자궁경부확대촬영검사

Abstract

평가배경 자궁경부확대촬영검사(Cervicography)는 자궁경부암 조기진단 목적으로 실시하는 1차 선별검사로서 자궁경부세포진검사의 낮은 민감도를 보완하기 위해 실시한다. 자궁경부확대촬영검사는 신의료기술평가 제도가 도입되기 이전에 비급여로 등재된 기술(보건복지부고시 제2002-88호, 2002.12.18.)로 국내에서 의료기술평가를 받은 적이 없었다. 자궁경부확대촬영검사는 유관기관 의뢰를 받아 의료기술재평가 안건으로 선정되었다. 다양한 대체 의료기술이 존재하는 현 시점에서 비교기술 대비 동 기술의 안전성 및 효과성에 대한 근거를 확인하고자, 2024년 제2차 의료기술재평가위원회(2024.2.16.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적 본 평가의 목적은 자궁경부확대촬영검사가 ‘자궁경부암 의심환자’에서 자궁경부암 선별하는데 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법 자궁경부암 의심환자에서 자궁경부확대촬영검사에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “자궁경부확대촬영검사 평가 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 산부인과 3인, 병리과 1인, 근거기반의학 1인의 전문가 5인으로 구성하였다. 본 평가의 대상자는 자궁경부암 의심환자이며, 참고표준검사는 질확대경을 통한 조직검사로 정의하였다. 결과변수는 안전성과 효과성을 확인하였으며, 안전성은 촬영기기로 인한 부작용을 지표로 하였고, 효과성은 진단정확도와 의료결과에 미치는 영향을 지표로 하였다. 연구의 검색은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스, 한국교육학술정보원) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 3. 26.). 소위원회에서 논의된 선택 및 배제기준에 따라 연구를 선택하였으며, 최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 Quality assessment of diagnostic accuracy studies-2 (QUADAS-2)를 사용하였다. 사전에 정한 자료추출 서식을 활용해 자료를 추출하여 진단정확도를 2x2표로 제시하고, 메타분석을 수행하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며, 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과 본 평가의 최종 선택 연구는 총 13편(대상자 수 11,601명)으로 모두 진단법평가연구이었다. 개별 연구에서 자궁경부확대촬영검사 진단 기준은 비정형(atypical) 이상 9편, 양성(positive) 4편이었고, 조직검사의 진단기준은 목표질환인 자궁경부암과 자궁경부암 전구단계(Cervical intraepithelial neoplasia (이하 CIN) 3~CIN 1)까지 다양하였다. 비교검사는 질확대경검사 3편이었고, 자궁경부세포진재검사 4편이었다. 연구의 비뚤림위험 평가결과 ‘환자선택’과 ‘연구진행과 시점’에서 높은 혹은 불확실한 위험이 일부 확인되었으나, 이외 전반적 비뚤림 위험은 낮았다. 1.1 안전성 선택 연구에서 자궁경부확대촬영검사의 안전성(촬영기기로 인한 부작용 등) 결과를 보고한 연구는 없었다. 1.2 효과성 자궁경부확대촬영검사의 효과성은 진단정확도, 의료결과에 미치는 영향으로 평가하였다. 이 중 의료결과에 미치는 영향을 보고한 연구는 없었다. 본 평가에서는 ‘암 검진 실시기준 [별표 2] 암결과판정기준’(보건복지부고시 제2017-254호)에 따라 CIN 1 이상 자궁경부암 전구단계로 정의하고 평가하였다. 이에 목표질환인 조직검사 결과를 기준으로 자궁경부암, CIN 3 이상, CIN 2 이상, CIN 1 이상으로 나누어 기술하였다.

자궁경부암 자궁경부확대촬영검사 4편의 연구 중 합성가능한 3편의 자궁경부암 진단정확도 결과는 통합 민감도 0.80 (95% Confidence Interval (이하, CI) 0.39, 0.96), 통합 특이도 0.39 (95% CI 0.11, 0.75), 통합 곡선하 면적(Area under the curve (이하, AUC) 0.61 (95% CI 0.34, 0.83)이었다. 자궁경부확대촬영검사와 자궁경부세포진재검사를 비교한 1편 연구에서 자궁경부확대촬영검사의 민감도 1.00, 특이도 0.15, AUC 0.17이었고, 자궁경부세포진재검사의 민감도 0.00, 특이도 0.47, AUC 0.46이었다. 자궁경부확대촬영검사와 질확대경검사를 비교한 연구는 없었다

