전립선 온열요법 - 만성 비세균성 전립선염

Abstract

평가 배경 전립선 온열요법(Prostate Hyperthermia)은 전립선 조직에 열을 가하여 응고·괴사시키는 방법이다. 동 기술은 신의료기술평가 제도가 도입되기 이전에 급여로 등재된 기술로 현재까지 사용되고 있다. 국내에서 의료기술평가를 시행한 이력이 없어 내부 모니터링을 통해 재평가 대상 항목으로 발굴하였으며, 2022년 제8차 의료기술재평가위원회(2022.8.12.)에서 의료기술재평가 안건으로 선정되어 재평가를 수행하였다.

평가 방법 만성 비세균성 전립선염으로 인한 동통 또는 배뇨장애가 있는 환자에서 전립선 온열요법의 임상적 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “전립선 온열요법 평가 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 심의를 거쳐 확정하였다. 현재 전립선 온열요법으로 임상에서 사용하고 있는 기술은 경요도 극초단파 온열요법(Transurethral microwave thermotherapy, TUMT)과 경요도 침소작술(Transurethral needle ablation, TUNA)이라는 소위원회 의견을 반영하여 전립선 온열요법의 중재를 두 가지로 한정하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “경요도 극초단파 온열요법은 만성 비세균성 전립선염으로 인한 동통 또는 배뇨장애 환자에서 안전하고 효과적인가?”와 “경요도 침소작술은 만성 비세균성 전립선염으로 인한 동통 또는 배뇨장애 환자에서 안전하고 효과적인가?”이었고, 안전성은 ‘부작용 및 합병증’ 지표로, 효과성은 ‘증상점수, 통증, 삶의 질, 만족도, 요역동학적 효과, 전립선 용적, 전립선 특이항원’ 지표로 평가하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하여 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하였고, Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를 사용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하여 의견합의를 이루었다. 자료추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 제3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 정량적 분석을 적용하고자 하였으나, 문헌의 양이 적어 정성적(qualitative review) 분석을 적용하였다. 체계적 문헌고찰 결과의 근거 수준은 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 접근 방법으로 평가하였다.

