCT)가 평가에 최종 선택되었다. 대상자는 대부분 대복재정맥(Great Saphenous Vein, GSV) 또는 소복재정맥(Small Saphenous Vein, SSV) 부전 환자를 대상으로 하였고 2편에서 정맥궤양 환자를 대상으로 하였다. 비교치료의 유형에 따라 수술적 치료와 비교한 연구가 22편, 초음파 유도하 혈관경화요법(ultrasound-guided foam sclerotherapy, UGFS)과 비교한 연구가 6편, 경피적 기계화학 정맥절제술(mechanochemical ablation, MOCA)과 비교한 연구가 5편, 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술(cyanocarylate closure, CAC)과 비교한 연구가 3편이었다. 연구의 비뚤림위험 평가 결과, 평가영역별 대체로 비뚤림위험이 ‘불확실’ 또는 ‘낮음’으로 평가되었다.

안전성 안전성은 시술 관련 합병증 및 부작용과 시술 관련 통증 지표로 평가하였고 평가결과는 비교치료의 유형에 따라 나누어 제시하였다. 시술 관련 합병증 및 부작용은 중대한(major), 경미한(minor) 합병증으로 구분해서 살펴보았다. 수술적 치료와 비교한 22편의 연구 중 대부분의 연구에서 정맥염, 색소침착, 신경손상 및 관련 증상, 시술 부위 감염, 감각이상 및 저림(numbness), 멍듦(bruising) 등의 경미한 합병증을 보고하였다. 중대한 합병증은 13편에서 보고하였는데, 그중 10편은 중재군 또는 비교군에서 단 1건의 중대한 합병증 발생을 보고하였고, 13편 모두에서 레이저정맥폐쇄술과 수술적 치료 간 중대한 합병증 발생의 차이는 유의하지 않았다. 다른 치료들과 비교한 연구에서 모두 경미한 또는 중대한 합병증을 보고하였다. UGFS와 비교한 6편 중 4편, MOCA와 비교한 5편 중 1편, CAC와 비교한 3편 중 1편에서 중대한 합병증을 보고하였고, 모두 군 간 차이는 유의하지 않았다. 시술 관련 통증의 경우 수술적 치료와 비교한 연구 11편, UGFS와 비교한 연구 3편, MOCA와 비교한 연구 4편, CAC와 비교한 연구 2편에서 시술 과정 또는 시술 후 통증 결과를 보고하였는데, 중재군과 비교군 간 통증 결과의 유의성 및 방향성이 혼재되어 있었다. 안전성 결과를 종합하면 시술 부위 이외에 발생하거나 장기간 영향을 미치는 중대한 합병증은 대부분 발생하지 않았고, 일부 연구에서 드물게 발생하였으나 추가 치료 없이 혹은 추가 처치 후 치료되었다. 그 외 합병증의 발생은 비교치료와 유의한 차이가 없었고 중재 특성에 따라 예상가능한 합병증이었다.

