동맥경유 방사선색전술

Abstract

평가배경 동맥경유 방사선색전술(Transarterial Radioembolization, TARE)은 외과적 절제 및 국소치료가 불가능하거나 항암화학요법에 실패한 원발성 또는 전이성 간암 환자를 대상으로 방사성동위원소가 함유된 미세구(microshperes)를 간종양에 주입하여 병변을 괴사시키는 시술이다. 국내에서는 2010년 신의료기술평가를 통해 신의료기술로 인정받아 같은 해 비급여 항목(조-753, 경동맥방사선색전술)으로 등재되었으며, 이후 2019년 의료기술재평가를 거쳐 2020년 선별급여 50% 항목(자-664-2, 동맥경유 방사선색전술)으로 변경되어 현재까지 유지되고 있다. 해당 의료기술은 선별급여 항목의 적합성평가 주기를 고려하여 내부 모니터링으로 발굴되었으며 2025년 제1차 의료기술재평가위원회(2025.1.7.)에서 평가계획서를 심의받아 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 평가목적 본 평가의 목적은 동맥경유 방사선색전술이 원발성 및 전이성 간암 환자에서 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 의료기술재평가 권고등급을 결정하기 위함이다. 평가방법 동맥경유 방사선색전술에 대한 안전성, 효과성 및 경제성을 평가하고자 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “동맥경유 방사선색전술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 영상의학과 2인, 소화기내과 2인, 근거기반의학 1인의 전문가 5인으로 구성하였다. 본 평가는 원발성 및 전이성 간암 환자를 대상으로 동맥경유 방사선색전술의 안전성, 효과성, 경제성을 확인하였다. 결과변수로 안전성은 시술에 따른 부작용 및 합병증을, 효과성은 생존율, 국소 치료효과 및 질병진행, 삶의 질을, 경제성으로는 비용효과성을 설정하였다. 대조군은 제한하지 않았으며, 연구유형은 무작위배정 비교임상시험, 전향적 비교연구, 매칭/보정된 후향적 비교연구로 제한하였다. 연구문헌은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국교육학술정보원(RISS), 사이언스온-한국과학기술정보연구원(ScienceON)) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2025.3.4.). 최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 연구설계에 따라 무작위배정 비교임상시험(Randomized Controlled Trials, RCT)의 경우 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를, 그 외 연구는 비무작위연구 비뚤림위험 평가도구 Risk of Bias for Nonrandomized Studies (RoBANS ver. 2.0)를 사용하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 사전에 정한 서식을 활용해 자료를 추출하고 정량적 합성이 가능한 경우 메타분석을 수행하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거수준을 평가하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 의료기술재평가 권고등급을 결정하였다. 평가결과 체계적 문헌고찰 결과 핵심질문을 충족하는 총 68개의 연구(73편 문헌)가 확인되었으며, 결과유형에 따라 안전성 및 효과성을 보고한 연구 52개(57편 문헌), 경제성 결과를 보고한 연구가 16개였다. 안전성, 효과성을 보고한 52개의 연구는 연구대상자 유형에 따라 원발성 간암 40개, 전이성 간암이 12개였으며, 연구설계에 따라 무작위배정 비교임상시험 13개, 비무작위 비교연구가 39개였다. 중재법은 모두 이트륨(Yttrium)-90을 이용한 동맥경유 방사선색전술로 레진(resin) 또는 유리 미세구(microspheres)를 사용하였다. 비뚤림위험 평가결과, 무작위배정 비교임상시험은 open-label 연구가 많아 연구참여자, 연구자에 대한 눈가림 비뚤림위험을 ‘높음’으로 평가하였고(60% 이상), 배정순서 은폐 및 결과평가에 대한 눈가림에 대한 구체적인 언급이 없어 ‘불확실’로 평가하였다(약 40%). 