평가 결과 만성 비세균성 전립선염으로 인한 동통 또는 배뇨장애가 있는 환자에서 전립선 온열요법의 안전성· 효과성 결과를 보고한 문헌은 총 4편이었고, 경제성 결과를 보고한 문헌은 없었다. 안전성·효과성 결과를 보고한 4편은 경요도 극초단파 온열요법(TUMT) 2편, 경요도 침소작술(TUNA) 2편이었다. 경요도 극초단파 온열요법(TUMT) 경요도 극초단파 온열요법과 거짓치료를 비교한 문헌 1편과 약물치료를 비교한 문헌 1편이었다. 안전성 경요도 극초단파 온열요법의 안전성은 부작용 및 합병증으로 평가하였다. 경요도 극초단파 온열요법과 거짓치료를 비교한 1편에서 혈뇨, 요로감염, 요폐, 요실금, 발기부전, 조루가 발생하였고, 3주뒤 회복하였다고 보고하였다. 약물치료를 비교한 1편에서는 기기와 관련된 합병증으로 시술 후 12주 시점에 중재군에서 가려움 혹은 잔뇨감을 보고하였다. 효과성 경요도 극초단파 온열요법과 거짓치료를 비교한 효과성은 증상점수, 삶의 질로 평가하였다. 1편에서 보고한 증상점수에서3개월 시점 ‘증상정도(Symptom severity index)’는 3개월 시점에 경요도 극초단파 온열요법군이 거짓치료군보다 유의하게 의하게 낮았다(p<0.05). 또한 증상이 50% 이상 개선된 환자수가 경요도 극초단파 온열요법군은 70% (7/10명), 거짓치료군은 10% (1/10명)로 보고하였다. 삶의 질은 3개월 시점에 경요도 극초단파 온열요법군 평균 3점, 거짓치료군 평균 5.2점으로 경요도 극초단파 온열요법군에서의 삶의 질이 거짓치료군보다 유의하게 높았다(p<0.05). 경요도 극초단파 온열요법과 약물치료를 비교한 효과성은 증상점수, 통증, 삶의 질, 만족도로 평가하였다. 1편에서 National Institutes of Health-chronic prostatitis symptom index (NIH-CPSI)를 사용하여 증상점수, 통증, 삶의 질을 제시하였다. 시술 후 12개월 시점에 증상점수는 두 군간 유의한 차이가 없었고, 증상의 정도는 두 군 모두 증등도 상태였다. 또한 수술 후 12개월 시점에 통증과 삶의 질은 두 군간 유의한 차이가 없었고, 통증은 경미한 상태이고, 삶의 질은 경미하게 낮은 상태로 확인하였다. 만족도는 ‘매우 만족’, ‘만족’, ‘보통’, ‘불만족’, ‘매우 불만족’ 중 ‘보통’이라고 응답한 환자가 가장 많았고 경요도 극초단파 온열요법 TUMT군 51.2% (21/41명), 약물치료군 45.9% (17/37명)이었다. 경요도 침소작술(TUNA) 경요도 침소작술 문헌은 2편이었고, 해당 문헌에서의 비교기술은 모두 거짓치료였다. 안전성 경요도 침소작술의 부작용 및 합병증은 출혈관련 합병증, 감염, 배뇨관련 합병증, 성기능 장애가 확인되었다. 2편 중 1편에서 두 군에서 모두 심각한 이상반응은 발생하지 않았다고 보고하였다. 출혈관련 합병증으로 혈뇨와 혈정액증을 보고하였고, 이 중 경요도 침속작술군에서 혈뇨는 12개월 시점에 작술군에서 12% (3/25명), 혈정액증은 4개월 시점에 4% (1/25명) 발생하였지만, 거짓치료군은 발생에 대해 언급하지 않았다. 요로감염을 2편에서 보고하였고, 1편에서는 3개월 시점에 경요도 침소작술군 4.8% (1/21명) 발생하였고, 거짓치료군에서는 발생하지 않았다. 다른 1편에서는 12개월 시점에 경요도 침소작술군, 거짓치료군 모두에서 요로감염이 발생하지 않았다. 2편에서 배뇨관련 합병증으로 요도 불편감 지속기간, 배뇨장애, 카테터 삽입기간 연장 환자수가 확인되었다. 요도 불편감 지속기간(1편)은 12개월 시점에 경요도 침소작술군 평균 9.6±11.8일, 거짓치료군 평균 4.2±9.1일로 보고하였다. 배뇨장애(1편)는 12개월 시점에 경요도 침소작술군 14.3% (3/21명) 발생하였지만 거짓치료군에서는 발생하지 않았고 다른 1편에서는 경요도 침소작술군 40% (10/25명), 거짓치료군 37.5% (3/8명) 발생하였다. 카테터 삽입기간을 연장한 환자수는 경요도 침소작술군에서 4.8% (1/21명)이었지만, 거짓치료군에서는 카테터 삽입기간을 연장한 환자가 없었다. 배뇨관련 합병증에서 두 군간 통계적 유의성을 보고하지 않았다. 성기능 장애는 역행성 사정과 발기 혹은 사정장애를 각각 1편에서 보고하였는데, 역행성 사정은 12개월에 두 군 모두에서 발생하지 않았고, 발기 혹은 사정장애는 12개월 시점에 경요도 침소작술군 25% (5/20명), 거짓치료군 8% (2/25명) 발생하였다. 효과성 경요도 침소작술과 거짓치료를 비교한 효과성은 ‘증상점수, 통증, 삶의 질, 요역동학적 효과, 전립선 용적, 전립선 특이항원’으로 평가하였다. 증상점수를 보고한 2편 중 1편에서 12개월 시점 Danish Prostatic Symptom Score (DAN-PSS-1 score)가 경요도 침소작술군은 평균 7.9±9.3점, 거짓치료군은 평균 21.6±23.4점이었으나 두 군간 유의한 차이가 없었다. 다른 1편에서는 12개월 시점에 International Prostate Symptom Score (IPSS)는 경요도 침소작술군 평균 10.0±6.2점, 거짓치료군 평균 9.6±7.1점, Prostatitis Symptom Severity Index (PSSI)는 경요도 침소작술군 평균 22.914.3점, 거짓치료군 평균 20.6±12.5점으로 보고하였지만 두 군간 유의한 차이는 없었다. 통증은 2편 중 1편에서 12개월 시점에 부위별로 하복부통증, 요통, 음낭통증, 항문통증과 사정시 통증을 제시하였고, 경요도 침소작술군과 거짓치료군간 부위별 통증과 사정시 통증에 유의한 차이가 없었다. 다른 1편에서도 두 군간 VAS에 유의한 차이가 없었고, 진통제 사용 환자수가 12개월 시점에 경요도 침소작술군 25% (10/40명), 거짓치료군 37.5% (3/8명)이었으나 차이가 유의하지 않았다. 삶의 질은 1편에서 IPSS-8 기준 12개월 시점에 경요도 침소작술군 평균 2.1±1.3점, 거짓치료군 평균 2.3±1.4점으로 두 군간 유의한 차이는 없었다.