자궁경부상피내종양 3 이상 자궁경부확대촬영검사 4편 연구의 자궁경부상피내종양 3이상의 진단정확도 결과는 통합 민감도 0.85 (95% CI 0.81, 088), 통합 특이도 0.49 (95% CI 0.44, 0.54), 통합 AUC 0.70 (95% CI 0.67, 0.70)이었다. 자궁경부확대촬영검사와 질확대경검사를 비교한 연구는 1편으로 자궁경부확대촬영검사의 민감도 1.00, 특이도 0.48, AUC 0.49 이었고, 질확대경검사의 결과는 민감도 1.00, 특이도 0.22, AUC 0.23이었다. 자궁경부확대촬영검사와 자궁경부세포진재검사를 비교한 2편 연구에서 자궁경부확대촬영검사의 자궁경부상피내종양 3이상의 진단정확도 결과는 통합 민감도 0.89 (95% CI 0.58, 0.98), 통합 특이도 0.30 (95% CI 0.09, 0.64), 통합 AUC 0.66 (95% CI 0.40, 0.84)이었고, 자궁경부세포진재검사 결과는 통합 민감도 0.74 (95% CI 0.65, 0.93), 통합 특이도 0.78 (95% CI 0.39, 0.95), 통합 AUC 0.76 (95% CI 0.52, 0.90)이었다.

자궁경부상피내종양 2 이상 자궁경부확대촬영검사 11편 연구에서 자궁경부상피내종양 2이상의 진단정확도 결과는 통합 민감도 0.79 (95% CI 0.67, 0.87), 통합 특이도 0.50 (95% CI 0.37, 0.62), 통합 AUC 0.66 (95% CI 0.57, 0.74)이었다. 자궁경부확대촬영검사와 질확대경검사를 비교한 연구 2편에서 자궁경부확대촬영검사 결과는 통합 민감도 0.29 (95% CI 0.01, 0.95), 통합 특이도 0.57 (95% CI 0.04, 0.98), 통합 AUC 0.42 (95% CI 0.67, 0.88)이었고, 질확대경검사 결과는 통합 민감도 0.51 (95% CI 0.36, 0.67), 통합 특이도 0.57 (95% CI 0.41, 0.72), 통합 AUC 0.54 (95% CI 0.43, 0.64)이었다. 자궁경부확대촬영검사와 자궁경부세포진재검사를 비교한 연구 4편에서 자궁경부확대촬영검사 결과는 자궁경부상피내종양 2이상의 통합 민감도 0.85 (95% CI 0.57, 0.96), 통합 특이도 0.40 (95% CI 0.17, 0.68), 통합 AUC 0.66 (95% CI 0.45, 0.82)이었고, 자궁경부세포진재검사 결과는 통합 민감도 0.68 (95% CI 0.52, 0.81), 통합 특이도 0.67 (95% CI 0.50, 0.80), 통합 AUC 0.67 (95% CI 0.57, 0.76)이었다.

자궁경부상피내종양 1 이상 자궁경부확대촬영검사 11편 연구에서 자궁경부상피내종양 1이상의 진단정확도 결과는 통합 민감도는 0.74 (95% CI 0.64, 0.85), 통합 특이도 0.59 (95% CI 0.47, 0.70), 통합 AUC 0.68 (95% CI 0.60, 0.75)이었다. 자궁경부확대촬영검사와 질확대경검사를 비교한 연구 3편에서 자궁경부확대촬영검사 진단정확도 결과는 통합 민감도 0.76 (95% CI 0.50, 0.90), 통합 특이도 0.60 (95% CI 0.35, 0.80), 통합 AUC 0.68 (95% CI 0.52, 0.81)이었고, 질확대경검사 결과는 통합 민감도 0.78 (95% CI 0.39, 0.93), 통합 특이도 0.51 (95% CI 0.21, 0.80), 통합 AUC 0.63 (95% CI 0.41, 0.81)이었다. 자궁경부확대촬영검사와 자궁경부세포진재검사를 비교한 연구 3편에서 자궁경부확대촬영검사 결과는 통합 민감도 0.85 (95% CI 0.77, 0.91), 통합 특이도 0.54 (95% CI 0.43, 0.64), 통합 AUC 0.72 (95% CI 0.65, 0.78)이었고, 자궁경부세포진재검사 결과는 통합 민감도 0.53 (95% CI 0.37, 0.69), 통합 특이도 0.70 (95% CI 0.54, 0.82), 통합 AUC 0.62 (95% CI 0.51, 0.72)이었다.

