한국형 양극성 장애 약물치료 알고리듬 2014: 총론

Abstract

2002년에 한국형 양극성 장애 약물치료 지침서(KMAP-BP2002)가 발표된 이후, 2006년에 한국형 양극성 장애 약물치료지침서의 개정판(KMAP-BP 2006), 2010년에 한국형 양극성장애 약물치료 지침서(KMAP-BP 2010)에 2차 개정판이 발표되었다. 그러나 양극성 장애는 다양한 임상 양상과 경과를보이는 질환이며 이에 따른 약물치료도 매우 복잡하고, 최근에는 양극성 장애의 약물치료에 대한 새로운 결과들이 지속적으로 발표되고 있다는 점에서 새로운 KMAP-BP의 개정이필요하게 되어 KMAP-BP 2014가 개발되었다. 본 연구는 110명의 양극성 장애 전문가에게 개정된 양극성 장애 약물치료설문지를 발송하여 이에 대한 회신을 보낸 64명의 의견을 종합하였다. 급성기 조증 삽화의 경우 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 가장 선호되는 치료전략이었다. 경조증에서는 기분조절제 단독과 비정형 항정신병약물 단독치료가 1차치료 선택이었다. 급성기 조증에서는 valproic acid와 lithium이 1차 치료약물로 선택되었으며, 특히 valproic acid는 조증의 모든 경우에서 최우선 치료약물로 선택되었다. 비정형 항정신병약물 가운데 olanzapine, quetiapine, aripiprazole, risperidone이조증의 모든 경우에 1차 치료약물로 선택되었으며, 경조증에서는 olanzapine, quetiapine, aripiprazole이 1차약물로 선택되었다. 경도-중등도의 양극성 우울증의 1차 치료전략은 기분조절제 단독, 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료, 비정형 항정신병약물과 lamotrigine의 병합치료가 선택되었다. 정신병적 증상을 동반하지 않은 심한 우울증에서는 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합치료, 비정형 항정신병약물과lamotrigine 병합치료, 그리고 기분조절제와 항우울제의 병합치료가 1차 치료전략이었으며, 정신병적 증상을 동반한 심한우울증에서는 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합치료,비정형 항정신병약물과 lamotrigine 병합치료, 기분조절제와비정형 항정신병약물과 항우울제의 병합치료, 비정형 항정신병약물과 기분조절제와 lamotrigine의 병합치료, 비정형 항정신병약물과 항우울제의 병합치료, 그리고 비정형 항정신병약 물과 항우울제와 lamotrigine의 병합치료가 1차 치료전략으로 선택되었다. 급성기 양극성 우울증에서 1차로 선택되는 기분조절제는 lithium, valproic acid, 그리고 lamotrigine이었다. 비정형 항정신병약물은 quetiapine, olanzapine 및 aripiprazole이1차 약물로 선택되는데, 정신병적 증상이 없는 우울증에서는 quetiapine이, 정신병증 증상이 있는 우울증에서는 olanzapine이조금 더 선호되는 양상을 보였다. 양극성 장애 우울 삽화에 사용되는 항우울제로는 중등도의 우울증에서는(es)citalopram, bupropion, sertraline이 1차 약물로 선호되었으며, 심한 우울증에서는 (es)citalopram, sertraline, bupropion,mirtazapine, venlafaxine이 1차로 선택되었다. Korean Medication Algorithm Project for Bipolar Disorder2014에 새롭게 추가된 항목인 혼재성 양상에 대한 치료에서기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합투여가 최우선 치료로 선택되었고, 비정형 항정신병약물 단독치료는 1차 치료전략으로 선호되었다. valproic acid, lithium, aripiprazole, olanzapine,quetiapine이 혼재성 조증 삽화, 혼재성 우울 삽화,혼재성 삽화 모두에서 1차 치료전략으로 선택되었고, risperidone은혼재성 조증 삽화에서, lamotrigine은 혼재성 우울 삽화에서 1차 치료전략으로 추가 선택되었다. 급속순환형의 치료에서는 KMAP-BP 2010에서는 현재 삽화의 유형과 상관없이 기분조절제와 비정형 항정신병약물의병합치료가 1차 치료로 선택되었던 것과는 달리 다양한 치료적 선택이 제시되었다. 조증 삽화 이후 유지치료로는 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합투여, 기분조절제 단독, 비정형 항정신병약물 단독치료가 1차 치료전략으로 선택되었다. 급성 우울증 삽화 후유지치료전략으로는 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합투여, 기분조절제와 lamotrigine 병합투여, 비정형 항정신병약물과 lamotrigine 병합투여, 기분조절제 단독, lamotrigine단독, 기분조절제와 비정형 항정신병약물과 lamotrigine병합투여가 1차로 선택되었다. 양극성 장애 2형의 유지치료인 경우에서, 최근 경조증 이후의 치료전략은 기분조절제 단독, 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합투여, 비정형 항정신병약물 단독이 1차로 선택되었으며, 최근 우울증 이후의유지치료 전략으로는 비정형 항정신병약물과 lamotrigine의병합투여, 기분조절제와 lamotrigine의 병합투여, 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합투여, 기분조절제 단독, 비정형 항정신병약물 단독, lamotrigine 단독이 선호하는 1차 전략으로 선택되었다. 양극성 장애를 치료에 있어서 전문가들의 의견은 이전KMAP-BP에 비해 상당한 변화를 보였으며, 특히 비정형 항정신병약물의 사용에 대한 일치도가 증가하였다. 여러 제한점에도 불구하고 KMAP-BP 2014는 최근의 연구결과들을 반영하여 국내의 임상 상황에서 양극성 장애 환자들에게 적절한 치료를 선택하는 데 도움을 줄 것으로 생각된다.

