녹내장 결막하 스텐트 삽입술

Abstract

평가배경

‘녹내장 결막하 스텐트 삽입술(Surgery for glaucoma-stent insertion-subconjunctival)’은 약물치료로 안압이 조절되지 않는 녹내장 환자를 대상으로 안압을 조절하기 위해 결막하 공간에 스텐트를 삽입하여 방수액을 배출시키는 방법을 사용하는 최소침습녹내장 수술이다. 2018년 제8차 신의료기술평가위원회에서 약물치료로 안압이 조절되지 않는 녹내장 환자에서 안전하고 효과적인 의료기술로 인정받아 현재 선별급여(본인 부담률 50%)로 등재된 기술이다(보건복지부 고시 제2018-220호(2018.10.2)).

동 기술은 의료기술재평가사업의 수요조사를 통해 재평가 안건으로 발굴되었다. 다양한 대체 의료기술이 존재하는 현 시점에서 비교기술 대비 동 기술의 효과성에 대한 근거를 확인하고자 2024년 제3차 의료기술재평가위원회(2024.3.8.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적

본 평가의 목적은 약물치료로 안압이 조절되지 않는 녹내장 환자에서 안압을 조절하기 위해 결막하 공간에 스텐트를 사용하는 것이 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법

녹내장 환자에서 결막하 스텐트 삽입술에 대한 안전성 및 효과성을 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “녹내장 결막하 스텐트 삽입술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 의료기술재평가위원회에서 결정된 안과 3인, 근거기반의학 2인, 총 5인으로 구성하였다.

본 평가의 대상자는 녹내장 및 고안압증 환자, 비교시술은 기존 녹내장 수술 및 다른 최소침습 녹내장 수술로 정의하였다. 결과변수로는 안전성과 효과성을 확인하였으며, 안전성은 저안압, 일시적인 안압상승, 안내염, 맥락막출혈, XEN 장치 관련 부작용, 여과포누출, 여과포복원술, 추가 녹내장 수술 및 시술, 주사침복원술 등을 결과지표로, 효과성은 평균 안압, 수술성공률, 항녹내장 약물 사용수를 결과지표로 평가하였다. 연구유형은 비교연구 이상의 연구만 평가에 포함하였다.

연구는 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS)) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 4. 29.).

최종 선택연구의 비뚤림위험 평가는 무작위배정 임상시험 연구(Randomized Clinical Trial, RCT)인 경우 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를, 비무작위 연구는 Risk of Bias Assessment for Nonrandomized Studies (RoBANS 2.0)를 사용하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거수준을 평가하였다. 사전에 정한 자료추출 서식을 활용해 자료를 추출하고, 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다.

본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과

체계적 문헌고찰 결과, 최종 선택연구는 총 24편으로 무작위배정 임상시험 연구 1편, 비무작위 연구 22편, 경제성 연구 1편이었다. 기존 신의료기술평가의 선택연구 중 코호트 연구 1편만이 선택배제 기준을 충족하여 본 평가에 포함되었다. 연구대상자는 녹내장 및 고안압증 환자이며 비교기술로는 섬유주절제술 17편, 슈렘관 스텐트 삽입술 2편, 비관통여과술 3편, 방수유출관삽입술 1편이 평가에 포함되었다. 연구대상자수는 안(eye) 단위로 보고하여 이를 중심으로 평가하였다.

비뚤림위험 평가결과는 무작위배정 임상시험 연구 1편에서 무작위배정순서 은폐방법, 눈가림 등의 언급이 없어 비뚤림위험이 불확실하였고, 제조사 지원으로 인한 비뚤림위험이 높았다. 비무작위 연구 22편은 대상군 비교가능성 영역에서 대부분 군 간 특성이 유사하다고 보고하여 비뚤림위험 ‘낮음’으로 평가하였고, 일부 연구에서 군 간 이질성이 존재하여 비뚤림위험 ‘높음’으로 평가하였다. 교란변수 영역은 대상자의 매칭이나 통계적 보정에 대한 언급이 없어 비뚤림위험 ‘높음’이 50%, 눈가림 영역은 언급이 없거나 후향적 자료로 인한 한계점을 언급하였으나 눈가림의 영향을 판단하기 어렵다고 보아 모든 연구에서 ‘불확실’로 평가하였다. 결과평가 영역은 사전에 결과변수를 정의하지 않고 결과에서 측정값을 보고한 경우 ‘불확실(41%)’, 선택적 결과보고 영역은 안전성 지표(합병증 등)를 보고하지 않은 경우 ‘불확실(23%)’로 평가하였다.

안전성

안전성은 핵심적인 지표로 저안압, 저안압황반병증, 안압상승, 안내염, XEN 장치 관련 부작용, 맥락막출혈, 여과포누출, 여과포섬유화, 여과포복원술, 추가 녹내장 수술 및 시술을 포함하였고, 중요하지만 핵심적이지 않은 지표로 주사침복원술, 전방출혈을 포함하여 평가하였다.

저안압을 보고한 연구는 9편으로 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT 연구는 섬유주절제술에서 저안압증 발생이 높았고, 비무작위 연구 6편을 메타분석한 결과는 군 간 유의한 차이가 없었다(Odds ratio (OR)=1.16, 95% Confidence interval (CI) 0.40~3.34, I2=50%). 비관통여과술 및 방수유출관삽입술과 비교한 연구는 각각 1편으로 결막하 스텐트 삽입술에서 저안압증이 유의하게 낮게 발생하였다. 저안압황반병증을 보고한 연구는 섬유주절제술과 비교한 연구 1편, 비관통여과술과 비교한 연구 1편으로 군 간 유의한 차이는 없었다.