결론 및 제언 소위원회에서는 만성 비세균성 전립선염으로 인한 동통 또는 배뇨장애가 있는 환자에서 전립선 온열요법에 대해 현재 평가 결과에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. 만성 비세균성 전립선염으로 인한 동통 또는 배뇨장애가 있는 환자에서 ‘전립선 온열요법’의 안전성 지표인 부작용 및 합병증은 다른 치료법(거짓치료 혹은 약물치료)과 유의한 차이가 없었고, 효과성 지표에서는 약물치료와 차이가 없었으며, 거짓치료보다는 효과적이거나 차이가 없었다. 이에 소위원회는 만성 비세균성전립선염 환자에서 전립선 온열요법의 문헌적 근거가 부족하여 전립선 온열요법의 안전성과 효과성을 평가할 수 없다는 의견이였다. 본 평가결과를 바탕으로 소위원회에서는 만성 비세균성 전립선염으로 인한 동통 및 배뇨장애가 있는 환자에서 ‘전립선 온열요법’의 안전성 및 효과성을 판단하기에는 문헌적 근거가 부족하다고 평가하였다. 2023년 제7차 의료기술재평가위원회(2023.07.14.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “전립선 온열요법-만성 비세균성 전립선염”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 만성 비세균성 전립선염으로 인한 동통 또는 배뇨장애가 있는 환자에서 ‘전립선 온열요법’의 안전성 및 효과성을 판단하기에는 문헌적 근거가 부족하다고 평가하여 ‘불충분’으로 심의하였다.

주요어 전립선 온열요법, 경요도 극초단파 온열요법, 경요도 침소작술, 만성 비세균성 전립선염

Prostate Hyperthermia Therapy-Chronic Nonbacterial Prostatitis

Background Prostate hyperthermia therapy induces coagulation and necrosis of prostate tissue by applying heat. This technology has been listed as a reimbursable procedure prior to the implementation of the new health technology assessment system and is currently covered by insurance. Prostate hyperthermia therapy was recognized as a candidate for reassessment through internal monitoring, as there was no previous history of health technology assessment in South Korea. Subsequently, it was selected for reassessment at the 8th 2022 Health Technology Reassessment Committee (August 12, 2022), and reassessment was conducted accordingly.

