하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술

Abstract

평가배경 고주파정맥내막폐쇄술은 하지정맥류 환자의 치료를 위해 고주파 열로 정맥벽 내의 콜라겐 등의 단백질 성분을 변성시켜 정맥벽을 폐색시키는 기술로, 신의료기술평가 제도 시행 이전인 2005년에 비급여로 적용되어 현재까지 사용하고 있다. 동 기술은 비급여 의료기술의 합리적 이용을 위한 근거 마련을 위해 관련 유관기관으로부터 의뢰받아 재평가 안건으로 발굴되었다. 다양한 대체 의료기술이 존재하는 현 시점에서 비교기술 대비 동 기술의 안전성과 효과성에 대한 근거를 확인하고자 2024년 제2차 의료기술재평가위원회(2024.2.16.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적 본 평가의 목적은 고주파정맥내막폐쇄술이 하지정맥류를 치료하는데 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 권고수준을 결정하기 위함이다.

평가방법 하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “고주파정맥내막폐쇄술 및 레이저정맥폐쇄술 공동 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 의료기술재평가위원회에서 결정된 심장혈관흉부외과 2인, 혈관외과 2인, 영상의학과 2인, 근거기반의학과 1인, 총 7인으로 구성하였다.본 평가의 대상자는 하지정맥류 환자, 비교중재는 수술적 치료(광범위정맥류발거술-스트리핑), 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술, 기계적 경피화학 정맥폐색술, 초음파유도하 혈관경화요법, 압박치료로 정의하였다. 결과변수로는 안전성과 효과성을 확인하였으며, 안전성은 시술 관련 합병증 및 부작용, 시술 관련 통증을 지표로, 효과성은 치료 성공(폐쇄율, 재발, 재시술 및 추가치료, 궤양 치유), 증상 개선, 삶의 질, 환자 만족도를 결과지표로 평가하였다. 연구유형은 무작위 배정 임상시험(randomized controlled trial, RCT) 연구만 평가에 포함하기로 하였다. 연구문헌은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 4. 8.). 최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를 사용하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였다. 사전에 정한 자료추출 서식을 활용해 자료를 추출하여 표로 제시하고, 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 환자가치조사는 ‘최근 3년 이내 하지정맥류 진단을 받고, 고주파정맥내막폐쇄술을 받은 경험이 있는 집단’ 7명 대상으로 초점그룹인터뷰(focus group interview, FGI)를 진행하였다. 반구조화된 질문지를 바탕으로 이루어졌으며, 질환 경험 및 의료기술에 대한 이해도, 치료결정, 치료과정, 치료 후 및 기타 부문에 관한 사항 등 5개 조사영역별 총 22개 문항에 대해 조사하였다. 참여대상자들이 진술한 내용은 주제별로 묶어 범주화하여 정리하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과 체계적 문헌고찰 결과, 최종 선택된 연구는 RCT 총 25편(문헌 34편)이었다. 연구대상자는 모두 하지정맥류 환자로 치료목표혈관은 주로 대복재정맥(Great Saphenous Vein)이 많았으며, 소복재정맥(Small Saphenous Vein) 및 관통정맥(Perforator Vein)이 일부 있었다. 비교군은 단독 치료로서 비교된 연구의 경우, 비교중재 유형에 따라 수술적 치료와 비교한 연구가 13편, 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교한 연구가 4편, 경피적 기계화학 정맥폐색술과 비교한 연구가 4편, 초음파유도하 혈관경화요법과 비교한 연구가 4편이었다. 또한, 압박치료에 고주파정맥내막폐쇄술을 병용한 치료 효과를 살펴본 연구 2편이 포함되었다. 각 연구의 비뚤림위험은 대부분의 평가항목에서 ‘불확실’ 또는 ‘낮음’으로 평가되었다.

