초음파 유도 하에 삽입했건만, 어디로 간거죠?

Abstract

초음파 유도 하에 삽입했건만, 어디로 간거죠?

이상현, 오재훈, 강보승, 최혁중, 강형구1 한양대학교 구리병원 응급의학과, 한양대학교병원 응급의학과1

서론 초음파 유도 하에 시행하는 내경정맥 내 도관 삽입술은 매우 높은 성공률을 보이고, 합병증 발생이 거의 드물어서 혈액 응고장애 혹은 같은 정맥에 여러 개의 관을 갖고 있는 고위험 환자에게도 안전하게 시행될 수 있다. 이러한 삽입술은 정맥 천자를 하기 전에 해부학적인 구조를 미리 파악하고, 실시간으로 모든 과정을 직접 관찰하는 것이 매우 중요하다. 저자들은 초음파 유도 하에 내경정맥 내 도관 삽입 중 실시간으로 전 과정을 관찰하지 않아 발생한 매우 드문 합병증을 경험했기에 보고한다.

증례 평소 고혈압, 진성 적혈구증가증 및 빈번한 요로계 감염의 병력이 있는 63세 여자 환자가 3개월 전 시작된 우측 옆구리의 통증과 소변량 감소를 주소로 내원했다. 환자는 요로감염 및 신부전의 소견이 보여 항생제 및 대증적 입원 치료를 시행했지만, 입원 2일째 날 소변량 감소가 악화되고, 요독증은 진행했다. 의료진은 혈액투석을 위해 초음파 유도 하에 우측 내경정맥 내에 이중 도관 삽입을 결정하였다. 1명의 응급의학과 전공의가 Logiq7(GE) 초음파의 7MHz의 선형 탐촉자를 사용하여 초음파 유도를 하고 1명의 내과 전공의가 이중도관을 삽입했다. 환자를 바로 눕게 한 상태에서 초음파 유도자는 우측 경부 전면을 횡스캔하면서 흉쇄 유양돌근의 내측을 지나는 우측 내경 정맥을 확인했고 도관 삽입자는 초음파 하에 유도침으로 정맥천자를 시행했다. 이후의 과정은 초음파로 관찰하지 않았으며, 유도철사 삽입, 확장기, 도관삽입 등의 과정을 시행했다. 의료진은 삽입 과정을 마친 후 검사한 흉부 X-ray상 도관의 말단부가 우측 액와부에 위치한 것을 확인했으나, 동맥천자 가능성을 생각하지 못하고 일단, 혈액투석을 시행했다. 이후, 응급실에서 다시 시행한 초음파 검사에서 도관의 위치가 우측 내경정맥을 관통하고 주변의 섬유조직을 지나 우측 쇄골하 동맥의 근위부에 삽입된 것을 확인하였다. 다음 날, 경부 CT혈관촬영을 시행하여 도관이 우측 쇄골하 동맥에 위치한 것을 최종 확인 후 도관 제거를 위한 응급 혈관 조영술을 시행했다. 도관은 우측 내경정맥을 통하여 우측 쇄골하 동맥에 삽입되어 있었으며, 작은 동정맥루가 관찰되고, 도관 말단부에 협착이 있었으나 혈류는 유지됐다. 혈관 조영술시 혈관 외과 팀이 도관을 안전하게 제거한 후 수술적으로 동정맥루 부위의 결찰과 봉합술을 시행했다. 입원 20일째 날 환자는 특별한 합병증 없이 퇴원하였다.