Method A systematic literature review was conducted to assess the clinical safety and effectiveness of prostate hyperthermia therapy in patients with chronic nonbacterial prostatitis who experience pain or urinary dysfunction. All assessment methods were finalized after deliberations by the Subcommittee for Prostate Hyperthermia Therapy (hereinafter referred to as the "Subcommittee"). The Subcommittee limited the interventions for prostate hyperthermia therapy to two types currently used in clinical practice: transurethral microwave thermotherapy (TUMT) and transurethral needle ablation (TUNA). In consideration of the objectives of the assessment, the key questions were: "Is TUMT safe and effective for patients with chronic nonbacterial prostatitis experiencing pain or urinary dysfunction?" and "Is TUNA safe and effective for patients with chronic nonbacterial prostatitis experiencing pain or urinary dysfunction?" Safety was assessed based on adverse events and complications, and effectiveness was assessed based on symptom scores, pain, quality of life, satisfaction, urodynamic effects, prostate volume, and prostate-specific antigen. Based on the key questions, literature searches of three international databases and five Korean databases were conducted. Two reviewers independently selected studies based on inclusion and exclusion criteria. The risk of bias was assessed independently by two reviewers using Cochrane's Risk of Bias (RoB) tool, and consensus was reached. Data extraction was conducted independently by two reviewers using predefined extraction forms, and disagreements were resolved through discussion with a third reviewer. Due to the limited number of studies, qualitative review methods were applied instead of quantitative analysis. The level of evidence from the systematic literature review was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach.

Results Four studies reported on the safety and effectiveness of prostate hyperthermia therapy in patients with chronic nonbacterial prostatitis experiencing pain or urinary dysfunction. No studies reported on the cost-effectiveness of the treatment. Among these four studies, two focused on TUMT, and two focused on TUNA.

TUMT One study compared TUMT with sham treatment and another study compared TUMT with drug therapy.

Safety The safety of TUMT was assessed based on adverse events (AEs) and complications. In the study comparing TUMT with sham treatment, hematuria, urinary tract infections, urinary retention, urinary incontinence, erectile dysfunction, and premature ejaculation were reported, with the symptoms resolving after three weeks. In the study comparing TUMT with drug therapy, device-related complications such as itching or residual urine sensation were reported at the 12week follow-up in the intervention group.

Effectiveness The effectiveness of TUMT against sham treatment was assessed based on the symptom score and quality of life. One study reported that at three months, the Symptom Severity Index was significantly lower in the TUMT group than that in the sham treatment group (p<0.05). Additionally, 70% of the TUMT group (7/10 patients) experienced a 50% or greater improvement in symptoms, compared to 10% (1/10 patients) in the sham treatment group. Quality of life scores at three months were significantly better in the TUMT group (average score of 3) than that in the sham treatment group (average score of 5.2) (p<0.05). The effectiveness of TUMT against drug therapy was assessed based on symptom scores. quality of life, and patient satisfaction. One study used the National Institutes of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) to measure symptoms, pain, and the quality of life. At 12 months, there was no significant difference between the two groups in terms of symptom scores, with both groups showing moderate symptom levels. Similarly, pain and the quality of life did not significantly differ between the two groups at 12 months, with pain being mild and the quality of life being slightly diminished. Regarding satisfaction, the most common satisfaction level was “neutral” (on a scale including very satisfied, satisfied, neutral, dissatisfied, and very dissatisfied) reported by 51.2% (21/41) of patients in the TUMT group and 45.9% (17/37) in the drug therapy group.

TUNA Two studies reported data on TUNA, and both compared TUNA with sham treatment.

