방사선치료 체내고정용 재료

Abstract

평가배경

‘방사선치료 체내고정용 재료’는 전립선암의 방사선치료 시, 전립선과 매우 근접한 직장 내부로 삽입하는 풍선 모양의 재료이다. 방사선치료 체내고정용 재료는 체외 방사선치료 시 치료 부위의 움직임을 최소화하기 위한 일회용 재료로써 2019년 선별급여 50%로 사용되고 있고, 현재까지 국내에서 의료기술평가가 수행된 바 없었다.

‘방사선치료 체내고정용 재료’는 의료기술재평가 수요조사를 통해 의료기술재평가 안건으로 선정되었다.동 재료의 안전성 및 효과성에 대한 근거를 확인하고자, 2024년 제3차 의료기술재평가위원회(2024.3.8.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적

본 평가의 목적은 전립선암 환자에서 전립선암 치료 시 방사선치료 체내고정용 재료를 이용한 체외 방사선치료가 전립선을 고정시켜 전립선암에 선량을 높이고 직장벽 등 주변 정상 조직의 선량을 줄이기 위한 목적으로 사용 시 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법

전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “방사선치료 체내고정용 재료 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 방사선종양학과 2인, 비뇨의학과 2인, 근거기반의학 1인, 총 5인으로 구성하였다.

본 평가의 대상자는 전립선암 환자이며, 이는 방사선치료 체내고정용 재료 급여기준(보건복지부고시 제2022-203호)에 근거하여 전립선암 환자로 제한하였다. 중재기술은 ‘방사선치료 체내고정용 재료를 사용한 전립선암 체외 방사선치료’로 결정하였고, 비교기술은 ‘동 치료재료를 사용하지 않은 전립선암 체외 방사선치료’로 결정하였다. 동 치료재료는 직장 전(anterior)벽 등 전립선 주변부 침윤 여부에 상관없이 전립선 치료 시 적용가능하고, 2023년 건강보험요양급여로 등재된 ‘전립선암 방사선 치료를 위한 생분해성 물질 주입술[초음파유도료 포함]’은 전립선 주변부 침윤이 동반되지 않은 환자에서만 사용가능하다는 소위원회 의견이 있었다. 이에 두 치료재료의 적응증은 차이가 있어, 본 평가에서는 ‘방사선치료 체내고정용 재료’ 사용유무를 비교해 치료재료의 효과를 확인하기로 소위원회 논의를 통해 결정하였다. 평가결과는 안전성, 효과성, 경제성을 중심으로 검토하였다. 안전성은 시술 중 재료로 인한 직장 불편감 혹은 부작용 등을 주요 지표로 설정하였다. 효과성은 일차지표로 직장 및 비뇨기계 독성, 전립선 변위를, 이차지표로 정상 조직 방사선량(조사선량 및 조사용적), 삶의 질 등으로 하였다. 경제성은 비용 및 비용효과성을 평가하기로 하였다.

연구의 검색은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스, 한국교육학술정보원) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 5. 8.).

소위원회에서 논의된 선택 및 배제기준에 따라 연구를 선택하였으며, 최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB), Risk of Bias Assessment tool for Non-randomised Study (RoBANS)를 사용하였다. 자료추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행한 후 의견 불일치가 있을 경우 제3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 정량적 분석(quantitative analysis)과 정성적(qualitative review) 분석을 하였다. 체계적 문헌고찰 결과의 근거수준은 Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE) 접근 방법으로 평가하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과

방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료에 대한 연구는 총 27편(중재군 390명, 대조군 614명)이 선택되었다. 연구유형별로는 무직위배정 비교임상시험(Randomized controlled trial, RCT) 1편, 전향적 코호트 3편, 비교간섭시계열 연구 23편이었다. 대상환자는 전립선암 환자를 대상으로 한 연구 24편, 전립선 적출술을 시행한 환자를 대상으로 한 연구 3편이었다.

방사선치료기술 중 외부방사선치료(External Beam Radiation Therapy, EBRT)에 대한 결과를 보고한 연구가 22편, 정위체부방사선치료(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)에 대한 결과를 보고한 연구가 5편이었다. 본 평가에서 비용 및 비용효과성을 보고한 연구는 확인되지 않았다.

안전성

방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료 사용에 대한 안전성은 ‘시술 중 재료로 인한 직장 불편감 혹은 부작용’으로 평가하였고, 해당 결과는 6편에서 보고하였다. 6편 중 3편(전체 3/42명, 7.1%)에서 기저질환(치질)으로 인해 치료재료 사용을 중단하였고, 6편 중 4편에서 국소마취제 처방을 받거나 ‘방사선치료 체내고정용 재료’를 이용한 치료를 일시 중단하였다. 6편 중 2편(전체 42/46명, 8.7%)에서는 국소 항문자극 혹은 직장의 국소압력 증가를 일시적으로 경험하였다고 하였다.

효과성

방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료 사용에 대한 효과성은 직장 혹은 비뇨기계 독성, 전립선 변위, 정상 조직 방사선량(조사선량(Gy), 조사용적), 삶의 질로 평가하였다. 그러나 선택된 연구 중 삶의 질을 보고한 연구는 없었다. 효과성은 각각의 결과지표에 대해 EBRT와 SBRT로 나누어 정리하였다.