안압상승을 보고한 연구는 3편으로 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT 연구는 결막하 스텐트 삽입술에서 10mmHg 이상 안압상승이 더 많이 발생하였다. 슈렘관 스텐트 삽입술 및 비관통여과술과 비교한 각각 1편의 연구에서 결막하 스텐트 삽입술이 다소 높게 발생하였으나 두 군 사이 유의한 차이는 없었다.

안내염은 섬유주절제술과 비교한 연구 2편 중 1편은 섬유주절제술에서 1건 발생하였고, 다른 1편의 연구는 두 군 모두 발생하지 않았다. 감염(infection)은 안내염이나 여과포 관련 감염을 포함하여 섬유주절제술과 비교한 2편의 연구에서 두 군 모두 발생하지 않았다. 염증(inflammation)은 섬유주절제술과 비교한 2편의 연구에서 결막하 스텐트 삽입술은 0~2.1%, 섬유주절제술은 1.1~3.9% 발생하였으나 군 간 유의한 차이는 없었다.

XEN 장치와 관련된 부작용을 보고한 연구는 8편으로 압출(extrusion), 노출(exposure), 재배치(reposition), 제거(removal) 등이 있었으며 1.1~14.3%의 분포를 보였다.

맥락막 출혈을 보고한 연구는 없었다.

여과포누출을 보고한 연구는 4편으로 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT 연구는 섬유주절제술에서만 15.9% 발생하였고, 2편의 비무작위 연구를 메타분석한 결과는 결막하 스텐트 삽입술에서 유의하게 낮았다(OR=0.13, 95% CI 0.11~0.16, I2=0%). 비관통여과술과 비교한 1편의 연구에서는 초기 발생은 결막하 스텐트 삽입술에서 유의하게 낮았으나 후기 발생은 두 군 사이 유의한 차이가 없었다.

여과포섬유화는 섬유주절제술과 비교한 연구 3편 중 1편의 RCT 연구에서 결막하 스텐트 삽입술에서만 4.2% 발생하였고, 2편의 비무작위 연구를 메타분석한 결과는 두 군 간 유의한 차이가 없었다(OR=5.86, 95% CI 0.42~81.29, I2=0%).

Background The XEN gel stent is an ab interno surgical device designed to lower intraocular pressure (IOP) by facilitating the drainage of aqueous humor from the anterior chamber into the subconjunctival space. In 2018, during the 8th New Health Technology Assessment Committee meeting, subconjunctival stent insertion using the XEN device was recognized as a safe and effective treatment option for glaucoma patients who have difficulty using anti-glaucoma medications. Currently, this procedure is classified as a selective benefit, with patients responsible for 50% of the treatment cost (Ministry of Health and Welfare Notice No. 2018-220, October 2, 2018). This technique was identified for reevaluation through a demand survey conducted as part of the Health Technology Reassessment (HTR) Program. In consideration of the availability of alternative health technologies, the reassessment aimed to evaluate the evidence supporting the clinical effectiveness of this procedure in comparison with existing alternatives. This health technology was selected as a health technology reassessment agenda during the 3rd Health Technology Reassessment Committee in 2024 (March 8, 2024) and performed accordingly.

Objective The objective of this assessment is to evaluate the clinical safety and effectiveness of XEN for reducing IOP in patients with glaucoma, and to determine an appropriate recommendation grade for its use.

Method A systematic literature review was conducted to evaluate the safety and effectiveness of XEN in patients with glaucoma. All assessment methods were finalized by the "Subcommittee on Glaucoma Subconjunctival Stent Insertion (XEN)" (“Subcommittee”) after deliberation aligned with the assessment objectives. The Subcommittee comprised five experts: three in ophthalmology and two in evidence-based medicine. The key question in the assessment was, “Is XEN clinically safe and effective in patients with glaucoma?”. Safety indicators included hypotony, transient elevation of IOP, endophthalmitis, choroidal hemorrhage, XEN device-related complications, bleb leakage, bleb revision, additional glaucoma surgeries or procedures, and needling. Effectiveness indicators included the mean IOP, complete or partial success rate, and the number of anti-glaucoma medications required. Moreover, economic indicators included cost-effectiveness or cost-savings. For the systematic review, three international databases (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and EBM Reviews–Cochrane Central Register of Controlled Trials) and three domestic databases (KoreaMed, KMbase, and RISS) were searched, with the final search conducted on April 29, 2024. The risk of bias in the final selected studies was assessed using the Cochrane Risk of Bias (RoB) tool for randomized controlled trials (RCTs) and the Risk of Bias Assessment Tool for Non-randomized Studies (RoBANS 2.0). The level of evidence for the systematic review was evaluated using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach. Data were extracted using a predefined data extraction form, and meta-analysis was conducted when quantitative synthesis was feasible. All data were extracted at the study level. Any discrepancies were resolved through discussion with a third reviewer to reach a consensus. Based on the Subcommittee's review, the final recommendation grade was determined by the Health Technology Reassessment Committee.

Results The systematic literature review identified a total of 24 studies, including one RCT, 22 non-randomized studies (NRS), and one economic evaluation. Among the studies included in previous new health technology assessment, only one cohort study met the inclusion criteria for this evaluation.