비무작위 비교연구에서는 교란변수의 매칭/보정을 통해 대상군 비교가능성 비뚤림위험이 대부분(약 50%) ‘낮음’이었으나, 나머지는 매칭/보정 후에도 군간 유의한 차이가 있는 변수가 일부 확인되어 ‘불확실’로 평가하였다. 경제성을 보고한 16개의 연구는 원발성 간암 15개, 전이성 간암 연구가 1개였으며, 연구수행국가에 따라 유럽 9개, 아메리카 6개, 아시아(일본) 1개에서 수행되었다. 안전성 동맥경유 방사선색전술의 안전성을 보고한 연구는 총 38개로(무작위배정 비교임상시험 13개, 비무작위 비교연구 25개) ‘모든 이상반응’과 ‘중대한 이상반응’으로 구분하여 확인하였다. 원발성 간암에서 동맥경유 방사선색전술은 전체 연구(무작위배정 비교임상시험 8개, 비무작위 비교연구 19개)에서 동맥경유 화학색전술, 전신치료 및 그 외 다른 치료법과 비교하여 모든 이상반응 및 중대한 이상반응 발생 위험에 전반적으로 유의한 차이가 없었고, 전신치료 또는 수술과 비교한 각 1개의 비무작위 비교연구에서 동맥경유 방사선색전술의 모든 이상반응 발생 위험이 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 동맥경유 방사선색전술과 전신치료의 병용요법은 전신치료 단독과 비교 시 전반적으로 안전성에 유의한 차이가 없었다. 전이성 간암에서 동맥경유 방사선색전술은 전체 연구(무작위배정 비교임상시험 5개, 비무작위 비교연구 6개)에서 동맥경유 화학색전술, 간동맥색전술과 비교하여 모든 이상반응 및 중대한 이상반응 발생 위험에 유의한 차이가 없었으며, 동맥경유 방사선색전술과 전신치료의 병용요법 역시, 전신치료 단독과 비교하여 안전성에 유의한 차이가 없었다. 효과성 동맥경유 방사선색전술의 효과성을 보고한 연구는 총 52개로(무작위배정 비교임상시험 13개, 비무작위 비교연구 39개) ‘생존(전체생존, 무진행생존)’, ‘국소치료효과 및 질병의 진행(객관적 치료반응률, 질병조절률, 질병진행)’, ‘삶의 질’로 크게 구분하여 확인하였다. 원발성 간암 원발성 간암에서 동맥경유 방사선색전술의 효과성을 보고한 연구는 40개(무작위배정 비교임상시험 8개, 비무작위 비교연구 32개)로 비교군별로 분석하였다. 원발성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 동맥경유 화학색전술의 효과성을 비교한 연구는 18개(무작위배정 비교임상시험 4개, 비무작위 비교연구 14개)였다. 전체생존(Overall Survival, OS)은 1개의 무작위배정 비교임상시험에서 동맥경유 방사선색전술이 유의하게 좋았으나(Hazard Ratio (HR) 0.48, 95% Confidence Interval (CI) 0.28, 0.82) 5개의 비무작위 비교연구의 메타분석에서 유의한 차이가 없었고(HR 0.88, 95% CI 0.55, 1.39), 무진행생존(Progression Free Survival, PFS)은 1개의 무작위배정 비교임상시험(HR 0.40, 95% CI 0.24, 0.67)과 2개의 비무작위 비교연구(HR 0.44, 95% CI 0.24, 0.81)의 메타분석결과에서 모두 유의하게 좋았다. 객관적 치료반응률(Objective Response Rate, ORR)과 질병조절률(Disease Control Rate, DCR)은 전반적으로 군간 유의한 차이가 없었던 반면, 질병진행(Progression)은 다수의 개별연구에서 동맥경유 방사선색전술에서 유의하게 낮았으며 2개의 무작위배정 비교임상시험(HR 0.26, 95% CI 0.10, 0.69)과 3개의 비무작위 비교연구(HR 0.23, 95% CI 0.10, 0.55)의 메타분석결과에서도 확인되었다. 삶의 질을 보고한 3개 연구에서는 전반적으로 종합적인 삶의 질 점수에서 두 군간 유의한 차이가 없었으나, 일부 하위지표인 피로, 사회적 웰빙, 기능적 웰빙에서 동맥경유 화학색전술의 삶의 질이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 원발성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 전신치료의 효과성을 비교한 연구는 10개(무작위배정 비교임상시험 2개, 비무작위 비교연구 8개)였다. 