위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술

Abstract

평가배경 위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술(Radiofrequency Energy Delivery for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease)은 고주파에 의한 식도 고유근층 손상을 유발하여 하부식도괄약근을 두껍게 하여 역류성 식도질환을 치료하기 위한 시술로서, 2019년 5월 1일부로 선별급여 80%로 등재되었으며, 내부 모니터링을 통해 재평가 주제로 발굴되었다. 2022년 제11차 의료기술재평가위원회(2022.11.11.)에서는 보건의료 자원의 효율적 사용을 위한 정책적 의사결정 지원하기 위해 체계적 문헌고찰을 통해 위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술의 안전성 및 효과성에 대한 의과학적 근거를 재평가하고, 동 안건에 대하여 권고등급 결정을 수행하는 것으로 심의하였다.

평가방법 동 평가에서는 위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술의 안전성 및 효과성을 재평가하기 위하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 소화기내과 2인, 외과 2인, 근거기반의학 1인으로 구성된 “위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술 재평가 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 체계적 문헌고찰의 핵심질문은 “위식도역류질환 환자에서 내시경적 고주파치료술은 임상적으로 안전하고 효과적인가?”이었다. 본 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하였으며, 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 무작위배정 임상시험연구의 경우 Cochrane의 Risk of Bias (RoB), 비무작위 연구의 경우 Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies (RoBANS Ver 2.0) 도구를 사용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하여 의견합의를 이루었다. 자료추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있을 경우 제3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료합성은 양적 합성이 가능한 경우 메타분석을 수행하였고, 불가능한 경우 질적 검토 방법을 적용하였으며, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였다. 2023년 제7차 의료기술재평가위원회(2023.07.14.)에서는 소위원회의 검토 의견을 고려하여 최종 권고등급을 결정하였다.