안전성 하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술의 안전성은 비교중재 유형에 따라 검토하였으며, 시술 관련 합병증 및 부작용은 중대한(major), 경미한(minor) 합병증으로 구분해서 살펴보았다. 수술적 치료와의 비교연구 12편 중 대부분의 연구에서 중대한 합병증 및 부작용은 발생하지 않았다. 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT) 사례가 중재군은 1편에서 1명(0.9%), 비교군은 5편에서 각 1명(0.8 (1/124)-4.4% (1/23))이 발생한 것으로 보고하였다. 경미한 합병증 및 부작용 관련하여 혈종, 감염 등 대부분의 합병증 사례는 중재군에서 적거나 유사하였고, 일부 연구에서 (혈전)정맥염, 색소침착이 중재군에서 많이 발생하는 것으로 보고하였다. 시술 관련 통증 결과는 6편에서 보고하였고, 3편은 중재군에서 유의하게 낮았으며, 3편은 유의한 차이는 없었다. 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과의 비교 연구 4편 중 대부분의 연구에서 중대한 합병증 및 부작용은 발생하지 않았고, 1편에서 중재군에서만 DVT가 1명(0.7%) 발생하였다. 경미한 합병증 및 부작용에 대해, 1편은 두 군 간 유의한 차이는 없었고, 2편은 중재군에서 반상출혈 등 합병증이 더 많이 발생하였으며, 1편은 중재군에서 사례별로 감각이상, 멍듦이 더 발생하였고, 혈전정맥염과 색소침착은 덜 발생한 것으로 보고하였다. 시술 관련 통증 결과는 2편에서 보고하였고, 1편은 두 군 간 유의한 차이가 없었고 다른 1편은 중재군에서 시술 중·후 통증점수가 높았다. 경피적 기계화학 정맥폐색술과의 비교 연구 4편 중 중대한 합병증 및 부작용은 2편에서 보고하였고, 중재군은 각 연구에서 DVT 1명, 감각장애 및 신경손상 1명이 발생하였고, 비교군은 1편에서 DVT 1건이 발생하였다. 경미한 합병증 및 부작용은 4편에서 보고하였고, 두 군 간 합병증 발생 비율은 유사하였다. 시술 관련 통증 결과는 4편에서 보고하였고, 2편은 두 군 간 유의한 차이가 없었으며, 1편은 중재군에서 시술 중 통증점수가 높았고, 다른 1편은 시술 후 통증점수는 감소하였으나 군 간의 차이에 대해 명확히 제시되지 않았다. 초음파유도하 혈관경화요법과의 비교 연구 4편 중 중대한 합병증 및 부작용은 3편에서 보고하였고, 2편에서 비교군에서만 DVT 각각 4명(10%)과 1명(0.8%)이 발생하였으며, 1편에서는 폐색전증이 1명(0.8%) 발생하였다. 경미한 합병증 및 부작용은 일부 연구에서 감각이상, 피부화상의 사례를 제외한 대부분의 합병증 발생이 중재군에서 적거나 비교군과 유사하게 보고하였다. 시술 관련 통증 결과는 2편에서 보고하였고, 시술 후 통증 점수 및 통증 발생 비율은 두 군이 유사하였다.

효과성 효과성은 비교중재 유형에 따라 검토하였으며, 결과지표는 치료 성공(표적정맥의 폐쇄율, 재발, 재시술 및 추가치료, 궤양 치유), 증상 개선, 삶의 질, 회복정도, 환자 만족도 지표를 구분하여 제시하였다. 표적정맥의 폐쇄율은 시술 후 추적 시점에 따라 단기(1년 이하), 중기(1년 초과 5년 미만), 장기(5년 초과)로 구분하여 분석하였다.

