제3자 행위로 인한 사고의 합의 후 건강보험 급여제한 실태와 정책대안

Abstract

국민건강보험법 제58조 제2항은 ‘배상액 한도 내’에서의 건강보험 급여제한을 규정한 것으로, 화재, 폭력, 교통사고 등으로 피해자가 가해자로부터 손해배상을 받은 경우 건보공단은 가해자로부터 받은 손해배상금액의 한도 내에서 현물급여로서의 요양급여를 제한하는 내용이다. 그러나 배상액 한도 내에서의 급여제한에 대해 몇 가지 문제가 제기되고 있는데, 배상액과 보험급여의 성질이 동일 성질의 것인지에 대한 판단의 논란, 개인 간 배상액 합의 시 합의금의 성질을 구체적으로 파악할 수 없는 문제, 소멸시효의 연장으로 인한 과도한 급여제한, 예상하지 못한 후유증 발생으로 치료비가 손해 배상액을 초과하는 경우의 추가 배상청구권 문제, 사고로 인한 후유증이 기왕증과 경합한 경우 기왕증의 기여도 판단의 논란 등으로 가입자의 이의신청이 증가하고 있는 실정이다. 이러한 문제에 대한 해결방안으로 급여제한 기간을 설정하여 제도의 합리적 운영을 요구하고 있다. 이에 국민건강보험공단이 보유한 2006∼2016년까지 부당이득으로 환수∙고지한 진료비 자료를 활용하여 건강보험 급여제한에 대한 실태를 분석하였으며, 실태를 바탕으로 합리적인 급여제한의 유한 기간을 설정하고자 하였다. 분석에 활용된 진료건수는 79,247건이며 대상자는 7,671명이었다. 분석방법은 진료 건에 대한 총 치료기간을 사고유형별, 다빈도상병명을 기준으로 누적백분율로 분석하였고, 로지스틱 함수를 활용하여 진료건수의 누적비율을 예측하였다. 분석 결과, 급여제한 79,247건 중에서 88.4%가 3년 이내에 치료가 종결되었고, 95.6%가 5년 이내, 99.9%가 10년 이내에 치료가 종결되었으며, 10년이 경과한 진료건의 총 진료비는 1,438천원(건당 진료비는 53원)에 불과했다. 이에 근거하여 국민건강보험의 급여제한에 대한 유한기간 설정을 10년, 5년, 3년으로의 단계적 축소 방안을 제안하였으며, 더불어 도덕적 해이를 방지를 위한 개인간 사건에 대해서만 급여제한기간의 적용과 급여제한의 사전고지를 통한 합리적 손해배상 유도를 제안하였고 장기적으로는 진료비 지불의 건보공단 일원화를 정책대안으로 제시하였다.