평가결과 동 평가에 최종 선택된 문헌은 총 17편으로, 무작위배정 임상시험 연구(randomized controlled trial, RCT) 6편, 비무작위 연구(non-randomized study, NRS) 11편(전향적 코호트 연구 8편, 후향적 코호트 연구 3편)이었다. 대조군별로는 가짜치료 6편, 무치료 1편, 위저추벽성형술 10편이었으며, 추적관찰 기간은 3개월~5년이었다. 선택된 문헌들의 비뚤림위험의 수준은 대체로 높지 않은 것으로 판단하였다. 안전성 가짜치료 또는 무치료와의 비교 문헌 중 안전성 결과는 5편에서 보고하였다. 통증 발생률은 대조군에 비해 중재군에서 높았지만, 모든 문헌에서 부작용 발생률의 군간 차이에 대한 통계적 유의성을 보고하지 않았다. 수술치료와 비교한 문헌 10편 모두에서 안전성 결과를 보고하였다. 연하곤란은 1편에서 수술치료군에서의 발생이 유의하게 더 많았고, 복부팽만은 3편에서 수술치료군에서 발생이 유의하게 더 많았다. 통증은 1편에서 수술치료군에 비해 중재군에서 유의하게 높게 보고하였고 다른 연구들에서도 대체로 중재군에서 높게 보고하였다. 문헌에서는 특별한 추가 치료 없이 1~2일 내에 회복된 것으로 보고하여, 소위원회는 동 기술의 안전성에는 문제가 없는 것으로 판단하였다. 효과성 가짜치료 또는 무치료와의 비교 문헌 중 양성자펌프억제제 복용량을 보고한 RCT 3편 중 1편에서 중재군의 약물 복용량이 대조군에 비해 유의하게 적었다. 약물복용 감소 및 중단 환자 비율은 RCT 4편, NRS 1편에서 보고하였다. RCT 4편을 양적 합성한 결과 약물복용 감소 및 중단 환자 비율은 두 군간 유의한 차이가 없었고, NRS 1편에서는 중재군의 약물 중단 비율이 대조군에 비해 유의하게 높았다. 증상개선은 RCT 5편, NRS 1편에서 보고하였으며, 가슴쓰림 증상점수와 역류 증상점수를 최종 측정시점 기준으로 양적 합성한 결과 두 군간 유의한 차이가 없었다. 삶의 질, 만족도는 RCT 6편, NRS 1편에서 보고하였으며, 삶의 질 신체영역, 정신영역과 36-Item Short Form Survey (SF-36) 점수를 최종 측정시점 기준으로 양적 합성한 결과 두 군간 유의한 차이가 없었으며, SF-36 점수는 대조군보다 중재군에서 유의하게 높았다. 24시간 식도위산 검사지표는 RCT 5편, NRS 1편에서 보고하였으며, 위산 노출 시간을 최종 측정시점 기준으로 양적 합성한 결과 두 군간 유의한 차이가 없었다. 하부식도내압 검사지표는 RCT 4편, NRS 1편에서 보고하였으며, 최종 측정시점 기준으로 양적 합성한 결과 두 군간 유의한 차이가 없었다. 수술치료와의 비교 문헌 중 약물복용 감소 및 중단 환자 비율은 NRS 7편에서 보고하였다. 해당 지표를 최종 측정시점 기준으로 양적 합성한 결과, 중재군보다 대조군에서 유의하게 높았다. 증상개선을 보고한 NRS 9편을 최종 측정시점 기준으로 가슴쓰림, 역류, 기침 증상점수별로 각각 양적 합성한 결과 가슴쓰림과 역류 증상점수는 중재군보다 대조군에서 유의하게 좋았으며, 기침 증상점수는 두 군간 유의한 차이가 없었다. 삶의 질, 만족도을 보고한 NRS 3편 중 1편에서 두 군간 유의한 차이가 있었고 중재군보다 대조군에서 더 높았다. 재발률은 NRS 3편에서 보고하였으며, 해당 지표를 양적 합성한 결과, 대조군보다 중재군에서 발생률이 유의하게 높았다. 24시간 식도위산 검사지표를 보고한 NRS 1편에서는 2개월 시점에는 두 군간 유의한 차이가 없었지만, 12개월 시점에는 중재군보다 대조군에서 유의하게 좋았다. 하부식도내압 검사지표를 보고한 NRS 1편에서는 2개월 시점에는 두 군간 유의한 차이가 없었지만, 12개월 시점에는 중재군보다 대조군에서 유의하게 좋았다. 소위원회는 위식도역류질환에서 내시경적 고주파 치료술은 수술치료보다는 치료효과(증상개선 등)가 제한적인 치료법이지만, 증상개선에 영향을 줄 수 있는 열공탈장이 없거나 2cm 미만으로 아주 작을 경우 3, 6개월의 단기 시점에서 일부 증상이나 삶의 질 개선에 도움을 줄 수 있다는 의견이었다. 다만 장기적으로 동 기술이 수술치료를 대체할 수 있는 치료법은 아니라고 판단하였다.

결론 및 제언 위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술 소위원회는 현재 평가결과에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. 위식도역류질환 환자에서 내시경적 고주파치료술은 사망, 출혈, 천공과 같은 심각한 부작용이 발생하지 않고, 문헌에서 보고된 부작용은 시술 특성에 따른 일시적인 부작용이며, 부작용의 발생률이 기존 기술과 유사한 수준으로 소위원회는 동 기술을 안전한 의료기술로 판단하였다. 위식도역류질환 약물복용 감소 및 중단과 증상개선효과 측면에서는 동 기술이 가짜치료 또는 무치료와 유의한 차이가 없고, 수술치료보다 개선효과가 낮은 것으로 평가하였다. 다만, 소위원회는 동 기술이 해부학적 구조를 변형시키지 않아 여러 번 시행할 수 있는 장점이 있어 일부 환자에서는 내과적 치료와 수술치료 사이의 가교 역할을 할 수 있고, 단기적으로 가짜치료 또는 무치료보다 증상 및 삶의 질 개선효과가 있다는 의견이었다. 이에 소위원회는 위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술의 오남용 가능성을 고려하여, 약물요법을 유지할 수 없거나 약물요법 시행이 적절치 않은 환자에서 전문의의 판단하에 동 기술이 제한적으로 사용될 수 있다고 제언하였다. 2023년 제7차 의료기술재평가위원회(2023.07.14.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다. 위식도역류질환 환자에서 내시경적 고주파치료술은 안전한 의료기술이지만, 가짜치료 또는 무치료와 약물복용 감소 및 중단, 증상개선 효과에 차이가 없고 수술치료보다는 효과가 낮은 기술로 평가하였다. 의료기술재평가위원회는 동 기술의 효과성에 대한 근거는 불충분하나, 수술 전 다른 대안이 없는 점과 시술의 안전성을 고려하여 위식도역류질환에서 수술의 적응증이 되지 않는 경우 혹은 수술을 바로 시행할 수 없는 경우 등에 한하여 제한적으로 동 기술을 사용할 수 있다고 제언하였다. 이에 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 위식도역류질환 환자 중 수술적 치료를 시행할 수 없는 환자에서 내시경적 고주파치료술의 사용을 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다(권고등급: 조건부 권고함).