전체생존은 2개의 무작위배정 비교임상시험에서 유의한 차이가 없었으나(HR 1.14, 95% CI 0.98, 1.32) 5개의 비무작위 비교연구의 메타분석에서 유의하게 좋았고(HR 0.54, 95% CI 0.40, 0.72), 무진행생존은 2개의 무작위배정 비교임상시험(HR 0.97, 95% CI 0.84, 1.12)과 1개의 비무작위 비교연구(HR 0.74, 95% CI 0.50, 1.09) 모두에서 유의한 차이가 없었다. 객관적 치료반응률과 질병조절률은 전반적으로 군간 유의한 차이가 없었던 반면, 질병진행은 2개의 무작위배정 비교임상시험에서 동맥경유 방사선색전술이 유의하게 더 낮았다(HR 0.80, 95% CI 0.66, 0.98). 삶의 질을 보고한 3개의 무작위배정 비교임상시험 중 2개의 연구에서는 전신치료보다 동맥경유 방사선색전술의 삶의 질이 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 1개의 비무작위 비교연구에서는 3개월 시점의 종합적 삶의 질 점수와 일부 하위지표(기능적 웰빙)에서 유의하게 좋은 것으로 나타났다. 원발성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 방사선 치료의 효과성을 비교한 연구는 비무작위 비교연구 2개였다. 전체생존은 모든 연구에서 유의한 차이가 없었으며, 이는 메타분석 결과에서도 확인되었다(HR 0.90, 95% 0.65, 1.23). 원발성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 지지요법의 효과성을 비교한 연구는 비무작위 비교연구 2개였다. 모든 연구에서 동맥경유 방사선색전술의 전체생존기간이 지지요법보다 유의하게 더 길었다 (p<0.001). 원발성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 열치료술(percutaneous microwave ablation)의 효과성을 비교한 연구는 비무작위 비교연구 1개였다. 전체생존기간은 군간 유의한 차이가 없었으나 (p=0.203) 동맥경유 방사선색전술의 무진행생존기간이 유의하게 길었으며(p=0.005), 객관적 치료반응률은 유의한 차이가 없었다(p=0.548). 원발성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 수술치료의 효과성을 비교한 연구는 비무작위 비교연구 1개였다. 전체생존(HR 0.98, 95% CI 0.40, 2.43) 및 질병진행시간(HR 1.10, 95% CI 0.55, 2.20)에 있어 모두 군간 유의한 차이가 없었다. 원발성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 두 가지 이상의 병용치료의 효과성을 비교한 연구는 비무작위 비교연구 2개였다. 전체생존, 무진행생존(SHR 0.61, 95% CI 0.21, 1.71) 및 객관적 치료반응률, 질병조절률 모두에서 군간 유의한 차이가 없었다. 원발성 간암에서 선량계산법(dosimetry)에 따른 효과를 확인하기 위해 personalized dosimetry 동맥경유 방사선색전술과 standard dosimetry 동맥경유 방사선색전술을 비교한 1개의 무작위배정 비교임상시험이 확인되었다. 전체생존은 personalized dosimetry 동맥경유 방사선색전술이 standard dosimetry 동맥경유 방사선색전술보다 유의하게 높았으며(HR 0.42, 95% CI 0.22, 0.83), 무진행생존은 군간 유의한 차이가 없었다(HR 0.71, 95% CI 0.39, 1.30). 객관적 치료반응률은 각 71%, 36%로 personalized dosimetry 동맥경유 방사선색전술에서 유의하게 높았다(p=0.007). 원발성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 전신치료의 병용요법과 전신치료 단독을 비교한 3개의 연구에서는 전반적으로 병용요법의 효과가 유의하게 좋은 것으로 나타났다. 전체생존은 1개의 무작위배정 비교임상시험에서 유의한 차이가 없었으나(HR 1.01, 95% CI 0.81, 1.25), 2개의 비무작위 비교연구의 메타분석결과 유의하게 좋았으며(HR 0.68, 95% CI 0.57, 0.81), 무진행생존은 각 1개의 무작위배정 비교임상시험 및 비무작위 비교연구에서 유의하게 좋았다(p<0.05). 