결론 및 권고결정 의료기술재평가 소위원회는 자궁경부암 의심환자에서 자궁경부확대촬영검사의 안전성과 효과성 결과를 현재 확인된 근거를 바탕으로 다음과 같이 제안하였다. 의료기술재평가 소위원회에서는 자궁경부암 의심환자에서 자궁경부암 선별의 보조검사로 자궁경부확대촬영검사는 카메라를 이용해 외자궁부의 사진촬영 영상을 판독하기 때문에 신체에 직접적인 위해를 가하지 않아 안전한 검사로 평가하였다. 자궁경부확대촬영검사는 자궁경부암과 자궁경부상피내종양 1~3을 선별하기 위한 보조검사로 진단정확도는 통합 민감도 0.74~0.85, 통합 특이도 0.39~0.59, 통합 AUC 0.61~0.70이었지만, 진단정확도 결과와 다른 임상적 상황을 종합적으로 고려하였을 때 효과성을 판단하기는 어려웠다. 이에 자궁경부암 의심환자에서 자궁경부확대촬영검사는 안전하고, 의료진의 전문성 등 임상적 환경에 따라 선별 보조검사로 선택적 사용을 고려할 수 있는 검사로 평가하였다. 본 평가에서는 자궁경부세포진검사 결과에 따라 양성인 환자와 음성인 환자를 나누어 자궁경부확대촬영검사 효과를 평가하고자 하였으나, 음성 환자에서 자궁경부확대촬영검사를 보고한 연구가 없었다. 또한 양성인 환자 중 저등급병변, 또는 고등급병변에 따른 분석을 시도하였으나, 대부분의 연구에서 대상자가 혼재되어 이를 나누어 평가할 수 없었다. 본 평가에 선택된 연구의 출판연도가 모두 2005년 이전으로 확인되어 현재 시행하는 진단기준 및 진단방법과 연구에서 시행한 것과는 차이가 있을 수 있다는 의견이었다. 2024년 제9차 의료기술재평가위원회(2024.9.6.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 “자궁경부확대촬영검사”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 자궁경부암 선별을 위한 자궁경부세포진검사의 보조검사로 자궁경부확대촬영검사의 사용을 ‘약하게 권고함’으로 결정하였다.

Background Cervicography is a primary screening test used for the early detection of cervical cancer. It is performed to compensate for the low sensitivity of Pap smears. Cervicography was listed as a non-reimbursable technology before the introduction of the new health technology assessment system (Ministry of Health and Welfare Notice No. 2002-88, December 18, 2002) and had never undergone a health technology assessment in Korea. Cervicography was selected as a health technology reassessment item at the request of relevant organizations. To Validate the evidence regarding the safety and effectiveness of this technology compared to alternative technologies, particularly in the context of various alternative health technologies, the Second Health Technology Reassessment Committee convened on February 16, 2024, to deliberate on the reassessment plan and subcommittee composition, followed by the reassessment.

Objectives The aim of this assessment was to provide evidence on the clinical safety and effectiveness of cervicography in screening for cervical cancer in women with suspected cervical cancer, and to determine the level of recommendation for its use.

Method A systematic review was conducted to assess the safety and effectiveness of cervicography in women with suspected cervical cancer. All evaluation methods were discussed and finalized by the “Subcommittee for Cervicography Assessment” (hereinafter referred to as the “subcommittee”) in consideration of the purpose of the assessment. The subcommittee was compised of five experts, including three specialists in obstetrics and gynecology, one in pathology, and one in evidence-based medicine. The study population for this assessment included of patients with suspected cervical cancer, with the reference standard test defined as colposcopy-directed biopsy. The outcome variables were safety and effectiveness, with safety assessed by adverse events caused by the imaging device and effectiveness evaluated by diagnostic accuracy and impact on medical outcomes. A literature search was conducted in three international databases (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials) and three domestic databases (KoreaMed, Korean Medical Article Database, and Korean Institute of Education and Research) based on key questions (last searched on March 26, 2024). The selection of studies was conducted in accordance with the inclusion and exclusion criteria delineated by the subcommittee. The risk of bias assessment of the final selected studies was undertaken using the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2) tool. The data were extracted using a predetermined data extraction format and presented in a 2 × 2 table of diagnostic accuracy, followed by meta-analysis. All processes were conducted independently by two assessors, and in the event of disagreement, a consensus was reached between the assessors. The Health Technology Reassessment Committee conducted a final review of this assessment based on the findings of the subcommittee and determined the final recommendation.

Results The final selection of studies for this review included 13 studies (11,601 participants), all of which were diagnostic evaluations. In the individual studies, the diagnostic criteria for cervicography ranged from “atypical” in nine studies and “positive” in four studies, and the diagnostic criteria for biopsy ranged from the target disease, cervical cancer, to cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 3 to CIN 1. The comparator was colposcopy-directed biopsy in three studies and Pap smear in four studies. The risk of bias assessment identified certain high or unclear risks in the domains of patient selection and study design and timing. However, the overall risk of bias was deemed low.

1.1 Safety None of the selected studies reported data on the safety of cervicography, including adverse events related to the imaging device.

