일반혈액검사(CBC) - 백혈구 수 [이미지분석법] - 간이검사

Abstract

평가배경 일반혈액검사(Complete blood count, CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사는 백혈구 수 확인이 필요한 환자를 대상으로 백혈구 증가 및 감소를 확인하는 선별검사로 2016년 2월에 신의료기술평가위원회에서 안전성 및 유효성이 있는 검사로 평가되어 2019년 7월에 본인부담률 90% 선별급여 항목(누-000라)으로 건강보험에 등재(보건복지부고시 제2019-110호, 2019.6.14.)되어 임상에서 사용 중인 기술이다. 선별급여 항목의 적합성 평가주기를 고려하여 내부 모니터링으로 일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사를 발굴하였고 의료기술재평가의 필요성과 적합성 검토를 통한 대상선별 후 2022년도 제11차 의료기술재평가위원회(2022.11.11.)에서 재평가 대상으로 선정되어 임상적 안전성 및 효과성 등을 확인하고 의료기술의 적정 사용을 위한 정책적 의사결정을 지원하고자 재평가를 수행하였다.

평가방법 일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사에 대한 안전성 및 효과성을 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였고 평가의 핵심질문은 ‘백혈구 수 확인이 필요한 환자에서 백혈구 수[이미지분석법]-간이검사는 선별검사로 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이었다. 평가의 결과지표로 안전성은 부작용 및 이상반응으로 정하고 효과성은 비교검사와의 상관성, 의료결과에의 영향, 검사편의성으로 정하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하여 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 Quality assessment of diagnostic accuracy studies-2 (QUADAS-2)를 사용하여 안건담당자가 독립적으로 수행하여 의견합의 및 소위원회의 검토를 진행하였다. 자료추출은 미리 정해놓은 자료추출 양식을 활용하였으며, 자료합성은 양적 분석이 불가능하여 서술적 검토(Narrative review) 방식으로 기술하였고 평가결과를 토대로 의료기술재평가위원회에서 권고등급을 결정하였다.

평가결과 선별급여 적응증 대상자인 백혈구 수 확인이 필요한 환자에서 체계적 문헌고찰을 한 결과, 진단법 평가연구 8편, 코호트 연구 1편을 최종 선택하였으며, 연구대상자는 clozapine 복용 중인 조현병 환자 1편, 소아 환자 3편, 불응성 중증 천식 및 알레르기 환자 1편, 중증 중환자실 환자 1편, 백혈구 감소증 환자 1편, 암 환자 1편이다. 비뚤림위험 평가는 QUADAS-2를 활용하였으며, 환자선정에 대한 설명이 불분명한 경우, 비뚤림위험과 적용가능성의 우려를 ‘높음’(44.4%)로 판단하였으며, 연구진행과 시점 영역의 경우, 일부 환자의 검사결과의 분석 포함여부가 불분명하여 비뚤림위험은 ‘불확실’(33.3%)로 평가하였다.

안전성 선택문헌 9편에서 안전성에 대한 보고는 없었다.

효과성 효과성은 참고표준검사와의 상관성 결과 6편, 의료결과에의 영향 1편, 검사편의성 3편의 근거로 판단하였다. 첫째, 일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사로 측정한 백혈구 수와 자동혈구분석기 측정값과의 상관성을 보고한 6편 중 5편에서 자동혈구분석기와의 상관계수(r)는 0.864~0.997이었으며, 그 외 1편에서 결정계수(r2)는 0.798를 보고하였으나, 선택문헌 2편에서는 백혈구 수 감소 혹은 혈액질환환자에서 결과가 참고표준검사와 차이가 있어 동 검사를 선별검사로 활용하거나 참고표준검사인 자동혈구분석기 적용이 어려울 경우 사용할 것을 제안하였다. 둘째, 의료결과에의 영향은 1편에서 보고하였고 급성기 질환이 의심되는 소아환자(120명)에서 일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사의 결과에 따라 32명(27%)은 항생제를 처방하여 이 중 1명(3%)만이 후속치료를 위해 재방문하였고 항생제 처방을 받지 않은 88명(73%) 중 3명(3%)만 30일 이내 재방문을 통해 항생제를 처방하여 진료환경에서 신속한 항생제 처방결정에 도움이 되었다고 보고하였다. 셋째, 검사편의성은 선택문헌 3편에서 5분 이내 검사결과의 판독이 가능하여 신속하다고 보고하였다. 또 다른 검사편의성 결과는 손가락 모세혈관의 검체채취방법이 쉽고 간편하여 자가측정이 용이하고(1편), 응급실 환경에서 환자와 보호자에게 일관되고 신속한 정보제공이 가능하고(1편), 중환자실에서 검체확보 및 검체이송에 제약이 있을 경우 동시에 실시간 현장 측정이 가능하다고(1편) 보고하였다.