효과성 효과성은 치료성공(표적정맥의 폐쇄율, 재발, 재시술 및 추가치료, 궤양치유), 증상개선, 삶의 질, 환자만족도, 회복정도로 평가하였다. 각 지표에 대한 결과는 비교치료의 종류에 따라 구분하여 분석하였다. 수술적 치료와 비교 시 표적정맥의 단기 폐쇄율을 보고한 11편, 중기 폐쇄율을 보고한 6편, 장기 폐쇄율을 보고한 7편을 메타분석한 결과 모든 시점에서 군 간 유의한 차이가 없었다. 재발을 보고한 17편 중 5편에서 군 간 유의한 차이가 없었고, 유의한 차이를 보고한 5편 중 4편에서 시술 후 6주 ~ 5년까지의 재발 및 재개통이 레이저정맥폐쇄술군에서 유의하게 적었으나 다른 1편에서는 시술 후 10년 시점의 재발이 레이저정맥폐쇄술군에서 더 높았다. 재시술 및 추가치료, 증상개선, 삶의 질, 만족도는 대부분의 연구에서 군 간 유의한 차이가 없었다. 회복정도를 보고한 13편의 연구 중 6편에서 EVLT군이 수술적 치료군보다 일상 및 업무 복귀 시점이 유의하게 이르다고 보고하였다. UGFS와 비교시 표적정맥의 단기 폐쇄율을 보고한 6편, 중기 폐쇄율을 보고한 3편, 장기 폐쇄율을 보고한 5편을 메타분석한 결과, 레이저정맥폐쇄술군에서 표적정맥의 단기, 장기 폐쇄율이 유의하게 높았고 중기 시점의 폐쇄율은 유의한 차이가 없었다. 재발을 보고한 2편, 재시술 및 추가치료를 보고한 2편, 증상개선을 보고한 4편, 환자만족도를 보고한 2편에서 군 간 차이가 없었고, 삶의 질 또한 대부분의 연구에서 군 간 차이를 보이지 않았다. 일상생활 및 업무복귀 소요 시간은 레이저정맥폐쇄술군에서 UGFS군보다 유의하게 길었다. MOCA와 비교시 표적정맥의 단기 폐쇄율을 보고한 연구가 5편, 중기 폐쇄율을 보고한 연구가 1편 있었고 메타분석한 결과 모든 시점에서 레이저정맥폐쇄술군과 유의한 차이가 없었다. 재발을 보고한 1편, 재시술 및 추가 치료를 보고한 1편, 환자만족도를 보고한 1편에서 군 간 차이가 없었고, 회복정도를 보고한 연구 3편 중 1편에서 레이저정맥폐쇄술군이 MOCA군보다 유의하게 더 오랜 시간이 소요되었다. CAC와 비교한 3편 모두 단기 시점에서의 표적정맥 폐쇄율을 보고하였고, 메타분석 결과 레이저정맥폐쇄술군과 유의한 차이가 없었다. 증상개선을 보고한 3편 중 1편에서 시술 후 1년까지 레이저정맥폐쇄술군의 VCSS가 유의하게 높아 CAC보다 증상개선 효과가 더 낮았고, 환자만족도를 보고한 1편에서 레이저정맥폐쇄술군보다 CAC군에서 치료 관련 편안함이 더 높았다. 또한 회복정도를 제시한 연구 3편 중 2편에서 레이저정맥폐쇄술군이 일상생활 및 업무복귀 소요시간이 유의하게 더 길었다. 효과성 결과를 종합하면 치료 성공과 관련하여 레이저정맥폐쇄술에서의 표적정맥 폐쇄율은 UGFS에 비해 단기 및 장기 시점에서 유의하게 높았으나 다른 치료 간 비교결과는 유의하지 않았다. 재발과 재시술 및 추가치료로 확인한 치료성공, 증상개선, 삶의 질, 만족도 측면에서 대부분의 연구에서 레이저정맥폐쇄술과 비교치료 간 유의한 차이는 없었다. 회복정도 측면에서 레이저정맥폐쇄술은 수술적 치료보다는 일상생활 및 업무로의 조귀복귀가 가능하였으나, UGFS, MOCA, CAC보다는 복귀 시점이 더 지연되는 경향을 나타냈다.

환자가치조사 환자가치조사는 포커스그룹인터뷰(Focus Group Interview, FGI) 방법으로 수행하였다. 최근 3년 이내 하지정맥류 진단을 받고 세부산정내역서를 통해 레이저정맥폐쇄술 경험 확인이 가능한 7인이 조사에 참여하였다. 하지정맥류 치료를 위해 레이저정맥폐쇄술을 받은 환자의 대다수는 10년 이상 하지정맥류 관련 증상을 겪다가 통증이 심해지거나 핏줄이 점점 더 돌출되는 등 증상이 심해졌을 때 레이저정맥폐쇄술을 실시하였다. 오랜 기간 증상을 겪은 만큼 시술 전 압박스타킹 착용, 시중에 판매되는 하지정맥류 약(혈액순환제 등) 복용 등의 비수술적 치료를 시도하다가 하지정맥류로 인한 불편함 때문에 레이저정맥폐쇄술을 받기로 결심하였다. 환자들이 경험하는 레이저정맥폐쇄술 치료 과정과 치료 후의 불편함 정도는 보통 수준으로 나타났고, 대부분의 환자들이 치료 후 시간 경과에 따라 불편함의 정도가 완화되었다고 답했다. 또한 레이저정맥폐쇄술의 효과에 대한 만족도는 평균적으로 매우 만족스러운 편이었는데, 매우 만족한 한 명의 환자는 진단, 치료, 사적 건강보험 지급절차까지의 모든 과정이 1주 이내 신속하게 이루어진 점을 만족 사유로 제시하였다.