치료 성공 수술적 치료와 비교한 연구는 10편에서 보고하였다. 표적 정맥의 폐쇄율은 메타분석한 결과 단기, 중기, 장기 모든 시점에서 두 군 간 유의한 차이는 없었고, 재발(8편)은 중재군에서 높게 나타났으나 유의한 차이는 없었다. 재시술 및 추가치료는 2편 중 1편은 중재군에서 재시술률이 적었으며, 1편은 유사하였다. 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교한 연구는 4편에서 보고하였다. 표적 정맥의 폐쇄율은 메타분석한 결과 단기, 중기, 장기 모든 시점에서 두 군 간 유의한 차이는 없었다. 재발은 1편에서 보고하였고, 중재군이 적었으나 유의한 차이는 없었다. 경피적 기계화학 정맥폐색술과 비교한 연구는 4편에서 보고하였다. 표적 정맥의 폐쇄율(단기, 중기)은 메타분석한 결과 중재군에서 유의하게 폐쇄율이 높았다. 재시술 및 추가치료는 3편에서 보고하였고, 재시술에 대해 보고한 1편은 두 군 간 유의한 차이는 없었고, 추가치료에 대해 보고한 2편에서는 중재군에서 발생하지 않거나 비교군보다 적게 발생하였다. 초음파유도하 혈관경화요법과 비교한 연구는 2편에서 보고하였다. 표적 정맥의 폐쇄율은 단기(2편), 중기(1편), 장기(1편) 시점에서의 결과를 확인하였고, 메타분석한 결과 중재군에서 유의하게 폐쇄율이 높았다. 재발은 3편에서 보고하였고, 메타분석한 결과 중재군에서 높게 나타났으나 군 간 차이는 없었다. 재시술 및 추가치료는 1편에서 재시술에 대해 보고하였고, 중재군에서 적었다. 압박치료에 고주파정맥내막폐쇄술을 병행한 군과 압박치료만 수행한 군을 비교한 연구 2편에서 궤양치유에 대해 보고하였다. 궤양 치유율은 중재군에서 비교적 높게 나타났으며, 1편에서만 유의한 차이를 보고하였다.

증상 개선 수술적 치료와 비교한 연구는 9편에서 보고하였다. 대부분의 연구(8편)에서 시술 후 하지정맥류 증상 점수(venous clinical severity score, VCSS 등)는 두 군 간 유의한 차이가 없거나 유사하였고, 그 외 1편에서는 중재군이 6주까지의 누적 장애 점수가 유의하게 낮았다. 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교한 연구는 3편에서 보고하였다. 시술 후 증상점수는 2편에서 유의한 차이가 없었고, 1편은 중재군에서 VCSS 점수가 유의하게 높았다. 경피적 기계화학 정맥폐색술, 초음파유도하 혈관경화요법과 비교한 연구는 각각 3편과 2편에서 보고하였고, 두 방법 모두 시술 후 증상점수에서 유의한 차이가 없거나 유사한 결과를 보고하였다.

삶의 질 수술적 치료와 비교된 연구는 8편에서 보고하였다. 질환 특이적 삶의 질 점수(Aberdeen Varicose Vein Questionnaire 등)에 대한 대부분의 연구(5편)에서는 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 2편은 중재군에서 삶의 질이 유의하게 향상된 것으로 보고하였고, 1편은 두 군 모두 삶의 질이 향상되었으나 군 간 통계적 유의성에 대한 구체적인 결과는 제시하지 않았다. 일반적 건강 삶의 질 점수(Short Form 36, EuroQoL-5Dimention)에서는 3편 모두 두 군에서 향상된 것으로 보고하였으며, 이 중 1편에서는 유의한 차이가 없었고, 2편은 통계적 유의성에 대한 구체적인 결과를 제시하지 않았다. 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교한 연구 1편에서 질환 특이적 삶의 질 점수 및 일반적 건강 관련 삶의 질 점수 모두 두 군 간 유의한 차이는 없었다. 경피적 기계화학 정맥폐색술과 비교한 연구 4편에서 질환 특이적 삶의 질 점수 및 일반적 건강 관련 삶의 질 점수는 두 군이 유사하였다. 초음파유도하 혈관경화요법과 비교한 연구 2편에서 질환 특이적 삶의 질 점수 및 일반적 건강 관련 삶의 질 점수 모두 시점별 두 군 간 유의한 차이가 없거나 유사하게 보고하였다.