결론 및 제언 소위원회에서는 현재 문헌적 근거를 바탕으로 일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사의 안전성 및 효과성에 대한 평가결과를 다음과 같이 제시하였다. 일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사는 백혈구 수 확인이 필요한 환자를 대상으로 백혈구 수 증가 및 감소를 확인하기 위한 검사로 정맥혈 혹은 모세혈 채취방법이 혈당 측정기와 유사한 체외진단 간이검사로 안전한 의료기술이라고 판단하였다. 일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사의 효과성은 참고표준검사인 일반혈액검사 자동혈구분석기와의 상관성은 높으나 일부 연구에서 백혈구 수 이상이 있는 환자에서 참고표준검사와 검사결과 간 차이가 있었고 의료결과에의 영향에 관한 문헌적 근거는 부족하다고 판단하였다. 또한, 약물복용(클로자핀, 메티마졸 등)에 따른 혈액학적 부작용 모니터링이 필요한 환자이거나 의료접근성이 낮아 참고표준검사인 자동혈구분석기의 시행이 어려워 환자 선별이 신속하게 필요한 경우에는 해당 검사를 고려할 수 있다고 제안하였다. 그러나, 국내 의료환경에서 자동혈구분석기를 통한 일반혈액검사의 보편성, 신속성, 정확성 등을 고려할 때 동 검사의 임상적 유용성은 낮으며, 백혈구 수를 확인하는 선별검사의 진료행태는 의료자원의 남용가능성을 제시하였다. 2023년 제1차 의료기술재평가위원회(2023.7.14.)에서는 소위원회 검토결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사는 선별검사로 검체 채취방법이 혈당측정기와 유사한 체외진단검사로 안전한 의료기술이라고 판단하였다. 참고표준검사인 일반혈액검사 자동혈구분석기와의 상관성은 높으나 일부 문헌에서 백혈구 수 이상이 있는 환자에서 참고표준검사와 차이를 보였으며, 의료결과에의 영향에 관한 문헌적 근거는 부족하였다. 소위원회는 동 검사자체의 임상적 유용성이 낮다고 판단하여 동 검사를 선별검사로 활용하거나 참고표준검사 적용에 제약이 있는 경우에 한하여 시행하는 것을 제안하였다. 또한, 국내 의료환경에서 자동혈구분석기를 통한 일반혈액검사의 보편성, 신속성, 정확성 등을 고려할 때 동 검사를 통한 백혈구 수 측정만으로는 임상적 판단이 어려워 재검하는 진료행태는 의료자원의 남용가능성을 지적하였다. 이에 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 백혈구 수 확인이 필요한 환자에서 선별검사로 일반혈액검사(CBC)-백혈구 수[이미지분석법]-간이검사의 사용을 ‘권고하지 않음’으로 심의하였다(권고등급: 권고하지 않음).

주요어 백혈구 수[이미지분석법]-간이검사, 안전성, 효과성

Complete Blood Count (CBC) - White Blood Cell Count [Image Analysis] – Rapid Test

Background The Complete Blood Count (CBC) – White Blood Cell (WBC) Count [Image Analysis] – Rapid Test is a screening tool used to identify changes in the WBC count for patients requiring such monitoring. This test was evaluated by the New Health Technology Assessment Committee in February 2016 and was deemed to be safe and effective. Subsequently, in July 2019, it was listed as a selective reimbursement item with a 90% co-payment rate (code: Nu-000Ra) under the National Health Insurance system (Ministry of Health and Welfare Bulletin 2019-110, June 14, 2019) and is currently in clinical use. Based on the established assessment cycles, this test was identified as a candidate for re-assessment through internal monitoring performed for technologies under the selective reimbursement category. The assessment plan was reviewed at the 11th 2022 Health Technology Re-Assessment Committee meeting (November 11, 2022), and re-assessment was conducted accordingly.

Methods A systematic review was conducted to assess the safety and effectiveness of the CBC – WBC Count [Image Analysis] – Rapid Test. All assessment methods were finalized based on discussions with the “Subcommittee for CBC – WBC Count [Image Analysis] – Rapid Test” (hereinafter referred to as the Subcommittee) regarding the objectives of the assessment. The key question was “Is the CBC – WBC Count [Image Analysis] – Rapid Test a clinically safe and effective screening test for patients requiring WBC count monitoring?” Safety was assessed based on side effects and adverse events, and effectiveness was assessed based on correlation with a comparator, impact on medical outcomes, and convenience of testing. Literature searches were conducted in three international and five Korean databases, and study selection was independently performed by two reviewers based on the inclusion and exclusion criteria. Risk of bias was assessed using the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2) tool. Data extraction was carried out by two independent reviewers using a predefined data extraction form. Quantitative analysis was not feasible; consequently, a narrative review was used to describe the data. Based on these results, the grade of recommendation was determined by the Health Technology Re-Assessment Committee.

