배뇨장애에서의 천수신경조절술

Abstract

평가배경

천수신경조절술(Sacral Nerve Modulation)은 배뇨반사의 척수 단계 중추인 천수에서 천수신경근이 나오는 부위에 지속적인 신경자극이 가능한 신경조절장치를 이식하고 이를 미세 조절하여 비정상적인 배뇨반사를 줄이는 치료방법이다. 배뇨장애는 요를 저장하고 배출하는 과정이 정상적으로 이루어지지 못하는 것으로 저장기능에 문제가 생기면 소변이 새는 요실금 형태의 증상이 나타나고, 배출기능에 문제가 생기면 배뇨지연, 요정체 등의 증상이 주로 나타난다. 천수신경조절술은 신의료기술평가 제도 시행 전 도입된 등재급여 기술이다(보건복지부고시 제2006-56호, 2006.07.25.).

동 기술은 국내ㆍ외 임상진료지침 검토와 내부 모니터링을 통해 재평가 안건으로 발굴되었다. 다양한 대체 의료기술이 존재하는 현시점에서 비교기술 대비 동 기술의 효과성에 대한 근거를 확인하고자, 2023년 제9차 의료기술재평가위원회(2023. 9. 8.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적

본 평가의 목적은 배뇨장애 환자에서 천수신경조절술을 증상개선을 위한 목적으로 사용하는 것은 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법

배뇨장애 환자에서 천수신경조절술에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “배뇨장애에서의 천수신경조절술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 의료기술재평가위원회에서 결정된 비뇨의학과 2인, 산부인과(비뇨부인과) 2인, 대장항문외과 2인, 근거기반의학 1인, 총 7인으로 구성하였다.

본 평가의 대상자는 배뇨장애 환자, 비교시술은 Sham, 보툴리늄독소 주입법으로 정의하였다. 결과변수로는 안전성과 효과성을 확인하였으며, 안전성은 시술 및 기기 관련 이상반응, 그 외 이상반응을 결과지표로, 효과성은 증상개선, 삶의 질, 환자 만족도를 결과지표로 평가하였다. 연구유형은 비교연구 이상의 연구만 평가에 포함키로 하였다.

체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 2. 26.).

최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 무작위배정 임상시험 연구는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를, 비무작위 연구는 risk of bias assessment for nonrandomized studies (RoBANS Ver.2)를 사용하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였다. 사전에 정한 자료추출 서식을 활용해 자료를 추출하여 표로 제시하고, 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다.

본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과

체계적 문헌고찰 결과 최종 선택된 연구는 총 6편(대상자수 3,370명, 치료군 1,688명, 대조군 1,682명)으로 무작위배정 임상시험 연구(RCT) 2편, 비무작위 연구(NRS) 4편이었다. 연구대상자는 과민성방광(절박성 요실금 동반/미동반) 환자 대상 연구 6편으로 이 중 1편에서만 요폐환자가 포함되었다.

비교군은 크게 2가지로 거짓치료(Sham)와의 비교연구 1편, 보툴리늄독소 주입법과의 비교 5편이었다. 비뚤림위험은 RCT 연구에서는 대체로 비뚤림위험이 낮음으로 평가되었고 NRS 연구에서는 비뚤림위험의 수준은 대체로 낮음이긴 하나 대상군 비교가능성, 교란변수, 노출 측정에서 비뚤림위험 불확실(각 25%), 선택적 결과 보고에서 비뚤림위험 높음으로 평가되었다(25%).

안전성

배뇨장애 환자에서 천수신경조절술의 안전성은 6편을 대상으로 검토한 결과 시술관련 부작용 및 이상반응을 확인하였고, 시술 및 기기관련 이상반응, 비뇨기 관련 지표, 시술후 통증 및 기타 부작용으로 분류하여 확인였다.

배뇨장애 환자(절박 요실금, 요폐 포함)에서 천수신경조절술과 거짓치료(Sham)를 비교한 1편의 연구에서는 시술 및 기기관련 이상반응, 비뇨기 관련 염증이 군당 1-2명 씩 발생함을 확인하였다.

난치성 과민성방광 증상을 보이는 환자(절박 요실금 동반/미동반)에서 천수신경조절술과 보툴리늄독소 주입법을 비교한 4편의 문헌에서는 시술 및 기기관련 이상반응으로 이식감염, 기기 오작동, 시술부위 감염, 시술부위 혈종, 기기 재배치, 시술 자극에 따른 통증이 보고되었으며 발생 건수는 군 간 차이가 없었다. 비뇨기 관련 지표에서는 요로감염, 요폐, 혈뇨 등이 보고되었고 군 간 유의한 차이가 없거나, 중재군에서 요로감염이 비교군보다 덜 발생함이 일부 문헌에서 확인되었다. 시술 후 통증 중 배뇨통은 중재군이 비교군보다 덜 발생하였고, 그 외 요통, 관절통 등에서는 군 간 유의한 차이 없었다. 기타 지표로 응급실 방문건수는 중재군이 비교군보다 유의하게 더 적었다.

효과성

배뇨장애 환자에서 천수신경조절술의 효과성은 4편의 연구를 대상으로 증상 개선, 삶의 질, 환자 만족도에 대한 결과로 평가하였다.

배뇨장애 환자(절박 요실금, 요폐 포함)에서 천수신경조절술과 거짓치료(Sham)를 비교한 1편의 연구에서는 증상개선 정도가 비교군보다 중재군에서 유의하게 높았고, 삶의 질에서는 군 간 유의한 차이 없었다. 환자 만족도를 보고한 연구는 없었다.