주요어 위식도역류질환, 고주파, 스트레타

Endoscopic Radiofrequency Treatment for Gastroesophageal Reflux Disease

Background Endoscopic radiofrequency (RF) treatment for gastroesophageal reflux disease (GERD) utilizes RF energy to create lesions in the intrinsic muscle layer of the esophagus, thereby thickening the lower esophageal sphincter. On May 1, 2019, this treatment was classified as a procedure eligible for partial reimbursement with an 80% copayment rate and was subsequently selected as a candidate for efficacy reassessment through internal monitoring. On November 11, 2022, the 11th Health Technology Reassessment Committee commissioned a reassessment of the medical and scientific evidence regarding the safety and effectiveness of endoscopic RF treatment for GERD. This evaluation involved a systematic review aimed at providing a grade of recommendation to support evidence-based policies and decision-making and to ensure the efficient use of healthcare resources.

Method The safety and effectiveness of endoscopic RF treatment for GERD were assessed through a systematic review. The assessment methods were finalized through a discussion among the “Subcommittee for Endoscopic RF Treatment for GERD” (hereinafter referred to as the “Subcommittee”), taking into consideration the objective of the assessment. The Subcommittee comprised two gastroenterologists, two surgeons, and one expert in evidence-based medicine. The key question raised in the systematic review was “Is Endoscopic RF Treatment clinically safe and effective for GERD?” To address this, literature searches were performed using three international databases and five Korean databases. Two reviewers independently selected studies based on predefined inclusion and exclusion criteria. The risk of bias was independently evaluated by two reviewers using the Cochrane Risk of Bias (RoB) tool for randomized controlled trials (RCTs) and the Risk of Bias Assessment Tool for Non-randomized Studies (RoBANS) for non-randomized studies (NRSs), with a consensus reached on the findings. Data extraction was conducted independently by two reviewers using predefined extraction forms, and disagreements were resolved through discussion with a third reviewer. For data synthesis, a meta-analysis was conducted where feasible, and, if not, a qualitative review was conducted. The level of evidence was assessed using the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) approach. The Subcommittee’s findings were reviewed, and the final decision, along with the grade of recommendation, were presented by the 7th 2023 Health Technology Reassessment Committee on July 14, 2023.

Results A total of 17 studies were selected for the assessment, which included 6 RCTs and 11 NRSs (8 prospective cohort studies and 3 retrospective cohort studies). The comparison groups comprised 6 studies with sham treatment, 1 with no treatment, and 10 with fundoplication. The follow-up period ranged from 3 months to 5 years. The overall risk of bias across the selected studies was low.

Safety Safety outcomes were reported by 5 studies comparing the technology with sham treatment or no treatment. The incidence of pain was higher in the intervention group than that in the control group; however, none of the studies reported statistically significant differences in the incidence of adverse events between the groups. All 10 studies comparing the technology with surgical treatment reported safety data. Overall, 1 study found that the incidence of dysphagia was significantly more common in the surgical group, whereas 3 studies reported that bloating was significantly more prevalent in the surgical group. Furthermore, 1 study indicated that pain was significantly higher in the intervention group than that in the surgical group, with other studies also noting generally higher pain levels in the intervention group. All adverse events (AEs) resolved within 1–2 days without requiring additional treatment. Consequently, the Subcommittee concluded that the technology posed no safety concerns.