회복정도 수술적 치료와 비교한 연구 7편에서 입원 기간과 일상생활(업무)로의 복귀 소요시간은 중재군이 짧은 것으로 나타났다. 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교한 연구 2편에서는 업무로의 복귀 소요시간이 중재군이 비교군보다 길었으나, 1편에서만 유의한 차이가 있었다. 경피적 기계화학 정맥폐색술과 비교한 연구 2편에서는 일상생활(업무)로의 복귀 소요시간은 두 군 간 유의한 차이는 없었다. 초음파유도하 경화요법과 비교한 연구 3편 중 1편에서 입원 기간은 중재군이 짧았고, 2편에서 일상생활(업무)로의 복귀 소요시간은 두 군이 유사하였다.

환자 만족도 수술적 치료와 비교한 연구 3편에서 중재군이 시술만족도가 높은 것으로 보고하였다. 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교한 연구 3편에서는 중재군에서 만족도가 낮았으나 유의한 차이가 없거나, 통계적 유의성에 대한 결과를 제시하지 않았다. 기계적 경피화학 정맥폐색술과 비교한 연구 1편에서는 외관 변화 또는 만족도는 두 군 간 유의한 차이는 없었다. 효과성 결과를 종합하면, 고주파정맥내막폐쇄술의 폐쇄율은 중재군에서 81.3~100%로 보고하였으며, 기존 치료와 비교할 때 수술적 치료 및 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과의 비교에서 단기, 중기, 장기 시점에서 폐쇄율에 유의한 차이가 없었고, 경피적 기계화학 정맥폐색술과 초음파유도하 경화요법과 비교 시에는 중재군에서 높게 나타났다. 재발은 기존 치료와 유의한 차이는 없었다. 증상 개선 및 삶의 질 결과는 비교 중재에 관계없이 대부분의 연구에서 시술 후 개선되었으나, 군 간 유의한 차이는 없었다. 회복 정도 결과는 수술적 치료와 비교하여 입원 기간과 일상생활로의 복귀 소요시간이 중재군에서 비교적 짧은 것으로 나타났으며, 그 외 비교 중재와는 유사하였다. 환자 만족도 결과는 수술적 치료와 비교 시 중재군에서 더 높은 만족도를 보였고, 그 외 비교 중재에서는 유의한 차이가 없었다.

환자가치조사 하지정맥류 환자들은 짧게는 3년, 길게는 15년까지 장기간 증상을 지니고 있었으며, 대부분 보존적 치료, 약물치료, 레이저 수술, 발거술 등을 시도하고, 재발하거나 일상생활에 상당한 불편을 겪은 것으로 나타났다. 치료 결정을 내릴 때 하지정맥류가 퇴행성 질환이라는 인식이 주요한 결정요인으로 작용하였고 시간적 여유나 외관상 스트레스도 수술 결정을 내리는 데 영향을 미쳤다. 수술방법은 보통 의사 추천으로 치료받은 병원의 고주파 수술경험 등을 고려하여 고주파정맥내막폐쇄술을 선택하였다. 치료법 선택의 어려움은 보통 수준으로 나타났으며, 대체로 충분한 정보를 제공받아 이에 대해 만족하였으나 수술 후 통증과 회복 기간에 대한 정확하고 접근성 높은 정보 제공을 원하였다. 고주파정맥내막폐쇄술의 수술과정에서 환자들이 경험한 불편함 정도는 보통 수준으로, 큰 불편을 주지 않았으나, 일부 환자들은 마취 관련 이상 증상을 경험했다고 보고하였다. 치료 후 환자들이 겪은 불편함은 보통 수준이었으며, 개인차가 있었고 수술 직후 찌릿함, 뻐근함과 같은 통증이 예상보다 불편하고, 통증이 오래 지속되었다고 보고하였다. 추가로 환자들은 재발 위험과 수술 후 관리에 대한 더 상세한 안내가 필요하다고 느꼈으며, 경제적 부담을 줄이기 위한 보험 적용 확대도 중요한 고려사항으로 제시하였다.