직장 혹은 비뇨기계 독성

방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료로 인한 전립선 변위에 대한 결과는 EBRT를 사용한 연구에서 확인하였고, SBRT를 사용한 연구에서는 확인되지 않았다.

직장 독성은 총 2편(RCT연구 1편과 비교간섭시계열연구 1편)에서 보고하였다. RCT 1편에서는 후기(13~30개월) 직장 독성 2~3등급에 해당되는 부작용이 사용군에서는 발생하지 않았으나, 미사용군에서는 2명 발생하였다. 이 중 2등급 직장독성이 발생한 1명은 2회의 레이저 응고술을 받았으며, 3등급 직장독성이 발생한 1명은 직장 출혈로 인해 2회의 수혈과 5회의 레이저 응고술을 시행받았다. 후기 직장 독성 1등급은 사용군 20.8%(5/24명), 미사용군 58.3%(14/24명)가 발생하여 사용군에서 미사용군 보다 유의하게 적게 발생하였다(p=0.003). 초기(~12개월) 직장 독성은 사용군과 미사용군 간 통계적 유의성을 보고하지 않았다. 비교간섭시계열 연구 1편에서는 점액 손실과 직장 불편감이 6주와 48개월 시점에 사용군에서 미사용군보다 더 적게 발생하였고(p<0.01), 대변 빈도는 48개월 시점에 사용군에서 미사용군보다 더 적게 발생하였다. 출혈은 48개월 시점에서 두 군간 차이가 없었다.

비뇨기계 독성은 총 2편(RCT 1편, 비교간섭시계열연구 1편)에서 보고하였다. RCT 1편은 만성 비뇨기계 독성에 대해 군 간 차이에 대한 통계적 유의성을 보고하지 않았다. 비교간섭시계열연구 1편은 요실금이 48개월 시점에서 사용군(11.1%)이 미사용군(20.7%)보다 통계적으로 유의하게 적게 발생하였다(p<0.001).

전립선 변위

방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료로 인한 전립선 변위에 대한 결과는 EBRT를 사용한 연구에서 확인하였으나, SBRT를 사용한 연구에서는 보고하지 않았다. 전립선 변위를 보고한 연구는 총 6편으로, 분할 내(Intra fraction)와 분할 간(Inter fraction) 방사선치료로 나누어 기술하였다.

Background In patients with prostate cancer, an "endorectal balloon" (ERB), a balloon-shaped device, is inserted into the rectum in close proximity to the prostate during radiotherapy. The ERB is a disposable device intended to minimize target motion during external beam radiation therapy (EBRT) and has been partially reimbursed (50% selective coverage) since 2019. To the best of our knowledge, no domestic health technology assessment has been performed. The ERB was selected for health technology reassessment through a formal call for reassessment proposals. To examine evidence regarding the safety and effectiveness of this device, a reassessment was conducted after reviewing the reassessment plan and subcommittee formation by the Third Health Technology Reassessment Committee (March 8, 2024).

Objective The objective of this reassessment was to determine whether using an ERB during EBRT in patients with prostate cancer to stabilize the prostate, increase the dose to the tumor, and decrease the dose to surrounding normal tissues, such as the rectal wall, is safe and effective and to establish a recommendation grade for this technology.

Methods A systematic literature review was performed to evaluate the safety and effectiveness of the ERB for patients with prostate cancer. All assessment methods were finalized upon discussion by the "Endorectal Balloon Subcommittee" (hereafter referred to as the "Subcommittee") in consideration of the assessment objectives. The Subcommittee comprised five members: two from Radiation Oncology, two from Urology, and one from Evidence-Based Medicine. For this assessment, the target population was patients with prostate cancer in accordance with the reimbursement criteria for the ERB (Ministry of Health and Welfare Notice No. 2022-203). The intervention was defined as EBRT for prostate cancer using the ERB, and the comparator was EBRT for prostate cancer without using the ERB. According to the Subcommittee, this device can be applied to prostate radiotherapy regardless of infiltration of the anterior rectal wall or the periprostatic region. Conversely, the "biodegradable substance injection for prostate cancer radiotherapy (including ultrasound guidance)," listed in the National Health Insurance coverage in 2023, is only applicable in patients without periprostatic invasion. Given the distinct indications for these two materials, the Subcommittee compared the use versus non-use of the ERB to ascertain its effectiveness in this assessment. The assessment findings were reviewed with a focus on safety, effectiveness, and cost-effectiveness. Safety was primarily evaluated based on rectal discomfort or adverse events attributed to the device during the procedure. Effectiveness was assessed by determining rectal and urinary toxicity, prostate motion, dose to organs at risk (OAR) (dose in Gy and irradiated volume), and quality of life as secondary endpoints. Economic evaluation was planned to examine costs and cost-effectiveness.

Based on the key questions, literature searches were performed in three international databases (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews–Cochrane Central Register of Controlled Trials) and three Korean databases (KoreaMed, Korean Medical Database, and the Korea Education and Research Information Service). The final search date was May 8, 2024.

Studies were selected according to the inclusion and exclusion criteria agreed upon by the Subcommittee. The risk of bias in the final studies was assessed using Cochrane's Risk of Bias tool and the Risk of Bias Assessment Tool for Non-randomized Studies. Data extraction was independently conducted by two reviewers using a predefined form, and any discrepancies were resolved by discussion with a third reviewer until a consensus was reached. Data were analyzed through a meta-analysis for quantitative outcomes and a narrative synthesis for qualitative findings.