Objective The Korean Medication Algorithm for Bipolar Disorder (KMAP-BP) was firstly published in 2002, with updates in 2006 and 2010. This third update reviewed the experts’ consensus of opinion on the pharmacological treatments of bipolar disorder. Methods The newly revised questionnaire composed of 55 key questions about clinical situations including 223 sub-items was sent to the experts. Sixty-four of 110 experts replied. For the newly added section (treatment guideline for child and adolescentbipolar disorders) in KMAP-BP 2014, 23 of 38 experts replied to this special section. Data were analyzed according to the same methods to be used in conjunction with the previous publications. Results The recommendations for the management of acute mania remained largely unchanged. Combination of moodstabilizer (MS) and atypical antipsychotic (AAP) was the first-line treatment option in acute mania. Valproic acid (VP), lithium(Li), and several AAPs continued to be first-line treatments. MS or AAP monotherapy was the first-line treatment in hypomania. More frequent use of AAP as a first-line agent was noted in KMAP-BP 2014. For management of mild to moderatebipolar depression, MS monotherapy, combination of MS and AAP, combination of AAP and lamotrigine (LTG) was thefirst-line treatments. In severe non-psychotic depression, combination of MS and AAP, combination of AAP and LTG, and combination of MS and antidepressant (AD) was the first-line treatments. For the management of severe psychotic bipolardepression, combination of MS and AAP, combination of AAP and LTG, combination of MS, AAP and AD or LTG, combination of AAP and AD, and combination of AAP, AD and LTG was the first-line treatments. Li, VP, LTG, aripiprazole(ARP), olanzapine (OLZ) and quetiapine (QT) were the first-line treatment for bipolar depression. Although many treatment options were recommended, there were few consensus of opinion in bipolar depression. Treatment of mixed features was firstly added in KMAP-BP 2014. Combination of MS and AAP was the treatment of choice for management of mixed features. AAP monotherapy was also the first-line treatment. VP, Li, ARP, OLZ and QT were the first-line treatment for management of all phases of mixed features. Risperidone was added in mixed mania and LTG in mixed depressive features. Therehave been many treatment options for management of rapid cycling in bipolar disorder, when considered the combination of MS and AAP was only first-line treatment in KMAP-BP 2014. Combination of MS and AAP, MS or AAP monotherapy was the first-line options for management of maintenance phase after manic episode. For maintenance treatment after bipolar Idepression, combination of MS and AAP, combination of MS and LTG, combination of AAP and LTG, MS or LTG monotherapy,and combination of MS, AAP and LTG were the first-line options. For management of maintenance phase of bipolarII depression, combination of AAP and LTG, combination of MS and LTG, combination of MS and AAP, AAP or LTG monotherapy were recommended as the first-line options. Conclusion The experts’ opinion of consensus was markedly changed in KMAP-BP 2014 than in previous publications. Preferred treatment with AAP and LTG was especially noted for management of bipolar disorder. We confirmed the treatment options recommended in KMAP-BP 2014 were much in concordance with current updated treatment guidelines for bipolardisorder. Despite the limitations of expert consensus guideline, KMAP-BP 2014 may reflect the current patterns ofclinical practice and recent researches.