객관적 치료반응률, 질병조정률 및 질병진행 모두 동맥경유 방사선색전술과 전신치료의 병용요법이 전신치료 단독보다 유의하게 좋은 것으로 나타났다(p<0.05) 전이성 간암 전이성 간암에서 동맥경유 방사선색전술의 효과성을 보고한 연구는 12개(무작위배정 비교임상시험 5개, 비무작위 비교연구 7개)로 비교군별로 분석하였다. 전이성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 동맥경유 화학색전술의 효과성을 비교한 연구는 비무작위 비교연구 4개였다. 메타분석결과, 전체생존(HR 1.40, 95% CI 0.95, 2.05), 무진행생존(HR 1.27, 95% CI 0.85, 1.89), 객관적 치료반응률(Odds Ratio (OR) 0.63, 95% CI 0.08, 5.20), 질병조절률(OR 0.51, 95% CI 0.01, 28.46), 모든 효과성 지표에서 군간 유의한 차이가 없었다. 전이성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 지지요법의 효과성을 비교한 연구는 비무작위 비교연구 2개였다. 모든 연구에서 동맥경유 방사선색전술의 전체생존기간이 지지요법보다 유의하게 더 길었다(p=0.001). 전이성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 간동맥색전술(Hepatic Arterial Embolization, HAE)의 효과성을 비교한 연구는 무작위배정 비교임상시험 1개였다. 동맥경유 방사선색전술의 3개월 시점, 객관적 치료반응률이 간동맥색전술보다 낮았으나(p=0.002), 6개월 시점에서 유의한 차이가 없었다(p=0.24). 전이성 간암에서 동맥경유 방사선색전술과 전신치료의 병용요법과 전신치료 단독을 비교한 5개의 연구(무작위배정 비교임상시험 4개, 비무작위 비교연구 1개)에서는 전반적으로 효과성에 유의한 차이가 없었다. 각 4개, 2개의 무작위배정 비교임상시험의 메타분석에서 전체생존(HR 1.00, 95% CI 0.82, 1.22)과 무진행생존(HR 0.80, 95% CI 0.62, 1.04)은 유의한 차이가 없었으며, 객관적 치료반응률(RR 1.42, 95% CI 0.64, 3.19), 질병조절률(RR 1.32, 95% CI 0.72, 2.44)에서도 유의한 차이가 없었다. 그러나 질병진행은 2개의 무작위배정 비교임상시험의 메타분석결과, 동맥경유 방사선색전술과 전신치료의 병용요법이 전신치료 단독보다 유의하게 좋은 것으로 나타났다(HR 0.49, 95% CI 0.38, 0.64). 경제성 동맥경유 방사선색전술의 비용효과성(Cost Effectiveness)을 보고한 연구는 총 16개였으며, 연구대상자의 구분에 따라 원발성 간암 15개, 전이성 간암 연구가 1개였다.원발성 간암 환자에서 동맥경유 방사선색전술과 동맥경유 화학색전술의 비용효과성을 비교한 5개의 연구는 모두 동맥경유 방사선색전술이 비용효과적이거나 비용효과적일 가능성이 높은 치료법으로 보았다. 특히 Shirota 등(2024)은 방사성 미세구의 보험급여 가격이 2.8% 낮아진다면 비용효과적일 수 있을 것으로, Rostambeigi 등(2014)은 초기 단계(Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stage A) 환자에서는 비용효과적이지 않을 수 있으나 진행 단계(BCLC-C) 환자에서 비용이 정당화될 수 있다고 보았다. 원발성 간암 환자에서 동맥경유 방사선색전술과 전신치료의 비용효과성을 비교한 7개의 연구 중 대부분 동맥경유 방사선색전술이 비용효과적이거나 비용효과적일 가능성이 높은 치료법으로 보았으나, 1개 프랑스 연구(Zarca 등, 2021)는 두 치료법 간 우세할 확률 50%로 동일하고 동맥경유 방사선색전술이 지불의사비용(Willingness-to-pay (WTP), €450,000/QALY)을 초과하였기 때문에 비용효과적인 옵션이 아니라고 결론내렸다. 특히, Schwander 등 (2024)의 연구는 2개의 임상연구 자료를 기반으로 personalized dosimetry 동맥경유 방사선색전술이 아테졸리주맙과 베바시주맙의 병용-전신치료보다 비용효과적인 치료법이라고 보았다.