Results Eight diagnostic evaluation studies and one cohort study were selected based on their inclusion of patients requiring WBC monitoring (the eligibility criterion for selective reimbursement). The patient populations comprised patients with schizophrenia on clozapine (1 study), pediatric patients (3 studies), patients with severe refractory asthma and allergy (1 study), patients in the intensive care unit (ICU) (1 study), patients with leukopenia (1 study), and patients with cancer (1 study). When assessing the risk of bias, ambiguous patient selection criteria led to a high rating (44.4%) and concerns about applicability. In terms of study conduct and timing, it was unclear whether some patients’ test results were included in the analysis, resulting in an uncertain rating (33.3%) for the risk of bias. Safety None of the nine included studies reported safety data. Effectiveness Effectiveness was rated based on correlation with the reference standard (6 studies), impact on medical outcomes (1 study), and convenience of testing (3 studies). First, in five of six studies reporting the correlation between WBC counts measured by the CBC – WBC Count [Image Analysis] – Rapid Test and an automated hematology analyzer, the correlation coefficients (r) ranged between 0.864 and 0.997. In the remaining study, the coefficient of determination (r2) was 0.798. However, two studies indicated discrepancies in the results between the index test and the reference standard in cases of leukopenia or blood disorders, suggesting that this test may be useful as a screening tool or when using the reference standard (automated hematology analyzer) is not feasible. Second, the impact on medical outcomes was reported by one study evaluating 120 pediatric patients suspected of acute illness. Of these patients, 32 (27%) received antibiotics based on the results of the CBC – WBC Count [Image Analysis] – Rapid Test, and only one (3%) returned for follow-up treatment. Three (3%) of the 88 patients (73%) who did not initially receive antibiotics returned within 30 days and were subsequently prescribed antibiotics, demonstrating the test’s utility in quick decision-making for antibiotic administration. Third, regarding the convenience of testing, three studies reported that the test has a short turnaround time of five minutes. Additionally, the test was found to be simple and convenient for self-administration using a fingerstick test (1 study), to provide consistent and timely information to patients and caregivers in emergency settings (1 study), and to allow for real-time point-of-care testing in the ICU in the presence of sample collection and transport limitations (1 study).

Conclusion and Recommendations Based on the current evidence, the Subcommittee provided the following recommendations regarding the description, safety, and effectiveness of the CBC – WBC Count [Image Analysis] – Rapid Test. The test is a tool for detecting changes in WBC counts in patients requiring WBC count monitoring and is a safe in vitro test with a venous or capillary blood sampling method similar to that of a glucometer. The effectiveness of the CBC – WBC Count [Image Analysis] – Rapid Test highly correlated with that of the reference standard (automated hematology analyzer), although some studies have shown discrepancies in results for patients with abnormal WBC counts. Additionally, there was limited evidence on its impact on medical outcomes. The Subcommittee suggested that the test may be considered for patients needing rapid screening due to hematological side effects from medications (such as clozapine or methimazole) or for those with limited access to healthcare facilities with an automated hematology analyzer. However, considering the widespread use, speed, and accuracy of automated hematology analyzers in the Korean medical environment, the clinical utility of this test was deemed low. Moreover, using this rapid test as a screening tool for WBC counts in routine clinical practice may lead to the overuse of medical resources. Based on the Subcommittee assessment results and in accordance with Article 4-10 of the Health Technology Re-Assessment Project Management Guidelines, the following conclusions were drawn for the CBC – WBC Count [Image Analysis] – Rapid Test at the 1st 2023 Health Technology Re-Assessment Committee meeting (July 14, 2023). CBC - White blood cell count [Image analysis] – Rapid test is a safe in vitro diagnostic test with a similar sampling method with that of a glucometer. While the test demonstrates a high correlation with the reference standard (automated hematology analyzer), some studies have shown discrepancies in results for patients with abnormal WBC counts. Additionally, there is limited evidence on its impact on medical outcomes. The Subcommittee deemed that the test has little clinical utility and thus suggested using the test as a screening test or in cases when the reference standard test is not available. Furthermore, considering the widespread use, speed, and accuracy of automated hematology analyzers in the Korean medical environment, clinical decisions cannot be made solely based on WBC counts measured through this test, which highlights the potential for abuse of medical resources. Considering the evidence for clinical safety, effectiveness, and other evaluation criteria, the Health Technology Re-Assessment Committee does not recommend the use of the CBC – WBC Count [Image Analysis] – Rapid Test as a screening test for patients requiring WBC count monitoring in the Korean clinical setting.

Grade of recommendation: Not recommended

Key words: WBC Count [Image Analysis]- Rapid Test, Safety, Effectiveness