난치성 과민성방광 증상을 보이는 환자(절박 요실금 동반/미동반)에서 천수신경조절술과 보툴리늄독소 주입법을 비교한 3편의 연구에서는 증상 개선 지표로 치료성공, 일일 절박 요실금 변화량, 요실금 증상 해결 및 변화를 확인하였다. 6개월 이하 시점에는 천수신경조절술의 치료성공률과 일일절박 요실금 감소량이 비교군보다 낮았으나 2년 시점에서는 일일절박 요실금 변화가 군 간 차이가 없었다. 삶의 질 지표에서는 중재군의 요실금 증상으로 인한 불편지수가 비교군보다 높았고 삶의 질 지수는 유의한 차이가 없었고. 환자 만족도에서는 중재군이 비교군보다 만족도 점수가 낮거나 군 간 유의한 차이가 없었다.

결론 및 권고결정

의료기술재평가 소위원회에서는 배뇨장애에서 천수신경조절술의 안전성과 효과성 결과를 현재 확인된 근거를 바탕으로 다음과 같이 제시하였다.

체계적 문헌고찰 결과, 배뇨장애에서 천수신경조절술은 사망, 신경 손상과 같은 심각한 부작용 발생이 확인되지 않았고, 기기 이식 및 작동 과정에서 발생할 수 있는 이상반응들이 일부 보고되었으나 경미한 수준이며, 비뇨기 관련 이상반응은 보툴리늄독소 주입법에 비해 더 적게 발생하였기 때문에 동 기술은 안전한 기술로 평가하였다. 효과성의 경우, 천수신경조절술은 거짓치료군에 비해 증상개선에 효과적이었고, 보툴리늄독소 주입법과 비교시, RCT 연구(1편)에서는 중재군의 치료성공률과 환자 만족도가 더 낮고 삶의 질에서는 군 간 유의한 차이가 없었다. 이외 NRS 연구(2편)에서는 중재군의 치료성공률이 높거나 유의한 차이가 없었고 삶의 질과 환자 만족도는 군 간 유의한 차이가 없었다. 이를 바탕으로 천수신경조절술은 비정상적인 요저장장애를 개선시키는데 보툴리늄독소 주입법과 유사한 정도의 효과성을 가진 기술로 평가하였다. 이에 천수신경조절술은 보존적 요법으로 치료가 불가능한 배뇨장애 환자에서 비정상적인 배뇨척수반사를 개선시키기 위한 목적으로 사용을 고려할 수 있는 치료대안이 될 수 있다고 제언하였다.

2024년 제7차 의료기술재평가위원회(2024. 7. 12.)는 ‘배뇨장애에서 천수신경조절술’에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 천수신경조절술을 배뇨장애 환자의 증상개선 목적으로 사용하는 것을 ‘약하게 권고함’으로 결정하였다 (※ 동 시술은 보존적 요법으로도 효과가 없는 난치성 배뇨장애 환자에 한하여 제한적 사용을 권고함).

Sacral Nerve Modulation for Voiding Dysfunction

Background

Sacral neuromodulation (SNM) is a therapeutic intervention that entails the implantation of a neuromodulation device, which provides continuous neurostimulation and precise modulation of the sacral nerve roots from the sacrum, the spinal cord's center of voiding reflex control, with the objective of reducing abnormal voiding reflexes. Voiding dysfunction is defined as failure of the process of storing and discharging urine to occur normally. If there is a problem with the storage function, symptoms appear in the form of urine leakage. If there is a problem with the discharge function, symptoms such as delayed urination and urinary retention are mainly manifested. SNM is a listed benefit technology introduced before the implementation of a new health technology assessment system (Ministry of Health and Welfare Notice No. 2006-56, July 25, 2006).

This technology has been identified for reassessment through a review of national and international clinical guidelines and internal monitoring. In order to confirm evidence of the effectiveness of the technology compared to comparative technology at the present time when various alternative health technologies exist, the Ninth Health Technology Reassessment Committee (September 8, 2023) deliberated on the reassessment plan and subcommittee organization to conduct the reassessment.

Purpose

This assessment aimed to provide evidence on whether the use of SNM for symptomatic improvement in patients with voiding dysfunction is clinically safe and effective and to present the level of recommendation for its use.

Methods

The safety and effectiveness of SNM for voiding dysfunction were assessed through a systematic review. All assessment methods were finalized through discussions within the “Subcommittee for SNM for Voiding Dysfunction” (hereinafter the “Subcommittee”). The subcommittee was composed of seven members: two from urology, two from gynecology (urogynecology), two from colorectal surgery, and one from evidence-based medicine, as determined by the Health Technology Reassessment Committee.

The subjects of this assessment were defined as patients with voiding dysfunction and the comparative procedure as sham and botulinum toxin injection. Safety and effectiveness were identified as outcome variables, with safety being measured by procedure- and device-related adverse events (AEs) and other AEs, and effectiveness being measured by symptom improvement, quality of life, and patient satisfaction. In regard to the type of study, only comparative studies and above were included in the assessment.

The systematic review was conducted using key questions to search three international (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials) and three domestic (KoreaMed, Korean Medical Article Database (KMbase), and Research Information Service of Korea (RISS)) databases (last retrieved on February 26, 2024)

The final selected studies underwent a risk of bias assessment utilizing the Cochrane Risk of Bias (RoB) tool for randomized trials and the Risk of Bias Assessment for Non-randomized Studies (RoBANS v.2) for non-randomized studies. The results of the systematic review conducted for this assessment were assessed for quality of evidence using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) method. The data were extracted using a pre-established format for data extraction and were presented as Tables for diagnostic accuracy. When quantitative analysis could be performed, meta-analyses were performed. All processes were conducted independently by two assessors, and in case of disagreement, a consensus was reached between the assessors.

The assessment was subsequently reviewed by a subcommittee, after which a recommended rating was determined by the Health Technology Reassessment Committee following a final review.