1.2 Effectiveness The effectiveness of cervicography was assessed based on diagnostic accuracy and impact on health outcomes. However, only a few studies were reported, with none reporting an impact on health outcomes. This assessment defined and evaluated CIN 1 and higher as the precursor of cervical cancer according to the “Guidelines for Cancer Screening [Appendix 2] Cancer Outcome Criteria” (MOHW Notice No. 2017-254). The data were categorized based on the histopathologic findings of the target disease, including cervical cancer, CIN 3 or higher, CIN 2 or higher, and CIN 1 or higher.

Cervical cancer Of the four cervicography studies, the three pooled cervical cancer diagnostic accuracy results yielded a pooled sensitivity of 0.80 (95% confidence interval [CI] 0.39, 0.96), a pooled specificity of 0.39 (95% CI 0.11, 0.75), and a pooled area under the curve (AUC) of 0.61 (95% CI 0.34, 0.83). In a comparative study of cervicography and Pap smear, cervicography demonstrated a sensitivity of 1.00, a specificity of 0.15, and an AUC of 0.17. Conversely, Pap smear exhibited a sensitivity of 0.00, a specificity of 0.47, and an AUC of 0.46. There were no studies comparing cervicography with colposcopy-directed biopsy.

CIN 3 or higher The diagnostic accuracy results for CIN 3 or higher in the four cervicography studies yielded a pooled sensitivity of 0.85 (95% CI 0.81, 0.88), a pooled specificity of 0.49 (95% CI 0.44, 0.54), and a pooled AUC of 0.70 (95% CI 0.67, 0.70). One study compared cervicography with colposcopy-directed biopsy and found that cervicography had a sensitivity of 1.00, specificity of 0.48, and AUC of 0.49, while colposcopy had a sensitivity of 1.00, specificity of 0.22, and AUC of 0.23. In two studies comparing cervicography with Pap smear, the diagnostic accuracy results of cervicography for CIN 3 or higher yielded a pooled sensitivity of 0.89 (95% CI 0.58, 0.98), a pooled specificity of 0.30 (95% CI 0.09, 0.64), and a pooled AUC of 0.66 (95% CI 0.40, 0.84). Pap smear results yielded a pooled sensitivity of 0.74 (95% CI 0.65, 0.93), a pooled specificity of 0.78 (95% CI 0.39, 0.95), and a pooled AUC of 0.76 (95% CI 0.52, 0.90).

CIN 2 or higher The diagnostic accuracy results for CIN 2 or higher in the 11 cervicography studies yielded a pooled sensitivity of 0.79 (95% CI 0.67, 0.87), a pooled specificity of 0.50 (95% CI 0.37, 0.62), and a pooled AUC of 0.66 (95% CI 0.57, 0.74). In two studies comparing cervicography with colposcopy-directed biopsy, cervicography results demonstrated a pooled sensitivity of 0.29 (95% CI 0.01, 0.95), a pooled specificity of 0.57 (95% CI 0.04, 0.98), and a pooled AUC of 0.42 (95% CI 0.67, 0.88). Colposcopy-directed biopsy results yielded a pooled sensitivity of 0.51 (95% CI 0.36, 0.67), a pooled specificity of 0.57 (95% CI 0.41, 0.72), and a pooled AUC of 0.54 (95% CI 0.43, 0.64). The four studies comparing cervicography with Pap smear showed that cervicography yielded a pooled sensitivity of 0.85 (95% CI 0.57, 0.96), a pooled specificity of 0.40 (95% CI 0.17, 0.68), and a pooled AUC of 0.66 (95% CI 0.45, 0.82). Pap smear results demonstrated a pooled sensitivity of 0.68 (95% CI 0.52, 0.81), a pooled specificity of 0.67 (95% CI 0.50, 0.80), and a pooled AUC of 0.67 (95% CI 0.57, 0.76).

CIN 1 or higher The diagnostic accuracy results for CIN 1 or higher in the 11 cervicography studies yielded a pooled sensitivity of 0.74 (95% CI 0.64, 0.85), a pooled specificity of 0.59 (95% CI 0.47, 0.70), and a pooled AUC of 0.68 (95% CI 0.60, 0.75). In the three studies comparing cervicography with colposcopy-directed biopsy, the diagnostic accuracy results for cervicography yielded a pooled sensitivity of 0.76 (95% CI 0.50, 0.90), a pooled specificity of 0.60 (95% CI 0.35, 0.80), and a pooled AUC of 0.68 (95% CI 0.52, 0.81). Colposcopy results demonstrated a pooled sensitivity of 0.78 (95% CI 0.39, 0.93), a pooled specificity of 0.51 (95% CI 0.21, 0.80), and a pooled AUC of 0.63 (95% CI 0.41, 0.81). In the three stud