결론 및 권고결정 의료기술재평가 소위원회에서는 하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술의 안전성과 효과성 결과를 현재 확인된 근거를 바탕으로 다음과 같이 제시하였다. 체계적 문헌고찰 결과, 하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술은 중대한 합병증의 발생률이 매우 낮으며, 그 외 시술 관련 합병증은 기존 치료법과 유사하여 안전한 의료기술로 판단하였다. 효과성의 경우 주요 결과지표인 폐쇄율과 재발이 기존의 치료법과 비교하여 우수하거나 유사하였으며, 시술 후 증상점수 및 삶의 질이 개선됨이 확인되었고, 현행 임상진료지침에서 정맥 내 열치료를 일차 치료로 권고하고 있는 점을 고려하여 하지정맥류를 치료하는데 효과적인 치료법이라고 판단하였다. 아울러, 초점그룹인터뷰를 통한 환자가치조사 결과에서 시술 후의 통증이나 회복 기간이 예상했던 것 보다 길었다는 점이 불편감으로 제기되었지만, 동 시술은 상대적으로 수술적 치료에 비해서 덜 침습적인 치료로서 기존의 수술적 치료보다는 회복 기간이 빠르고 다른 시술과는 유사한 수준이라는 의견이었다.2024년 제11차 의료기술재평가위원회(2024. 11. 8.)는 “하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술”에 대해 다음과 같이 심의하였다.

Background Radiofrequency endovenous closure (radiofrequency ablation [RFA]) is a technique used to treat varicose veins by applying high-frequency heat to denature vein wall protein components, such as collagen, resulting in vein closure. RFA has been applied as a non-reimbursable treatment since 2005, before the implementation of the New Health Technology Assessment System. This technology was selected for reassessment following requests from relevant organizations seeking a rational basis for the use of non-reimbursable health technologies. To provide current evidence on the safety and effectiveness of RFA compared with alternative technologies, the Second Health Technology Reassessment Committee convened on February 16, 2024, to review the reassessment plan and subcommittee composition before conducting the evaluation.

Objectives This study aimed at evaluating the clinical safety and effectiveness of RFA in treating varicose veins and determining its appropriate level of recommendation for clinical use.

Method A systematic review was conducted to evaluate the safety and effectiveness of RFA in treating varicose veins. All methods were discussed and finalized by the “Joint Subcommittee on Radiofrequency Ablation and Endovenous Laser Treatment” (hereinafter referred to as the “subcommittee”) in accordance with the assessment objectives. The subcommittee consisted of seven members: two from the department of cardiovascular and thoracic surgery, two from the department of vascular surgery, two from the department of radiology, and one from the department of evidence-based medicine.The target population included patients with varicose veins. Comparator interventions included surgical treatment (varicose vein stripping and ligation), cyanoacrylate adhesive closure (CAC), percutaneous mechanochemical endovenous ablation (MOCA), ultrasound-guided foam sclerotherapy (UGFS), and compression therapy. Outcome variables were categorized into safety and effectiveness, with safety assessed based on procedure-related complications, adverse events, and procedure-related pain. Effectiveness was assessed based on treatment success (closure rate, recurrence, revision and additional treatment, and ulcer healing), symptom improvement, quality of life, and patient satisfaction. Regarding study type, only randomized controlled trials (RCTs) were included in the assessment. Research literature was retrieved from three international databases (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and EBM Reviews: Cochrane Central Register of Controlled Trials) and three domestic databases (KoreaMed, Korean Medical Article Database, and Research Information Service of Korea). The final search was conducted on April 8, 2024. Cochrane's Risk of Bias was used to assess the risk of bias in the final selected studies. The quality of results from the systematic literature review was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation method. Data were extracted and presented in tables using a predetermined data extraction format and meta-analyzed when quantitative analysis was possible. All processes were conducted independently by two assessors, with any disagreements resolved by consensus. A patient value survey was conducted through a focus group interview (FGI) with seven individuals diagnosed with varicose veins within the last 3 years who had received RFA. The survey was conducted using a semi-structured questionnaire, covering 22 items across five survey domains: disease experience, understanding of health technology, treatment decisions, treatment process, and post-treatment complications. Participant statements were grouped and categorized into themes. Based on the subcommittee’s findings, the Health Technology Reassessment Committee determined the level of recommendation after final deliberation.