Safety The AEs and complications of TUNA included bleeding, infection, urinary complications, and sexual dysfunction. One out of two studies reported no serious AEs in either group. Bleeding-related complications, such as hematuria and hematospermia, were reported. Hematuria occurred in 12% (3/25) and hematospermia occurred in 4% (1/25) of patients in the TUNA group. The incidence of these complications were not mentioned for the sham treatment group. Urinary tract infections were reported in both studies, with one study showing a 4.8% (1/21) occurrence in the TUNA group at three months, and none in the sham treatment group. In the other study, neither group experienced urinary infections at 12 months. In two studies, urinary-related complications such as prolonged urethral discomfort, urinary dysfunction, and extended catheterization periods were observed. The duration of urethral discomfort (1 study) was 9.6±11.8 days in the TUNA group and 4.2±9.1 days in the sham treatment group at 12 months. Urinary dysfunction (1 study) occurred in 14.3% (3/21) of patients in the TUNA group but not in the sham treatment group. In the other study, urinary dysfunction was observed in 40% (10/25) of patients in the TUNA group and 37.5% (3/8) of the sham treatment group. Extended duration of catheterization was reported in 4.8% (1/21) of patients in the TUNA group with no cases reported in the sham treatment group. Statistical significance for the difference in the incidence of urinary-related complications between the two groups was not reported. Sexual dysfunction, including retrograde ejaculation and erectile or ejaculatory dysfunction, was reported in one study each. No cases of retrograde ejaculation were observed in either group at 12 months. Erectile or ejaculatory dysfunction was reported in 25% (5/20) of the TUNA group and 8% (2/25) of the sham treatment group at 12 months.

Effectiveness The effectiveness of TUNA in comparison with sham treatment was assessed based on symptom scores, pain, quality of life, urodynamic effects, prostate volume, and prostate-specific antigen. Of the two studies reporting symptom scores, one reported the Danish Prostatic Symptom Score (DAN-PSS-1) at 12 months. The average score was 7.9±9.3 in the TUNA group and 21.6±23.4 in the sham treatment group, with no significant difference between the groups. Another study reported the International Prostate Symptom Score (IPSS) and the Prostatitis Symptom Severity Index (PSSI) at 12 months, with no significant differences between the TUNA group (IPSS: 10.0±6.2, PSSI: 22.9±14.3) and the sham treatment group (IPSS: 9.6±7.1, PSSI: 20.6±12.5). Of the two studies, one study reported pain scores for lower abdominal pain, back pain, scrotal pain, anal pain, and pain during ejaculation at 12 months. There was no significant difference between the TUNA and sham treatment groups for these pain measures. The other study also found no significant differences in pain intensity using the visual analog scale (VAS) between the groups. The percentage of patients using analgesics at 12 months was 25% (10/40) in the TUNA group and 37.5% (3/8) in the placebo group at 12 months, with no significant differences between the two groups. Quality of life was measured using IPSS-8 in one study. The mean quality of life score was 2.1±1.3 for the TUNA group and 2.3±1.4 for the placebo group at 12 months, with no significant difference between the groups.

Conclusion and Recommendations Based on the current assessment results, the Subcommittee made the following recommendations regarding prostate hyperthermia therapy for patients with chronic nonbacterial prostatitis experiencing pain or urinary dysfunction: There were no significant differences in the safety outcomes (AEs and complications) between the prostate hyperthermia therapy group and other treatment modalities (sham or drug therapy) in patients with chronic nonbacterial prostatitis. Regarding effectiveness, the results were similar to those of drug therapy, and either better than or comparable to sham treatment. Therefore, the Subcommittee concluded that the available literature is insufficient to fully assess the safety and effectiveness of prostate hyperthermia therapy in patients with chronic nonbacterial prostatitis. Based on these findings, the Subcommittee determined that the evidence is inadequate to determine the safety and effectiveness of prostate hyperthermia therapy for patients with chronic nonbacterial prostatitis experiencing pain or urinary dysfunction. Based on the Subcommittee’s assessment and Article 4-10 of the Health Technology Reassessment Project Management Guidelines, the following conclusions were drawn regarding prostate hyperthermia therapy for chronic nonbacterial prostatitis at the 7th 2023 Health Technology Reassessment Committee (July 14, 2023): Based on the evidence for the clinical safety and effectiveness of the technology and other evaluation criteria, the Health Technology Reassessment Committee determined that there is “insufficient” evidence to determine the safety and effectiveness of “Prostate hyperthermia therapy” for patients with chronic nonbacterial prostatitis experiencing pain or urinary dysfunction.

Key words: Prostate Hyperthermia, Transurethral microwave thermotherapy, Transurethral needle ablation, Chronic nonbacterial prostatitis