Effectiveness Among the 3 RCTs that compared the technology with sham or no treatment and reported on the use of proton pump inhibitors (PPIs), 1 study reported significantly lower PPI consumption in the intervention group than that in the control group. Overall, 4 RCTs and 1 NRS reported the percentage of patients reducing or discontinuing medication. A quantitative synthesis of the 4 RCTs revealed no significant difference between the groups; however, the NRS reported a significantly higher rate of medication discontinuation in the intervention group. Symptom improvement was reported in 5 RCTs and 1 NRS. A meta-analysis of heartburn and reflux symptom scores at the final follow-up showed no significant difference between the groups. Among the studies included, 6 RCTs and 1 NRS reported on the quality of life and patient satisfaction. A meta-analysis found no significant differences in the physical and mental domains of quality of life and the 36-Item Short Form Survey (SF-36) scores between groups at the final follow-up. Notably, the SF-36 score was significantly higher in the intervention group. The 24-hour esophageal acid exposure test results were reported in 5 RCTs and 1 NRS. A meta-analysis of the data at the final follow-up showed no significant difference in acid exposure time between the groups. Furthermore, the lower esophageal sphincter pressure was reported in 4 RCTs and 1 NRS; a meta-analysis of the data at the final follow-up revealled no significant difference between the groups.

A total of 7 NRSs comparing the technology with surgical treatment reported on the proportion of patients reducing or discontinuing medication. A meta-analysis of the final follow-up data revealed that the percentage of patients who reduced or discontinued medication was significantly higher in the surgical group than in the intervention group. Additionally, symptom improvement was reported in 9 NRSs. Meta-analyses of the scores for heartburn, reflux, and cough at the final follow-up showed significantly better heartburn and reflux symptom scores in the surgical group than those in the intervention group, while no significant difference in cough scores were observed between the groups. The quality of life and patient satisfaction were reported in 3 NRSs, with 1 study demonstrating significantly higher quality of life and patient satisfaction in the control group than that in the intervention group. Moreover, recurrence rates were reported in 3 NRSs, with a meta-analysis showing a significantly increased rate in the intervention group compared to that in the control group. The 24-hour esophageal acid exposure was reported in 1 NRS, with no significant difference between the groups at two months, but significantly better results in the control group at 12 months. Lower esophageal sphincter pressure was assessed in 1 NRS, with no significant difference reported between the groups at two months, but significantly better results observed in the control group at 12 months. The Subcommittee concluded that endoscopic RF treatment for GERD is less effective compared to surgical treatment. However, it may provide short-term symptom relief and improve the quality of life in patients without hiatal hernia or with very small (<2 cm) hernias at three- and six-months post-procedure. Overall, the Subcommittee determined that this technology is not a viable long-term alternative to surgical treatment.

Conclusion and Recommendations Based on the current assessment results, the Subcommittee made the following recommendations. Given that endoscopic RF treatment for GERD does not cause serious AEs such as death, bleeding, or perforation, and that the reported AEs are temporary, procedure-related, and occur at similar rates to those of existing technologies, the Subcommittee determined that it is a safe health technology. In terms of reducing or discontinuing medication and improving symptoms, this technology did not differ significantly from sham treatment or no treatment and was less effective than surgical treatment. However, the Subcommittee noted that this technology offers the benefit of maintaining anatomical structures, thereby permitting repeated procedures. This may serve as a bridge between medical and surgical treatments in some patients. In particular, it may offer a short-term improvement in symptoms and the quality of life compared to sham treatment or no treatment. Therefore, considering the misuse and abuse of the technology, the Subcommittee suggests that endoscopic RF treatment for GERD should be limited to patients who cannot continue with pharmacological therapy or those for whom pharmacological therapy is contraindicated, at the discretion of a Specialist. Based on the Subcommittee’s assessment, the 7th Health Technology Reassessment Committee (July 14, 2023) drew the following conclusions: Although endoscopic RF treatment for GERD is a safe health technology, its effectiveness in reducing or allowing discontinuation of medication does not differ from that of sham or no treatment, and it is less effective than surgical treatment. However, given the lack of other alternatives before surgery and the safety of the procedure, the Health Technology Reassessment Committee determined that it can be used selectively in cases in which surgery is not an option or cannot be immediately performed. Based on the evidence regarding clinical safety and effectiveness as well as other assessment criteria, the Committee rated this technology as “conditionally recommended” for patients with GERD who cannot undergo surgical treatment (Grade of recommendation: Conditionally recommended).

Key words: Gastroesophageal Reflux Disease, Radiofrequency, Stretta