Results The systematic literature review identified 25 RCTs (reported in 34 articles). All participants had varicose veins, primarily involving the great saphenous vein. Notably, some cases also involved the small saphenous veins and perforator veins. For comparator as a stand-alone treatment, 13 studies compared RFA with surgical treatment, four with CAC, four with MOCA, and four with UGFS. Furthermore, two studies evaluated the effectiveness of RFA combined with compression therapy. The risk of bias in each study was considered either “uncertain” or “low” for most assessment items.

Safety The safety of RFA for treating varicose veins was reviewed based on the type of comparator intervention. Procedure-related complications and adverse events were classified as either major or minor complications. Among the 12 studies comparing RFA with surgical treatment, most reported no major complications or adverse events. Notably, one study reported deep vein thrombosis (DVT) events (0.9%) in the RFA group. In the comparator group, DVT was reported in five studies, ranging from 0.8% (1/124) to 4.4% (1/23). Regarding minor complications and adverse events, most complications, such as hematomas and infections, occurred less or at similar rates in the RFA group; however, some studies reported a higher incidence of thrombophlebitis and pigmentation. Procedure-related pain outcomes were reported by six studies; three found significantly lower levels of pain in the RFA group, while three found no significant difference. Of the four studies comparing RFA with CAC, most studies reported no major complications or adverse events, with only one case of DVT (0.7%) in the RFA group in one study. For minor complications and adverse events, one study reported no significant difference, two reported more complications (e.g., ecchymosis) in the RFA group, and one reported more paresthesias and bruising but less thrombophlebitis and pigmentation in the RFA group on a case-by-case basis. Procedure-related pain outcomes were reported in two studies, with one reporting no significant difference between the two groups and the other reporting higher intra- and post-procedure pain scores in the RFA group. Of the four studies comparing RFA with MOCA, two reported major complications or adverse events. In the RFA group, each study noted one case of DVT, one of sensory disturbance, and one of nerve injury. Additionally, one study reported a case of DVT in the comparator group. Minor complications and adverse events were reported in four studies, with similar rates of complications in both groups. Procedure-related pain outcomes were reported in four studies, with two reporting no significant difference between the two groups; one reporting higher intra-procedure pain scores in the RFA group; and one reporting decreased post-procedure pain scores, with no clear indication of differences between groups. Of the four studies comparing RFA with UGFS, major complications and adverse events were reported in three studies. These included four cases (10%) of DVT and one case (0.8%) of pulmonary embolism in the comparator group across two studies and one case (0.8%) of DVT in one study. Minor complications and adverse events were reported in some studies as less frequent in the RFA group or comparable to the comparator group, except for paresthesias and skin burns, which were more common in the RFA than in the comparator group. Procedure-related pain outcomes were reported in two studies, with both studies reporting similar post-procedure pain scores and pain incidence between groups. reporting similar post-procedure pain scores and pain incidence between groups.

Effectiveness The effectiveness was assessed according to the type of comparator intervention. Outcome indicators were categorized into successful treatment (target vein closure rate, recurrence, retreatment and additional treatment, and ulcer healing), symptom improvement, quality of life, recovery, and patient satisfaction.