결론 및 권고결정 의료기술재평가 소위원회에서는 하지정맥류 치료를 위한 레이저정맥폐쇄술의 안전성과 효과성 결과를 현재 확인된 근거를 바탕으로 다음과 같이 제시하였다. 레이저정맥폐쇄술로 인한 중대한 합병증의 발생률이 매우 낮으며 기존 치료법과 유사한 수준의 안전성을 보고하였다. 이에 소위원회에서는 하지정맥류 치료를 위한 레이저정맥폐쇄술을 안전한 의료기술로 판단하였다. 효과성 측면에서, 레이저정맥폐쇄술의 표적정맥 폐쇄율은 다른 치료법과 비교 시 대부분 유의한 차이가 없었으나 일부에서 유의하게 높았다. 그 외 정맥류의 재발, 증상개선과 삶의 질 등에서 다른 치료법과 유사한 효과를 나타내었고 현행 국내외 하지정맥류 치료 가이드라인에서 정맥 내 열치료를 일차치료로 권하고 있으므로 레이저정맥폐쇄술은 하지정맥류 치료를 위해 효과적인 의료기술로 판단하였다. 레이저정맥폐쇄술을 받은 환자를 대상으로 수행한 환자가치조사에서 치료 후 불편함의 정도가 완화되어 치료효과에 대한 만족도가 높았다. 동 시술은 팽창마취로 외래에서 시행할 수 있는 최소침습적 시술로서 수술적 치료보다는 시술 후 통증이 적거나 회복 기간이 빠르고 다른 시술과는 유사한 수준이라는 의견이었다. 2024년 제11차 의료기술재평가위원회(2024. 11. 8.)는 “하지정맥류 치료를 위한 레이저정맥폐쇄술”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 복재정맥의 역류를 동반한 하지정맥류 환자를 대상으로 레이저정맥폐쇄술의 사용을 ‘권고함’으로 결정하였다.

Background Endovenous laser treatment (EVLT) is a minimally invasive method for treating varicose veins in the lower extremities by closing twisted and dilated subcutaneous veins. Introduced prior to the implementation of the New Health Technology Assessment System, EVLT has been listed as non-reimbursable since November 2005 and remains in clinical use (Ministry of Health and Welfare Notice No. 2005-75, October 31, 2005). Following the Ministry of Health and Welfare's “Comprehensive Plan for Strengthening Management of Non-Reimbursable Health Services” (established on December 31, 2020), this technology has been identified as a reassessment agenda requested by relevant organizations to establish a basis for rational use of non-reimbursable health technologies. To provide current evidence on the safety and effectiveness of EVLT compared with alternative technologies, the Second Health Technology Reassessment Committee convened on February 16, 2024, to review the reassessment plan and subcommittee composition before conducting the evaluation. Objectives This study evaluates the clinical safety and effectiveness of EVLT in treating varicose veins and determines its appropriate level of recommendation for clinical use. Method A systematic review was conducted to evaluate the safety and effectiveness of EVLT in treating varicose veins. All methods were discussed and finalized by the “Joint Subcommittee on radiofrequency ablation and Endovenous Laser Treatment” (hereinafter referred to as the “subcommittee”) in accordance with the assessment objectives. The subcommittee consisted of seven members: two from the department of cardiovascular and thoracic surgery, two from the department of vascular surgery, two from the department of radiology, and one from the department of evidence-based medicine. The target population included patients with varicose veins. Comparator interventions included surgical treatment (varicose vein stripping and ligation), cyanoacrylate adhesive closure (CAC), percutaneous mechanochemical endovenous ablation (MOCA), ultrasound-guided foam sclerotherapy (UGFS), and compression therapy. Outcome variables were categorized into safety and effectiveness, with safety assessed based on procedure-related complications, adverse events, and procedure-related pain. Effectiveness was assessed based on treatment success (closure rate, recurrence, revision and additional treatment, and ulcer healing), symptom improvement, quality of life, and patient satisfaction. Regarding study type, only randomized controlled trials (RCTs) were included in the assessment. The research literature was retrieved from three international databases (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and EBM Reviews: Cochrane Central Register of Controlled Trials) and three domestic databases (KoreaMed, Korean Medical Article Database, and Research Information Service of Korea). The final search was conducted on April 8, 2024. Cochrane's Risk of Bias was used to assess the risk of bias in the final selected studies. The quality of results from the systematic literature review was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation method. Data were extracted and presented in tables using a predetermined data extraction format and meta-analyzed when quantitative analysis was possible. All processes were conducted independently by two assessors, with any disagreements resolved by consensus. A patient value survey was conducted through a focus group interview (FGI) with seven individuals diagnosed with varicose veins within the last three years who had received radiofrequency ablation. The survey was conducted using a semi-structured questionnaire, covering 22 items across five survey domains: disease experience, understanding of health technology, treatment decisions, treatment process, and post-treatment complications. Participant statements were grouped and categorized into themes. Based on the subcommittee’s findings, the Health Technology Reassessment Committee determined the level of recommendation after final deliberation. Results The systematic literature review identified 34 RCTs (reported in 51 articles). Most patients were those with great saphenous vein or small saphenous vein insufficiency, with two studies reporting on patients with venous ulcers.Based on the type of comparator, 22 studies compared EVLT with surgical treatment, six with UGFS, five with MOCA, and three with CAC. The risk of bias was assessed as either “uncertain” or “low” across all assessment domains. Safety Safety was assessed based on procedure-related complications, adverse events, and procedure-related pain indicators, with results presented according to the type of comparator treatment. Related complications and adverse events were classified as either major or minor for analysis. Of the 22 studies comparing EVLT with surgical treatment, most reported minor complications, such as phlebitis, pigmentation, nerve damage and related symptoms, procedure site infections, paresthesias, numbness, and bruising. Major complications were reported in 13 studies, 10 of which reported only one major complication in the intervention or comparator group. In all 13 studies, differences in major complication rates between EVLT and surgical treatment were not significant. Studies comparing EVLT with other treatments also reported both minor and major complications. Major complications were reported in four of six studies comparing EVLT with UGFS, one of five studies comparing EVLT with MOCA, and one of three studies comparing EVLT with CAC. None of these studies reported significant differences in complication rates between groups. For procedure-related pain, 11 studies compared EVLT with surgical treatment, three with UGFS, four with MOCA, and two with CAC. These studies reported intra- or post-procedure pain outcomes, with mixed significance and direction of pain outcomes between EVLT and comparator groups. Overall, safety outcomes indicated that major complications occurring outside the treatment site or causing prolonged effects were rare. When such complications did occur, they were resolved without or after additional treatment. The occurrence of other complications did not differ significantly from that of the comparator treatment, which was anticipated based on the nature of EVLT. Effectiveness Effectiveness was assessed based on treatment success—defined by target vein closure rates, recurrence, revision and additional treatment, and ulcer healing—along with symptom improvement, quality of life, patient satisfaction, and recovery. Outcomes for each indicator were analyzed separately based on the type of comparator treatment. A meta-analysis of 11 studies reporting short-term target vein closure rates, six reporting medium-term closure rates, and seven reporting long-term closure rates revealed no significant differences between the EVLT and other surgical treatments at any time point. In five of the 17 studies that reported recurrence, no significant difference was reported between the groups. However, of the five studies, four reported significantly lower recurrence and recanalization rates in the EVLT than in in the comparator group from 6 weeks to 5 years post-procedure, while one study reported higher recurrence at 10 years in the EVLT than in in the comparator group. Notably, no significant differences were reported between groups for revision and additional treatments, symptom improvement, quality of life, or satisfaction in most studies. Of the 13 studies that reported recovery, six reported a significantly faster return to normal activities and work in the EVLT than in the surgical group.